Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

En forenklet trinvis tilgang til ekko vejledning under perkutan mitralklap reparation

Published: October 16, 2021 doi: 10.3791/62053
Automatic Translation
1, 1, 1, 1, 1
1Department of Internal Medicine/Cardiology, BG Klinikum Unfallkrankenhaus Berlin

Summary

Denne protokol præsenterer i detaljer, hvordan man udfører realtids ekkokardiografisk vejledning under transcatheter mitralventil reparation. De grundlæggende synspunkter og de nødvendige målinger er beskrevet for hvert trin i proceduren.

Abstract

Perkutan transkatheter kant-til-kant rekonstruktion af mitralklappen er en sikker og veletableret behandling for svær symptomatisk mitral regurgitation hos patienter med høj kirurgisk risiko. Ekkokardiografisk vejledning ud over fluoroskopi er guldstandarden og bør udføres ved hjælp af en standardiseret teknik.

Denne artikel indeholder vores reproducerbare trin for trin ekkokardiografisk vejledning, herunder synspunkter, målinger samt fremhæve eventuelle vanskeligheder, der kan opstå under proceduren.

Denne artikel indeholder detaljerede og kronologiske ekkokardigrafiske visninger for hvert trin i proceduren, især præferencer mellem 2D- og 3D-billeddannelse. Hvis det er nødvendigt, pulsbølge, kontinuerlig bølge og farve doppler målinger er beskrevet. Da der ikke er nogen officielle anbefalinger til kvantificering af mitral regurgitation under den perkutane kant-til-kant-reparationsprocedure, er der også medtaget rådgivning til ekkokardiografisk kvantificering efter at have taget fat i mitralbrochurer og efter indsættelse af enheder. Derudover omhandler artiklen vigtige ekkokardigrafiske synspunkter for at forebygge og håndtere mulige komplikationer under proceduren.

Ekkokardiografisk vejledning under reparation af transkateter mitralventiler er obligatorisk. En struktureret tilgang forbedrer samarbejdet mellem interventionist og imager og er uundværlig for en sikker og effektiv procedure.

Introduction

Mitral regurgitation (MR) er den næsthyppigste indikation for ventilkirurgi i Europa1. Ubehandlet, det kan føre til alvorlige hjertesvigt og nedsat livskvalitet2,3,4. Den perkutane mitralventil reparation (PMVR) er et kateter-baseret teknik, som efterligner Alfieri søm kirurgisk metode til mitral reparation ved at forbinde A2 og P2 kammuslinger5. For patienter med høj kirurgisk risiko tilbyder denne teknik en minimalt invasiv tilgang til behandling af alvorlige MR. Data fra flere registre og forsøg har vist, at MitraClip-proceduren, en transkateter mitralventilreparationsbehandling, er en effektiv og sikker metode6,7,8,9. I 2019 blev en lignende enhed, PASCAL transkateterventilreparationssystemet, introduceret på markedet. Det har vist gennemførlighed og acceptabel sikkerhed i behandlingen af patienter med svær MR10. PMVR'ens varighed og succes afhænger af den enkelte operatørs dygtighed og erfaring11. I modsætning til andre perkutane teknikker, som den perkutane transvalvlære udskiftning (TAVR), som kun kan udføres med fluoroskopi, kræver PMVR ekkokardiografisk vejledning12,13.

I denne artikel beskrives den ekkokardigrafiske tilgang trin for trin under PMVR, herunder målinger, forslag til intraprocedural kvantificering af MR og vigtige synspunkter for at forhindreperiprocedural komplikationer.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Protokollen følger retningslinjerne fra vores institutions humane forskningsetiske komité.

1. Evaluering før intervention

  1. Udeluk perikardieafsmitte før transseptal punktering. Hvis en lille perikardiel effusion er til stede, måle den maksimale ende-diastolisk ekkolucent plads i en fire-kammer (4Ch) visning med fokus på højre ventrikel (RV), en mid-spiserør højre ventrikel indstrømning visning, og en lang akse (LAX) visning.
  2. Vurder det lungevenøse flowmønster med pulsbølgedoppler (PW) i venstre øvre lungevene (LUPV) og ekskluder trombedannelse i venstre atrie vedhæng (LAA). Vis den korte akse (SAX) visning med fokus på LAA, feje derefter på 40-60 ° og rotere sonden mod uret for at vise LUPV. Vurdere strømmen i højre øvre lungeåre (RUPV) ved fejning ved 90-110° (figur 1 og supplerende figur 1).

Figure 1
Figur 1: Ændret SAX-visning: PW-flow i venstre øvre lungeåre Klik her for at se en større version af dette tal.

  1. Sørg for, at hæmodynamisk tilstand er den samme under før- og post-proceduremæssig evaluering.
    BEMÆRK: DA MR er en dynamisk ventilsygdom, kan regurgitation virke mindre alvorlig under fuld narkose. I dette tilfælde skal du kontakte operatøren og øge efterload og / eller preload.
  2. Find den bedste intercommissural udsigt (50-70 °). Tag en vinkelret visning (X-plane) i de tre segmenter med og uden farve doppler og måle længden af den bageste mitral folder (PML). Kontroller derefter brochuremorfologien igen (Figur 2 og supplerende figur 2).

