Summary
Este artigo ilustra cada etapa da manufatura de um banco de animais de múltiplos propósitos de baixo custo novo-modelo para a gerência subglótica do acesso da via aérea. Todos os procedimentos são mostrados no vídeo. O realismo do modelo e sua adequação para o treinamento das manobras clínicas foram avaliados por otorrinolaringologistas e anestesiologistas seniores independentes.
Abstract
A traqueostomia é um dos procedimentos mais freqüentes, realizado através de diversas técnicas na unidade de terapia intensiva e em situações de emergência. Apesar disso, há falta de treinamento sobre esse procedimento que afeta seu desfecho, que também é dependente da destreza do operador. Aqui, levamos em consideração o treinamento e a simulação específicos. Este artigo tem como objetivo descrever cada etapa do fabrico de um novo modelo de bancada de baixo custo para animais de múltiplos propósitos, com o apoio de vídeo e imagens, e obter uma opinião sobre a qualidade deste modelo através da administração de um questionário aos profissionais com experiência nos procedimentos.
Dez peritos na técnica foram inscritos. O modelo marcou uma média de 3,45/5 por seu realismo anatômico; 4.75/5 pela sua utilidade como ferramenta de treinamento para cursos e avaliações de simulação. O tempo necessário para construir o modelo foi de 15 minutos, e o custo ascendeu a $10. O banco-modelo animal foi considerado um simulador muito útil para o treinamento e as avaliações do traqueostomia. Portanto, ele poderia ser usado como uma ferramenta para cursos de medicina e residências.
Introduction
A gerência difícil da via aérea é uma habilidade crítica para cada médico que lida com os pacientes críticos, doentes, e da emergência. Uma revisão publicada em 2013 estima que os números de incidência de "não pode ventilar, não pode intubar" situações com o uso de técnicas de via aérea cirúrgica variam de 0 a 18,5%1.
O Tracheostomy é um dos procedimentos cirúrgicos os mais velhos e é usado extensivamente como o método da escolha para o acesso subglótica das vias aéreas para os pacientes que exigem a ventilação artificial prolongada. Originalmente realizada no teatro operacional, tornou-se uma prática rotineira de cabeceira em muitos hospitais, especialmente na unidade de terapia intensiva (UTI)2. Vários tipos de técnicas foram descritos, incluindo a traqueostomia cirúrgica (ST) e percutânea (PCT). A traqueostomia tem sido amplamente relatada para ter altas taxas de complicação. Uma auditoria nacional relata que 50% das mortes relacionadas às vias aéreas ou dano cerebral em cuidados críticos são causadas por complicações da traqueostomia3. Muitas vezes, as altas taxas de complicação refletem a falta de familiaridade com a técnica e o treinamento inadequado.
Outra maneira de acessar subgloticamente as vias aéreas é realizar uma cricotireotomia (TC), que tem sido amplamente recomendada como uma estratégia para lidar com "não pode ventilar, não pode intubar" situações em ambos os cuidados pré-hospitalares e intra-hospitalares 4. being uma manobra de retorno rápida e potencial salva-vidas nos pacientes com uma via aérea falhada, clínicos responsáveis para a gerência da via aérea deve ser familiar com a técnica. A prática e a formação desempenham, portanto, um papel crucial, uma vez que o seu sucesso depende da destreza do operador5. No entanto, devido a melhorias no manejo das vias aéreas nas últimas décadas, observou-se um declínio na necessidade de traqueotomia e vias aéreas cirúrgicas de emergência. Isso resultou em falta de experiência clínica e diminuição da exposição a essa técnica salvadora de vida, o que pode afetar negativamente a qualidade dos procedimentos e, em última análise, a segurança dos pacientes6,7.
Atualmente, a simulação é um método de ensino comum e efetivo para treinar habilidades médicas e cirúrgicas, especialmente para novatos que estão aprendendo novas habilidades8,9. A simulação permite recriar um procedimento clínico ou situação, proporcionando aos estagiários a exposição em primeira mão ao cenário clínico e técnicas complexas, eliminando o risco para os pacientes10.