Figure 2
Figur 2: 2D biplanar visning af MV med farve doppler: mediale insufficien jet Klik her for at se en større version af dette tal.

  1. Vurder den transmissionstrykgradient med kontinuerlig bølgedop(CW) i den lange aksevisning (120-140°).
    BEMÆRK: En MPG (Mean Pressure Gradient) > 5 mmHg er en relativ kontraindikation for PMVR.
  2. Tag et 3D-datasæt med farvedope eller et zoombillede i bred sektor med farve, og mål 3D-vena contracta (3D-VCA) (Figur 3).

Figure 3
Figur 3: Multiplanar rekonstruktion af 3D-datasæt med farve doppler: 3D-Vena contracta Klik her for at se en større version af dette tal.

  1. Uden farve skal du bruge 3D-volumenet til at måle mitralventilområdet (MVA) (supplerende figur 3).
    BEMÆRK: Et område < 4 cm2 er en relativ kontraindikation, et område < 3 cm2 en absolut kontraindikation til at udføre proceduren. Ellers vurdere MVA i transgastriske basal SAX visning.
  2. Vis 3D en-face kirurgisk atrie visning (aortaklappen på 12 klokken) af mitralventilen.
    BEMÆRK: Ventilsegmenterne hedder "laterale" for segmenterne 1 og "mediale" for segmenterne 3. Rækkefølgen af segmenterne i en-face kirurgisk visning, er omvendt til sekvensen i commissural view. Udfør en 180° rotation med uret i 3D en-face kirurgisk visning (aortaklappen kl. 6), der vil resultere i en ligelig sekvens af segmenter i begge visninger (Figur 4 og Figur 5).

Figure 4
Figur 4: Zoombillede i bred sektor: 3D en-face kirurgisk atrievisning (aortaventil kl. 12) Klik her for at se en større version af dette tal.

Figure 5
Figur 5: Zoombillede i bred sektor: 3D en-face atrievisning (aortaventil kl. 6) Klik her for at se en større version af dette tal.

  1. Endelig skal du tage en bicaval view (90-110 °) med X-plan, for at vise aortaklappen (AV) til den transseptale punktering.

2. Strategi

  1. Diskuter strategien med operatøren, før du indsætter det styrelige styrekateter (SGC) og clip delivery system (CDS) i venstre atrium.
    1. Vurder en enkelt enhedsstrategi, hvis åbningsåbningen er < 1 cm bred, og placer klippet direkte over gylpningsstrålen, hvis åbningsåbningen er cirkulær.
    2. Evaluer implantationen af ≥ 2 klip i tilfælde af store elliptiske eller flere jetfly. Implanter den enhed, der starter mediale af regurgitantåbningen, da placeringen af en anden enhed ofte er lettere, når den første er implanteret på denne måde, snarere end efter start sideværts (supplerende figur 4).

3. Transseptal punktering

  1. Vis en bicaval-visning kombineret med en SAX-visning. Sørg for, at AV'en er synlig for at undgå aortaskader.
  2. Sørg for, at punkteringsstedet er lidt overlegent og posterior (figur 6).

Figure 6
Figur 6: 2D biplanar visning: transseptal punktering Klik her for at se en større version af dette tal.

  1. Vælg en punkteringshøjde på 4-5 cm i tilfælde af degenerativ MR (f.eks. prolaps) og > 3,5 i funktionel MR. Undgå et patent foramen ovale, da indgangen er alt for forreste.
  1. Når den transseptale nål fører til teltning af den inter teatralske septum, måle punkteringshøjden i 4Ch-visningen i midten af systole (supplerende figur 5).
    BEMÆRK: Hos patienter med stor forkamre kan teltet ikke visualiseres i 4Ch-visningen, hvis punkteringsstedet er for posterior. I dette tilfælde, retroflex og indsætte sonden dybere ind i spiserøret.
  2. Efter transseptal punktering skal du altid udelukke perikardieafsmitfusion i 4Ch-visningen.
  3. Vis en SAX-visning med fokus på LAA og lungevene for at visualisere indsejlingen af den stive guidewire i LUPV.

4. Indførelse af SGC i LA

  1. Visualiser SGC's teltning og avancement med dilatoren i SAX-visning med kontinuerlig 2D-ekkokardiografi og fluorskopisk vejledning for at undgå skader på venstre atrievæg.
    BEMÆRK: Spidsen af SGC er defineret af en radiopaque og ekko lyse dobbelt ring (Supplerende figur 6).
  2. Vis operatøren SAX-visningen og bicaval-visningen (90-120°) for at placere SGC i retning af venstre ventrikel (LV).

5. Fremme af CDS i LA

  1. Tag en 3D-volumen, herunder den interatriale septum, venstre laterale højderyg og MV og sikre, at den venstre laterale højderyg er synlig, fordi fremspring af CDS er fælles (Figur 7).

Figure 7
Figur 7: Bred sektor zoom billede: SGC i LA, herunder den interatriale septum, venstre laterale højderyg og MV Klik her for at se en større version af dette tal.

  1. Ellers skal du vælge SAX-visningen og LAX-visningen (X-plane) for at sikre, at CDS ikke har kontakt med højderyggen og LA-væggen.
    BEMÆRK: Operatøren kan bede billedføreren om at vise den interatriale septum og trække SGC et par millimeter tilbage for at omgå højderyggen. Hvis dobbeltringen i 3D ikke kan visualiseres, skal du skifte til 2D og vise SGC i SAX-visningen.
  1. Kontroller, at CDS er placeret vinkelret på coaptation linje for at sikre en korrekt bane.
    1. Vis den intercommissurale visning i 2D ved ca. 60° for at vise MV 'et mediale - laterale plan og LAX-visningen ved 120-140° for at identificere MV's forreste - bageste plan (supplerende figur 7).
    2. Alternativt kan du optimere cd'ens mediale, laterale, forreste og bageste positionering i 3D en-face-visningen (supplerende figur 8).

6. Enhedens retning over og under MV

  1. Tag 3D en-face-visningen for at vise en vinkelret positionering af armene til coaptation linje.
    1. I tilfælde af dårlig billedkvalitet skal du vise en intercommissural visning kombineret med en LAX-visning (Figur 8 og Figur 9).

Figure 8
Figur 8: 2D biplanar visning af MV: placering af enheden over mitralventilen Klik her for at se en større version af dette tal.

Figure 9
Figur 9: Zoombillede i bred sektor: placering af enheden over mitralventilen Klik her for at se en større version af dette tal.

BEMÆRK: Klippearmene er kun synlige i LAX-visningen.

  1. Juster den interkommisserende visningsvinkel for mediale og sideværtsplacerede enheder for at visualisere hele længden af begge arme. Fej ved ca. 30-45° for mediale placerede enheder og ca. 70-90° for sideværtsplacerede enheder.
  1. Vælg den intercommissurale visning kombineret med en LAX-visning for at visualisere cd'ens fremrykning til LV' en.
  2. Sørg for, at CDS'en er placeret kun få millimeter under MV.
  3. Kontroller i 3D en-face visning, at klippearmene stadig er i den planlagte position, da en rotation af klippet, mens du krydser ventilen, er hyppig.
    BEMÆRK: Hvis klippearmenes position er ændret, udføres der med uret eller mod uret for at opnå symmetrisk greb. Vær forsigtig under denne manøvre for at minimere akkord og subkroordal sammenfiltring.
  4. Hvis det er nødvendigt med grov omorientering af enheden, skal du vise den intercommissurale visning med X-plane for at visualisere inversionen af det klip, der hentes ind i LA'en.

7. Forståelse af mitralbrochurer og vurdering af MR før og efter klipudrulning

  1. Registrer, hvordan folderne gribes i den interkommisserende visning kombineret med LAX-visningen (X-plan) eller kun i LAX-visningen (supplerende figur 9).
  2. Bed anæstesilægen om at udføre en åndedrætsmanøvre for at reducere skift under ventilation og for at lette greb af folderne.
  3. Sørg for kontinuerlig visualisering af indlægssedlen for at undgå rulning af folderne eller chordae.
    BEMÆRK: Hvis du tager fat i en rullet folder eller en chorda, kan det resultere i en delvis folder-løsrivelse og/eller en forværring af MR' en.
  4. Vurder omhyggeligt reduktionen af regurgitation før udklipsinstallationen. Sørg for, at både operatør og imager analyserer dette afgørende trin.
    1. Roter TEE-sonden medialende og sideværts til klippet, eller brug X-plan med farvedråber til at finde excentriske stråler tæt på klippet (supplerende figur 10).
      BEMÆRK: På grund af skyggeartefakter forårsaget af CDS-undervurderingen af MR kan forekomme. Indsæt sonden dybere ind i spiserøret eller vis den transgastriske visning for at visualisere de resterende utilstrækkelighedsstråler uden at skygge artefakter.
    2. Vurder PW-flowet i lungeårerne.
      BEMÆRK: Hvis en tidligere systolisk flow vending ændringer i en systolisk dominerende mønster, en relevant reduktion har sandsynligvis fundet sted.
    3. Mål MPG'en på tværs af mitralventilen.
      BEMÆRK: En gradient > 5 mmHg er en relativ kontraindikation til klipudrulning (supplerende figur 11 og supplerende figur 12).
    4. Brug 3D-en-face-visningen af MV eller en transgastrisk SAX-visning af MV til at vise det dobbelte åbningsbillede (figur 10).

Figure 10
Figur 10: Zoombillede i bred sektor: dobbelt åbning af MV efter enhedsinstallation Klik her for at se en større version af dette tal.

  1. Endelig, hvis resultatet er tilfredsstillende, skal du kontrollere folder indsættelse i 2D.
  1. Når du har frigivet klippet fra CDS, skal du gentage de sidste fem trin.
    BEMÆRK: På grund af systemets spænding på MV kan de resterende utilstrækkelighedsstråler efter frigivelse af enheden blive forværret.
  2. Vis, hvornår leveringkateterspidsen hentes fra SGC i LAX-visningen med X-plan, og sørg for, at spike undgår kontakt med LA (supplerende figur 13).