Uma ampla variedade de simuladores, de realidade virtual a modelos animais, tem sido utilizada na formação de manejo cirúrgico das vias aéreas11,12,13,14. A prática em modelos e manequins é relatada como a forma mais comum de instrução para os residentes de Anestesiologia e medicina de emergência15,16. Os cadáveres também têm sido usados para ensinar anatomia do pescoço e as habilidades processuais17. No entanto, o custo de todas essas opções são, por vezes, proibitivos e podem representar restrições éticas e morais e desafios. Simuladores de baixo custo também foram descritos e sugeridos para fins educacionais, mas não foram usados para treinar todos os procedimentos de acesso à via aérea subglótica.
Neste manuscrito, descrevemos como fabricar um modelo de bancada de fácil fabricação, baixo custo e alta fidelidade que simula o pescoço humano para realizar a traqueostomia cricotireotomia, percutânea e cirúrgica e sua avaliação. O objetivo principal era projetar um modelo fácil de fazer com materiais prontamente e regularmente disponíveis para que qualquer um possa simplesmente emular e reproduzi-lo. O tempo total de montagem do modelo foi de cerca de 15 minutos e o cálculo de custos foi de aproximadamente $10, incluindo recursos e manufatura (20 €/h).
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Protocol
Os segmentos anatômicos animais, normalmente destinados ao consumo humano, foram adquiridos em uma loja de açougueiro local ( Figura 1). Portanto, eles poderiam ser facilmente transportados e armazenados sem restrições específicas ou regulamentos sanitários.
1. limpeza das vias aéreas superiores dos suínos
- Com a ajuda de um bisturi dissecante, fórceps de Adson e tesoura de Metzembaum, limpe a traqueia e a laringe do excesso de tecidos circundantes (músculos laterais, excesso de língua), cortando e dissecando.
- Remova o tecido até que as cartilagens da laringe estejam quase expostas e os anéis traqueais sejam fáceis de palpar.
- Retire o osso hióide e os tecidos moles circundantes: encontrar a Eminência do chifre maior e siga o chifre com a lâmina, em seguida, passar para o contralateral e repita a mesma operação até que a parte inteira é removida.
- Corte a traquéia em seu lado distal aproximativamente a 15 cm da laringe usando uma faca de dissecação.
Nota: a parte removida, composta por órgãos mediastinais, será utilizada para a próxima etapa do procedimento.
2. preparando a tireóide
- Tome os órgãos mediastinal previamente descartados e procure o timo.
Nota: o timo é geralmente localizado na porção frontal do mediastino direito sobre o átrio direito. Porcos adultos podem ter um timo muito pequeno. - Com fórceps de dissecação, separe o Timo do tecido circundante.
- Esculpir o Timo porco apenas Obtido em uma forma de borboleta para recriar uma tireóide simulada.
- Com uma faca de dissecação, corte uma fatia plana de Timo 1,5 cm de espessura.
- Com tesoura Metzembaum, corte a fatia em forma de borboleta com dois lóbulos de 3 cm x 2 cm conectados por um hystmus.
Nota: as dimensões totais do tiróide devem ser 3 cm por muito tempo, 6 cm grandes e 1.5 cm grossos.
3. suturando a tireóide para a parede traqueal.
Nota: para a próxima etapa, use as vias aéreas superiores previamente preparadas e a tireóide simulada.
- Coloque a tireoide simulada entre o primeiro e o terceiro anel traqueal.
- Tome um suporte de agulha e fórceps cirúrgico. Pegue uma sutura de seda 2/0.
- Sutura da tireóide com dois pontos laterais horizontais do colchão que passam em cada lobo e na porção lateral da traquéia.
Nota: o ponto de colchão horizontal envolve mais tecido do que o ponto normal. Isto é importante quando suturar tecidos moles, como timo de porco, que tende a rasgar. - Passe a agulha apenas na parte superficial da traquéia para evitar a possibilidade de ver a rosca no lúmen traqueal se estiver realizando fibroscopia.
Nota: a identificação e a preservação da glândula de tiróide que evitam o sangramento postoperative representam etapas cirúrgicas cruciais durante o procedimento do traqueotomia.
4. preparando o esôfago
- Use o esôfago, que está localizado na parte traseira da traquéia, para simular a fáscia do pescoço e os músculos.
- Retire o esôfago de sua conexão de laringe cortando-o com um bisturi ou com uma tesoura cirúrgica.
- Corte e abra o esôfago em seu comprimento com tesouras cirúrgicas.
- Segure o músculo e a mucosa com pinças dentadas para ajudar no procedimento de corte. O resultado desta operação será um retângulo de músculo coberto por mucosa do esôfago.
5. suturando o esôfago para a traquéia
- Coloque a camada apenas Obtida de músculos em cima da traquéia e laringe com a membrana mucosa virada para cima. O objetivo é cobrir a laringe: da cúpula da cartilagem tireoidiana aos últimos anéis traqueais.
- Sutura do esôfago aberto com pelo menos 6 pontos simples:
Um no lado proximal do modelo, no cume da cartilagem da tireóide.
Um no lado distal da preparação, na porção frontal do último anel traqueal.
Pelo menos um de cada lado da traquéia.
Um em cada lado da porção lateral inferior da cartilagem tireoidiana onde os músculos cricotireoidianos são. - Marque uma linha na mucosa do esôfago com tinta branca da Índia para simular a Linea Alba.
Nota: a identificação e a dissecção adequada através da Linea Alba é um passo importante durante o procedimento de traqueotomia (Figura 2).- Para fazer isso, use tinta branca da Índia e uma seringa de insulina.
- Retire alguma tinta e, em seguida, rastrear uma linha na fáscia simulada, arranhando-a com a agulha enquanto derramando pequenas gotas de tinta.
- Retire o excesso de tinta suavemente com um pequeno cotonete.
6. preparando a base da espuma para o modelo
- Cortar um quadrado de espuma de 3 cm x 10 cm x 15 cm.
- Formar um sulco 2,5 cm grande e 10 cm de comprimento no centro da espuma.
- Para fazer isso, dobre metade do quadrado de espuma para que ele cria uma corcunda longitudinal de um lado.
- Corte 1 cm da corcunda fora todo o seu comprimento com tesoura.
- Desdobre o quadrado da espuma e apare o sulco apenas dado forma lisamente.
7. grampeando o modelo à tabuleta de madeira
- Tome um comprimido de madeira das mesmas dimensões da espuma.
- Coloc o quadrado da espuma no comprimido de madeira e introduza o modelo no sulco da espuma.
- Com um grampeador de madeira, coloc um grampo na extremidade da traqueia, nos músculos laterais restantes da cartilagem do tiróide e no epiglottis.
8. preparando a pele
- Pegue a pele de porco recolhida do açougueiro e cortá-la em uma forma quadrada grande o suficiente para cobrir todo o modelo. Normalmente, um quadrado de 25 cm x 20 cm é suficiente.
- Corte a pele com uma faca de dissecação e cubra o modelo com ele.
9. grampeando a pele à tabuleta de madeira
- Pegue o grampeador e fixar a pele para o Tablet com cerca de 10-15 clipes. Coloque-os nos lados verticais do Tablet
- Aparar o excesso de pele em cada lado do comprimido com a ajuda de uma faca.
- Use o fórceps do Cocker para prender firmemente a pele para permitir um corte mais seguro.