8. Endelig MR-vurdering

  1. Vis den intercommissurale visning med farve doppler i kombination med vinkelrette X-planer i de resterende insufficiensstråler, hvis de er til stede.
  2. Beregn 3D-VCA i en 3D-diskenhed. BEMÆRK: Normalt er åbningerne ikke i samme plan. I dette tilfælde adskilte foranstaltning planimetrier for hvert åbning i de relevante planer (supplerende figur 14).
  3. Vurder endnu en gang lunge venestrømmen og middelgradienten over mitralventilen.
    BEMÆRK: Kontinuerlig LA-trykovervågning kan være et nyttigt værktøj under reparation af mitralventil.
  4. Endelig viser 3D en-face visning af mitralventilen.

9. Implantation af yderligere enheder

  1. Sørg for, at MR-reduktionen er tilstrækkelig.
    BEMÆRK: Hvis resultatet ikke er tilfredsstillende, skal implantationen af yderligere enheder evalueres.
  2. Sørg for, at den ekstra enhed ikke kontakter den implanterede enhed, der dykker ind i venstre ventrikel.
    BEMÆRK: Fluoroskopi er afgørende for at vise den reelle afstand mellem klippene.
  3. Vis 3D en-face-visningen for at visualisere commissural-linjen, da den kan udskydes efter implantation af det første klip.
  4. Gentag de fem trin som forklaret i punkt 7.4 for at evaluere MR efter at have taget fat i folderne med det ekstra klip.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Perkutan kant-til-kant ventil reparation er et alternativ til kirurgisk ventil reparation eller udskiftning hos patienter, der ikke er berettiget til kirurgi med symptomatisk svær MR. Den første kliniske anvendelse af MitraClip blev undersøgt i Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study I (EVEREST I)14-studiet. Mange andre forsøg har vist effektiviteten af proceduren med en forbedring af symptomerne samt lave hospitalsdødelighed og bivirkninger (ACCESS EU, TRAMI, EVEREST II)15,16,17. Perkutane kant-til-kant-procedurer er blevet indarbejdet i de europæiske retningslinjer for intervention af primær og sekundær MR18. To randomiserede forsøg MITRA-FR og COAPT sammenlignede MitraClip-proceduren med optimal medicinsk behandling og verificerede muligheden for denne intervention hos patienter med sekundær MR. Selv om MITRA-FR ikke viste nogen signifikant fordel for MitraClip-gruppen vedrørende det sammensatte endepunkt (all-cause dødelighed og genindlæggelse for hjertesvigt) efter 12 måneder19 (supplerende figur 15), viste COAPT MitraClip's betydelige overlegenhed med hensyn til dødelighed og genindlæggelsesrater sammenlignet med den konservative behandling alene efter 24 måneder20 (supplerende figur 16). Sammenlignet med patienterne i COAPT-studiet havde de, der var indskrevet i MITRA-FR-studiet, betydeligt mere venstre ventrikulær skade og mindre alvorlig MR på grund af brugen af forskellige klassificeringer af MR (supplerende figur 17). For at klassificere alvorlige MR MITRA-FR anvendes 2012 europæiske retningslinjer21, mens COAPT anvendes 2006/2008 amerikanske retningslinjer22, som kan forklare de forskellige resultater observeret i disse to forsøg.

Siden 2019 er en anden enhed til reparation af transkateter-mitralventil blevet tilgængelig. Sammenlignet med MitraClip-enheden har PASCAL-systemet bredere padler. Det kan uafhængigt gribe foldere, som fjerde generation MitraClip, i nærværelse af en central spacer. Efter en multi-center, prospektiv, observationel, first-in-man undersøgelse23 og multi-center tidlig gennemførlighed forsøg med PASCAL transcatheter mitral reparation enhed (CLASP undersøgelse), pascal reparation system modtaget CE-mærket godkendelse til behandling af både primære og sekundære MR. Den tidlige gennemførlighedsundersøgelse af PASCAL-reparationssystemet viste høj overlevelse, lave komplikationshastigheder samt forbedringer i funktionel status og livskvalitet (supplerende figur 18). Desuden viste CLASP-undersøgelsen en betydelig reduktion af MR'en med denne enhed. Da der endnu ikke foreligger nogen head-to-head-undersøgelser, er den foretrukne enhed relateret til ventilens anatomi (f.eks. større flailsegmenter, store prolaps, kløft, kort posteriorbrochure, mitral ringformet forkalkning) stadig ikke defineret. Et head-to-head sammenligningsforsøg med MitraClip med Pascal System (CLASP IID-forsøget) startede i 2018, og den anslåede primære slutdato forventes at være i 2023.

Der er stadig en kritisk vurdering af ekkokardiografisk vurdering af MR, især en funktionel vurdering.