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Representative Results
Avaliamos a viabilidade e aceitabilidade do modelo de bancada de fácil e baixo custo e alta fidelidade que simula o pescoço humano como uma ferramenta para o treinamento de traqueostomia percutânea e cirúrgica cricotireotomy. Após uma revisão da literatura atual sobre a simulação na instrução cirúrgica, um instrumento da pesquisa foi projetado. O questionário consistiu das seguintes sessões de conteúdo:
a. dados gerais e demografia dos participantes;
b. fidelidade do modelo de bancada;
c. adequação da traqueostomia cricotireototomia, percutânea e cirúrgica para treinamento pelo modelo fabricado.
Os participantes foram solicitados a classificar as declarações com uma escala Likert de cinco pontos (1: discordo fortemente, 5: Concordo plenamente). Todos os participantes também receberam a oportunidade de acrescentar aspectos positivos e negativos do modelo de bancada, bem como recomendar melhorias. Uma descrição detalhada do instrumento de pesquisa é fornecida na tabela 1. Um painel de especialistas composto por educadores de simulação, médicos de orelha, nariz e garganta (otorrinolaringológico), anestesiologistas e tutores de educação cirúrgica revisaram o conteúdo do instrumento de pesquisa para precisão e forneceram modificações apropriadas para garantir a validade do o estudo.
A participação no estudo foi voluntária, anônima e independente. A confidencialidade das informações foi assegurada e não foi oferecido nenhum incentivo financeiro para participar do estudo. O estudo foi conduzido de acordo com os princípios da declaração de Helsínquia. Os dados foram analisados por meio de planilha e apresentados como média e intervalo interquartil (IQR). Os dados qualitativos da questão aberta foram interpretados por meio da análise de conteúdo.
Dez médicos e anestesiologistas seniores independentes com experiência em traqueostomia cricotireotomy, percutânea e cirúrgica foram inscritos. A média de idade e a média de antiguidade foram 31 anos e 7 anos, respectivamente. A classificação média geral para o realismo do modelo, incluindo anatomia, feedback tátil, reação dos tecidos à palpação, percepção de pontos de referência, foi de 3,45/5. A adequação do treinamento do modelo para os procedimentos de acesso subglótico dado da via aérea foi altamente avaliado com uma média total de 4.75/5. Todos os respondedores listados aspectos positivos e negativos na parte aberta da pesquisa. Um total de 24 sugestões foram coletadas. Três aspectos positivos e 3 negativos foram identificados (tabela 1). Dentre os positivos, o mais sugerido foi o feedback tátil do modelo em relação às alternativas sintéticas. Enquanto o deslizamento das camadas do modelo foi o aspecto negativo mais freqüentemente encontrado. Quatro participantes sugeriram possíveis melhorias, que são relatadas na tabela 1.
Figura 1 : Diferentes segmentos de animais necessários para fazer o modelo. Da parte superior esquerda: as vias aéreas superiores de suínos, o timo de porco cortado em forma de borboleta, esôfago de suínos aberto longitudinalmente, pele de porco. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: dissecção fascial. Neste retrato, o modelo terminado durante o procedimento aberto cirúrgico do traqueostomia é mostrado. No centro, a dissecção sem corte da fáscia simulada do pescoço e os músculos com tesoura Metzembaum são mostrados. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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| Média (IQR) | ||
| Sessão 1: Demografia | 31, 3 (6) | |
| 1 | Idade | |
| 2 | Gênero | |
| 3 | Antiguidade profissional (em anos) | 6, 6 (7) |
| Sessão 2 : Fidelidade do banco-modelo | ||
| 4 | O modelo representa exatamente anatomia do pescoço humano (para o que diz respeito ao procedimento realizado) | 3, 2 (0, 25) |
| 5 | Os tecidos modelo reage aos meus movimentos de uma forma realista e dar-me um feedback tátil realista | 3, 6 (1) |
| Sessão 3: adequação da traqueostomia cricotireototomia, percutânea e cirúrgica para treinamento pelo modelo fabricado | ||
| 6 | O modelo é um instrumento útil para simular o procedimento | 4, 8 (0, 25) |
| 7 | O modelo permite treinar em todas as habilidades técnicas essenciais necessárias para o procedimento (excluindo a comunicação com o paciente ou tomada de decisão clínica) | 4, 6 (1) |
| 8 | O simulador pode ser usado para fins de treinamento | 4, 8 (0, 25) |
| 9 | O simulador pode ser usado como teste/avaliação na escola de cirurgia | 4, 8 (0, 25) |
| Aspectos positivos do modelo de bancada | ||
| Melhor feedback tátil do que o simulador sintético Possibilidade de melhorar a manualidade e as competências técnicas dos estudantes/residentes Pode permitir que os alunos compreendam melhor os passos do procedimento |
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| Aspectos negativos do modelo de bancada | ||
| A pele é muito grossa e difícil de penetrar A pele desliza sobre camadas mais profundas Difícil encontrar o Marco |
||
| Melhorias recomendadas | ||
| Impeça os movimentos deslizantes suturando as camadas junto Experimente a pele de diferentes animais (Peru, coelho) |
||
Tabela 1: Descrição do instrumento e dos resultados da pesquisa.