På grund af sin komplekse struktur ændres MV ved dynamiske ændringer24, og kvantificering af MR kræver en forståelse af den normale ventilanatomi. De ekkokardigrafiske retningslinjer for kvantificering af indfødte valvular regurgitation er blevet opdateret i 2017. 25 Officielle anbefalinger til kvantificering af ventil regurgitation efter perkutan ventilreparation har været tilgængelige siden 2019. 26 På grund af manglende validering af 2D vena contracta og EROA i flere jetfly anbefales hverken 2D vena contracta eller EROA og regurgitant volumen/brøk ved PISA efter PMVR (supplerende figur 19). Tærskler for 3D-VCA blev først indført , og 3D-VCA fik en relevant rolle for kvantificeringen af ventil regurgitationer , som er bedre end 2D PISA-metode27,28. 3D-VCA er meget afhængig af god billedkvalitet. Derfor er semi-kvantitative parametre som signalintensiteten af CW-doppleren af MR-jet, lunge venestrømsmønsteret og mitralinstrømningsmønsteret stadig nødvendigt29.

Selv om nytten af 3D-VCA endnu ikke er fuldt valideret til at vurdere MR, vil yderligere udvikling af 3D-teknologier sandsynligvis forbedre dens værdi.

Kontinuerlig hæmodynamisk overvågning kan supplere transesophageal ekkokardiografi til at vurdere og optimere perkutan kant-til-kant mitralventil reparation. Tidligere undersøgelser viser værdien af realtidsovervågning af LA-tryk under PMVR30,31,32,33. En stigning i venstre atrie middeltryk er forudsigende for værre kliniske resultater på kort sigt opfølgning, uafhængig af ekkokardigrafiske resultater.

Supplerende figur 1: Ændret bicaval visning: PW flow i højre øvre lungeåre Klik her for at downloade denne fil.

Supplerende figur 2: 2D biplanar visning af MV: længden af PML Klik her for at downloade denne fil.

Supplerende figur 3: Multiplanar rekonstruktion af 3D-datasæt: mitralventilområde i 3D Klik her for at downloade denne fil.

Supplerende figur 4: 2D biplanar visning af MV med farve doppler: mediale implanteret enhed og resterende laterale utilstrækkelighed jet Klik her for at downloade denne fil.

Supplerende figur 5: 4Ch visning: punktering højde Klik her for at downloade denne fil.

Supplerende figur 6 SAX-visning i 2D: SGC med ekkoglim dobbeltring Klik her for at downloade denne fil.

Supplerende figur 7: 2D biplanar visning af MV: fremme af CDS i LA Klik her for at downloade denne fil.

Supplerende figur 8: Bred sektor zoom billede: fremme af CDS i LA Klik her for at downloade denne fil.

Supplerende figur 9: 2D biplanar visning af MV: greb af folderne Klik her for at downloade denne fil.

Supplerende figur 10: 2D biplanar visning af MV med farve doppler: resterende utilstrækkelighed jetfly Klik her for at downloade denne fil.

Supplerende figur 11: LAX i 2D: transmitral trykgradient før enhedsinstallation Klik her for at downloade denne fil.

Supplerende figur 12: Intercommissural visning i 2D: transmitral trykgradient efter installation af enheden Klik her for at downloade denne fil.

Supplerende figur 13: 2D biplanar visning af MV: levering kateter tip Klik her for at downloade denne fil.

Supplerende figur 14: Multiplanar rekonstruktion af 3D-datasættet med farvedoppler: 3D-VCA efter enhedsinstallation Klik her for at hente denne fil.

Supplerende figur 15: MITRA-FR Trial: Kaplan-Meier Skøn over overlevelse uden en primær resultat begivenhed Klik her for at downloade denne fil.

Supplerende figur 16: COAPT Trial: Primær effektivitet og sikkerhed slutpunkter og død Klik her for at downloade denne fil.

Supplerende figur 17: MITRA-FR vs. COAPT: Ligheder og forskelle mellem MITRAFR og COAPT med hensyn til undersøgelsespopulationernes baselinekarakteristika Klik her for at downloade denne fil.

Supplerende figur 18: CLASP Undersøgelse: Funktionelle og kliniske parrede analyser ved baseline og 30 dage for PASCAL Transcatheter Valve Repair System Klik her for at downloade denne fil.

Supplerende figur 19: Retningslinjer for evaluering af valvular regurgitation Efter supplerende perkutan ventil reparation eller udskiftning: Echocardiographic parametre og relaterede kommentarer i vurderingen af MR sværhedsgrad med TTE efter transcatheter MV interventioner Klik her for at downloade denne fil.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Ekkovejledning til PMVR er en sikker metode. Komplikationer på grund af ekkokardiografi kan forekomme, men sjældent føre til betydelig skade. Ikke desto mindre er esophageal læsioner mulige efter udførelse af transesophageal ekkokardiografi. Denne forekomst reduceres med en kortere varighed afinterventionen 34. Tværtimod beskrives flere komplikationer i forbindelse med transkateteret kant-til-kant mitralventilreparation35,36. Større blødninger er den hyppigste større komplikation og blodtransfusion efter transkateter ventil procedurer har været stærkt forbundet meddødelighed 37. Perikardie tamponade er sjælden og kan forekomme under flere trin i proceduren. Forsigtighed under transseptal punktering, indsættelse af SGC i venstre atrium og hentning af SGC-spids efter klip indsættelse reducerer sandsynligheden for denne livstruende komplikation. Satser for klip-specifikke komplikationer, som embolisering og delvis klip løsrivelse, er lav og kan reduceres ved en nøjagtig ekkokardiografisk vurdering under og efter greb af foldere.