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Discussion
O banco-modelo de baixo custo e de alta fidelidade manufacturado simulou a garganta humana e permitiu a prática do Tracheostomy Cricothyrotomy, percutaneous e cirúrgico. O levantamento projetado preenchido por médicos otorrinolaringologistas sênior e anestesiologistas avaliou a medida em que o modelo Replica as características físicas do pescoço e sua adequação para o treinamento dos procedimentos de acesso às vias aéreas subglóticas.
Vários modelos ou simuladores caseiros foram relatados e tentamos superar suas limitações. O modelo porcino apresentado por Netto et al.18 carece de estruturas anatômicas entre a pele e a traquéia, tornando-o adequado apenas para cricotireotomia. Dois estudos descrevem modelos sintéticos montados com doces e materiais de sala de anestesia (tubos, gazes) comprometendo a fidelidade e excluindo o modelo de treinamento St19,20. A nosso conhecimento, nosso modelo do banco é o primeiro modelo de múltiplos propósitos apropriado para os três procedimentos principais do traqueostomia (CT, PDT, St).
Traquéia porcina com todos os anexos (músculos, fáscia cervical, glândula tireóide) e pele são relativamente semelhantes ao tecido humano21. Não obstante, é duro encontrar a parte animal inteira desde que a garganta é cortada geralmente através de todo seu comprimento e muitas estruturas são perdidas nos procedimentos do abate do porco. Por esta razão, nós montamos uma tiróide simulada para permitir o Tracheotomy inter-isthmic. O Timo do porco foi escolhido como o órgão mais adequado para este fim devido à sua textura.
A pele do porco era às vezes demasiado grossa, fazendo a traquéia propensa ao colapso ao põr a força na garganta para penetrá-la com agulhas e dilatadores na aproximação percutaneous. A diferença anatômica entre os modelos montados devido à variedade de tecidos animais poderia representar alguns desafios em termos de reprodutibilidade e qualidade dos modelos. No entanto, isso pode igualar-se à variabilidade anatômica dos pescoços humanos. A falta de sangramento e secreção tecidual é outro limite de modelos ex vivo. A simulação do sangramento permanece um problema desafiante por causa das complexidades do sistema circulatório e da física do fluxo fluido viscoso. Devido a esta limitação, o modelo relatado poderia ser considerado como um simulador da médio-fidelidade.
Tradicionalmente, os mannequins, vivos, e os animais anestesiados são usados no ensino do Cricothyrotomy e do traqueotomia. No entanto, os manequins não são semelhantes o suficiente para a anatomia humana e não fornecem um modelo realista para aprender esta técnica. Os animais seriam ideais mas o custo é proibitivo e somente um número limitado de residentes pode ter esta oportunidade22.