På trods af forsigtighed under ekkokardiografi, forværring af MR, kan forekomme. Yderligere klip implementering i mediale og laterale position kan øge risikoen for sammenfiltring og brud på chordae38. Desuden kan gentagen forståelse af folderne føre til flænge og perforering af foldere. Resterende MR er ikke kun en afgørende faktor for proceduremæssig succes , men er også forbundet med dårligere prognose39,40, især når der er en samtidig transmissionstrykgradient >5 mm Hg41,42. Klar kommunikation med interventionisten og en omhyggelig ekkokardiografisk vurdering er nødvendig for at reducereperi-proceduremæssige clip-relaterede komplikationer.

Den perkutane kant-til-kant reparation er ikke berettiget til hver pathomechanism af MR. For nogle determinanter af MR, såsom annulus dilatation, brud på chordae tendinae eller alvorlige forkalkninger af mitral foldere, enheden når sine grænser. I dette tilfælde kan mitral ringudvidelse syes kirurgisk eller perkutant på plads for at give ringformet stabilisering. Polytetrafluoroethylen (PTFE) neochordae kan kirurgisk syes som ny chordae tendinee. En MV med alvorlige forkalkede foldere kan udskiftes med en proteseventil. Nye perkutane enheder designet til at løse disse aspekter er under udvikling.

En struktureret ekkokardiografisk tilgang til PMVR er obligatorisk. Flere teknikker til, hvordan man udfører ekkoguidance for PMVR procedure er blevet beskrevet43,44,45,46,47,48. Efter vores mening er det vigtigt at definere en detaljeret sekvens af trin sammen med interventionisten, som skal udføres under hver intervention. Selvom 3D-en-face-visningen er defineret, der viser aortaklappen klokken 12, foretrækker mange centre "kardiologen" 3D en-face view, som viser aortaklappen klokken 6. Der er ingen litteratur, der sammenligner begge synspunkter under PMVR. Der findes flere muligheder for vurdering af specifikke synspunkter i 2D eller 3D samt for kvantificering af MR. 3D transesophageal ekkokardiografi gør det muligt at måle hver åbning efter kant-til-kant reparation. Retningslinjerne foreslår tærskler for 3D-VCA som <0,2 cm2 for mild, 0,2-0,39 cm2 for moderat og ≥ 0,4 cm2 for svær regurgitation26. Tidligere undersøgelser har vist, at forbedring af kliniske symptomer korrelerer til en betydelig reduktion af 3D-VCA, uafhængigt af en absolut værdi49. Desuden er reduktionen af venstre atrie- og ventrikulær volumen betydeligt større hos patienter, der udviser en reduktion i 3D-VCA på mere end 50 % efter MV-reparation50. Vores erfaring bekræfter disse data. Ikke desto mindre er den procentvise reduktion af 3D-VCA, der kræves for at forbedre en alvorlig MR betydeligt, ikke blevet defineret. Der er behov for yderligere validering af denne metode, og vurderingen af andre parametre for en passende vurdering af den resterende MR er fortsat nødvendig. På grund af mulig mild mitral stenose forårsaget efter klip implantation, MV indstrømning mønster sjældent giver yderligere oplysninger til MR-reduktion. Tværtimod er lungestrømsmønsteret en pålidelig parameter og forudsiger tilbagevendende MR og dårligere langsigtede resultater.

Afslutningsvis er perkutan transkatheter mitralventilreparation helt afhængig af transesophageal ekkokardiografi. Både imageren og interventionisten bør have en grundlæggende forståelse af ekkokardiografisk vurdering for at opnå en vellykket og sikker procedure.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Forfatterne har intet at afsløre.

Acknowledgments

Vi takker Ms Dorothea Scheurlen for teknisk video support.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
EPIQ 7 Ultrasound System Philips US218B0542 Cardiac Ultrasound Machine
X8-2t xMATRIX 3D-TEE probe Philips B34YYK TEE-probe
Sheath 6F 25 cm Merit Medical B60N25AQ Sheath
Dilator 16 F Abbott 405544 Dilator
BRK-1 transseptal needle 71 cm St. Jude Medical ABVA407201 Transseptal Needle
Swartz Lamp 90° St. Jude Medical 407356 Transseptal Guiding Introducer Sheath
Amplatz super stiff Kook Medical 46509 Wire
Steerable Guide Catheter Abbott SGC0302 Steerable Guide Catheter
MitraClip NTR Delivery System Abbott CDS0602-NTR Clip Delivery System
MitraClip NTR Bundle Abbott MSK0602-NTR Device

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Iung, B., et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal. 24 (13), 1231-1243 (2003).
  2. Hauptman, P. J., Rector, T. S., Wentworth, D., Kubo, S. Quality of life in advanced heart failure: role of mitral regurgitation. American Heart Journal. 151 (1), 213-218 (2006).
  3. Lewis, E. F. Assessing the impact of heart failure therapeutics on quality of life and functional capacity. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 15 (4), 425-436 (2013).
  4. Vaishnava, P., Lewis, E. F. Assessment of quality of life in severe heart failure. Current Heart Failure Reports. 4 (3), 170-177 (2007).
  5. Feldman, T., et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. New England Journal of Medicine. 364 (15), 1395-1406 (2011).
  6. Feldman, T., et al. Percutaneous mitral repair with the MitraClip system: safety and midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) cohort. Journal of the American College of Cardiology. 54 (8), 686-694 (2009).
  7. Whitlow, P. L., et al. Acute and 12-month results with catheter-based mitral valve leaflet repair: the EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair) High Risk Study. Journal of the American College of Cardiology. 59 (2), 130-139 (2012).
  8. Baldus, S., et al. MitraClip therapy in daily clinical practice: initial results from the German transcatheter mitral valve interventions (TRAMI) registry. European Journal of Heart Failure. 14 (9), 1050-1055 (2012).
  9. Stone, G. W., et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2307-2318 (2018).
  10. Lim, D. S., et al. Transcatheter Valve Repair for Patients With Mitral Regurgitation: 30-Day Results of the CLASP Study. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (14), 1369-1378 (2019).
  11. Schillinger, W., et al. Impact of the learning curve on outcomes after percutaneous mitral valve repair with MitraClip and lessons learned after the first 75 consecutive patients. European Journal of Heart Failure. 13 (12), 1331-1339 (2011).
  12. Katz, W. E., Conrad Smith, A. J., Crock, F. W., Cavalcante, J. L. Echocardiographic evaluation and guidance for MitraClip procedure. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 7 (6), 616-632 (2017).
  13. Altiok, E., et al. Optimized guidance of percutaneous edge-to edge repair of the mitral valve using real-time 3-D transesophageal echocardiography. Clinical Research in Cardiology. 100 (8), 675-681 (2011).
  14. Feldman, T., et al. Percutaneous mitral valve repair using the edge-to-edge technique: six-month results of the EVEREST Phase I Clinical Trial. Journal of the American College of Cardiology. 46 (11), 2134-2140 (2005).
  15. Maisano, F., et al. Percutaneous mitral valve interventions in the real world: early and 1-year results from the ACCESS-EU, a prospective, multicenter, nonrandomized post-approval study of the MitraClip therapy in Europe. Journal of the American College of Cardiology. 62 (12), 1052-1061 (2013).
  16. Kalbacher, D., et al. Long-term outcome, survival and predictors of mortality after MitraClip therapy: Results from the German Transcatheter Mitral Valve Interventions (TRAMI) registry. International Journal of Cardiology. 277, 35-41 (2019).
  17. Glower, D. D., et al. Percutaneous mitral valve repair for mitral regurgitation in high-risk patients: results of the EVEREST II study. Journal of the American College of Cardiology. 64 (2), 172-181 (2014).
  18. Baumgartner, H., et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 38 (36), 2739-2791 (2017).
  19. Obadia, J. F., et al. MITRA-FR Investigators. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2297-2306 (2018).
  20. Stone, G. W., et al. COAPT Investigators. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2307-2318 (2018).
  21. Vahanian, A., et al. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal. 33 (19), 2451-2496 (2012).
  22. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 114 (5), 84 (2006).
  23. Praz, F., et al. Compassionate use of the PASCAL transcatheter mitral valve repair system for patients with severe mitral regurgitation: a multicentre, prospective, observational, first-in-man study. Lancet. 390 (10096), 773-780 (2017).
  24. McCarthy, K. P., Ring, L., Rana, B. S. Anatomy of the mitral valve: understanding the mitral valve complex in mitral regurgitation. European Journal of Echocardiography. 11 (10), 3-9 (2010).
  25. Zoghbi, W. A., et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Journal of the American Society of Echocardiography. 30 (4), 303-371 (2017).
  26. Zoghbi, W. A., et al. Guidelines for the Evaluation of Valvular Regurgitation Percutaneous Valve Repair or Replacement: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Japanese Society of Echocardiography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (4), 431-475 (2019).
  27. Abudiab, M. M., Chao, C. J., Liu, S., Naqvi, T. Z. Quantitation of valve regurgitation severity by three-dimensional vena contracta area is superior to flow convergence method of quantitation on transesophageal echocardiography. Echocardiography. 34 (7), 992-1001 (2017).
  28. Dietl, A., et al. 3D vena contracta area after MitraClip procedure: precise quantification of residual mitral regurgitation and identification of prognostic information. Cardiovasc Ultrasound. 16 (1), 1 (2018).