A falta de fundos é considerada uma barreira para a formação médica. O custo de manequins comerciais e de dispositivos sintéticos varia de $1000 a $3000 e as partes da recolocação são caras demasiado. Tentamos um simulador sintético23 que pode ser reutilizado não mais do que 10 vezes. Além disso, após a primeira incisão, apenas a dilatação e a inserção do tubo podem ser realizadas várias vezes, tornando o procedimento educacional incompleto. Pelo contrário, um modelo barato, descartável tal como esse descrito aqui pode ser montado e usado em alguns minutos sem componentes caros. O modelo pode ser reutilizado até três vezes, reduzindo o custo do modelo por número de tentativas. As 3 técnicas diferentes podem ser executadas conseqüentemente, desde que são executadas em porções diferentes do modelo: (1) Cricothyrotomy da emergência, (2) Tracheostomy dilatacional percutaneous, e (3) Tracheostomy aberto cirúrgico.
A gerência difícil da via aérea é uma habilidade crítica e é associada ainda a uma taxa de complicação elevada. Desde que seu sucesso é dependente da experiência e da destreza do operador, a prática e o treinamento jogam um papel chave. Geralmente, o treinamento é limitado ainda à explanação e ao ver a técnica. A maioria dos moradores tem a oportunidade de ver o procedimento apenas algumas vezes antes de realizà-lo em um ambiente clínico. Este artigo apresenta instruções passo a passo para fabricar um modelo experimental de bancada de vias aéreas baseado em baixa tecnologia e custo para o ensino dos três principais procedimentos de traqueostomia (TC, PDT, ST). No entanto, a pesquisa de avaliação mostrou que o modelo, embora realista, deve ser aperfeiçoado.
No futuro, gostaríamos de comparar peles de diferentes animais (por exemplo, um bezerro, um peru, e um coelho) para encontrar a melhor escolha e quanto isso pode afetar a qualidade do procedimento e aprendizagem final. Finalmente, gostaríamos de adotar e melhorar a ideia de Fiorellia et al.22 para misturar simuladores sintéticos e tecidos animais. Nós construiremos um andaime sintético do escudo que representa a cabeça, a garganta e o tórax superior, onde uma traquéia do porco pode ser introduzida. Isso pode ajudar a derrubar o tempo de fabricação e atingir maior fidelidade, reprodutibilidade e eficiência de custos. Mais estudos devem ser realizados para comparar este modelo com outros modelos animais e outros formadores de tarefas sintéticas em termos de fidelidade e eficácia de formação.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Os autores agradecem a Azienda Ospedaliera Universitaria Maggiore della Carità, Novara, por sua ajuda.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Foam | BRICOSELF ITALIA, vercelli | na | Used to stabilyze the model on the wooden tablet |
| Insuline Syringe | na | na | Used to draw linea alba with india ink |
| Pig Esophagus | Butcher shop (Il mercato carni, di Dutto Srl. - 28100, Novara (Italy) | na | Wet material used to build the simulated muscular layers and fascia |
| Pig skin | Butcher shop (Il mercato carni, di Dutto Srl. - 28100, Novara (Italy) | na | Wet material used to obtain the simulated skin |
| Pig thymus | Butcher shop (Il mercato carni, di Dutto Srl. - 28100, Novara (Italy) | na | Wet material used to build the simulated thyroid |
| SILK suture - Vetsuture SILK 2/0 (Metric 3) Ago 3/8 30mm Reverse Cutting (12 pz) | Sanitalia Care Srl | SILK2CN | Sutures to tight all the parts of the model |
| Surgical instruments scissors, forceps, knife, needle holder | na | na | na |
| Swine upper airways | Butcher shop (Il mercato carni, di Dutto Srl. - 28100, Novara (Italy) | na | Wet material used to build the model |
| white india ink - pelikan 10ml | Cartoleria Manzoni di Lo Monaco Rosaria s.a.s. 97019 Vittoria, Italy | 36340 | Ink used to mark the linea alba on the esophagus |
| Wood stapler | BRICOSELF ITALIA, vercelli | na | Used to staple on the model |
| Wooden tablet | BRICOSELF ITALIA, vercelli | na | Used to stabilyze the model with the stapler |
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