  29. Ikenaga, H., et al. Usefulness of Intraprocedural Pulmonary Venous Flow for Predicting Recurrent Mitral Regurgitation and Clinical Outcomes After Percutaneous Mitral Valve Repair With the MitraClip. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (2), 140-150 (2019).
  30. Tang, G. H. L., et al. Continuous invasive hemodynamic monitoring using steerable guide catheter to optimize mitraclip transcatheter mitral valve repair: A multicenter, proof-of-concept study. Journal of Interventional Cardiology. 31 (6), 907-915 (2018).
  31. Maor, E., et al. Acute Changes in Left Atrial Pressure After MitraClip Are Associated With Improvement in 6-Minute Walk Distance. Circulation: Cardiovascular Interventions. 10 (4), 004856 (2017).
  32. Kuwata, S., et al. Continuous Direct Left Atrial Pressure: Intraprocedural Measurement Predicts Clinical Response Following MitraClip Therapy. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (2), 127-136 (2019).
  33. Corrigan, F. E., et al. Pulmonary Venous Waveforms Predict Rehospitalization and Mortality After Percutaneous Mitral Valve Repair. JACC Cardiovasc Imaging. 12 (10), 1905-1913 (2019).
  34. Ruf, T. F., et al. ELMSTREET (Esophageal Lesions during MitraClip uSing TRansEsophageal Echocardiography Trial. EuroIntervention. 13 (12), 1444-1451 (2017).
  35. Eggebrecht, H., et al. Risk and outcomes of complications during and after MitraClip implantation: Experience in 828 patients from the German TRAnscatheter mitral valve interventions (TRAMI) registry. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 86 (4), 728-735 (2015).
  36. von Bardeleben, R. S., et al. Incidence and in-hospital safety outcomes of patients undergoing percutaneous mitral valve edge-to-edge repair using MitraClip: five-year German national patient sample including 13,575 implants. EuroIntervention. 14 (17), 1725-1732 (2019).
  37. Généreux, P., et al. Incidence, predictors, and prognostic impact of late bleeding complications after transcatheter aortic valve replacement. Journal of the American College of Cardiology. 64 (24), 2605-2615 (2014).
  38. Benito-González, T., Estévez-Loureiro, R., Gualis, J. Chordal Rupture Following MitraClip Implantation Resulting in Massive Mitral Regurgitation. Journal of Invasive Cardiology. 27 (10), 224-225 (2015).
  39. Kaneko, H., Neuss, M., Weissenborn, J., Butter, C. Impact of residual mitral regurgitation after MitraClip implantation. International Journal of Cardiology. 227, 813-819 (2017).
  40. Buzzatti, N., et al. What is a "good" result after transcatheter mitral repair? Impact of 2+ residual mitral regurgitation. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 151 (1), 88-96 (2016).
  41. Feldman, T., Guerrero, M. Assessing the Balance Between Less Mitral Regurgitation and More Residual Transmitral Pressure Gradient After MitraClip. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (9), 940-941 (2017).
  42. Neuss, M., et al. Elevated Mitral Valve Pressure Gradient After MitraClip Implantation Deteriorates Long-Term Outcome in Patients With Severe Mitral Regurgitation and Severe Failure. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (9), 931-939 (2017).
  43. Katz, W. E., Conrad Smith, A. J., Crock, F. W., Cavalcante, J. L. Echocardiographic evaluation and guidance for MitraClip procedure. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 7 (6), 616-632 (2017).
  44. Labrousse, L., et al. Guidance of the MitraClip procedure by 2D and 3D imaging. Archives of Cardiovascular Diseases. 111 (6-7), 432-440 (2018).
  45. Khalique, O. K., Hahn, R. T. Percutaneous Mitral Valve Repair: Multi-Modality Cardiac Imaging for Patient Selection and Intra-Procedural Guidance. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 6, 142 (2019).
  46. Bushari, L. I., et al. Percutaneous Transcatheter Edge-to-Edge MitraClip Technique: A Practical "Step-by-Step" 3-Dimensional Transesophageal Echocardiography Guide. Mayo Clinic Proceedings. 94 (1), 89-102 (2019).
  47. Sherif, M. A., et al. MitraClip step by step; how to simplify the procedure. Netherlands Heart Journal. 25 (2), 125 (2017).
  48. Guarracino, F., et al. Transesophageal echocardiography during MitraClip procedure. Anesthesia & Analgesia. 118 (6), 1188-1196 (2014).
  49. Avenatti, E., et al. Diagnostic Value of 3-Dimensional Vena Contracta Area for the Quantification of Residual Mitral Regurgitation After MitraClip Procedure. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (6), 582-591 (2019).
  50. Altiok, E., et al. Analysis of procedural effects of percutaneous edge-to-edge mitral valve repair by 2D and 3D echocardiography. Circulation: Cardiovascular Imaging. 5 (6), 748-755 (2012).

Tags

Medicin Udgave 176 Perkutan mitralventil reparation mitral regurgitation Mitra Clip ekkokardiografisk vejledning transesophageal ekkokardiografi trinvis ekkokardiografisk tilgang transcatheter mitral ventil reparation (TMVR) kant-til-kant reparation minimal invasiv mitral reparation
En forenklet trinvis tilgang til ekko vejledning under perkutan mitralklap reparation
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Gatti, A., Krieger, K., Seidel, M.,… More

Gatti, A., Krieger, K., Seidel, M., Röttgen, A., Bruch, L. A Simplified Stepwise Approach to Echo Guidance during Percutaneous Mitral Valve Repair. J. Vis. Exp. (176), e62053, doi:10.3791/62053 (2021).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter