Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Упрощенный пошаговый подход к эхо-наведению во время чрескожного восстановления митрального клапана

Published: October 16, 2021 doi: 10.3791/62053
Automatic Translation
1, 1, 1, 1, 1
1Department of Internal Medicine/Cardiology, BG Klinikum Unfallkrankenhaus Berlin

Summary

В этом протоколе подробно представлено, как выполнять эхокардиографическое руководство в режиме реального времени во время транскатетерного восстановления митрального клапана. Основные взгляды и необходимые измерения описаны для каждого этапа процедуры.

Abstract

Чрескожная транскатетерная реконструкция митрального клапана от края до края является безопасной и хорошо заявляемой терапией тяжелой симптоматической митральной регургитации у пациентов с высоким хирургическим риском. Эхокардиографическое руководство в дополнение к рентгеноскопии является золотым стандартом и должно выполняться с использованием стандартизированной техники.

В этой статье изложено наше воспроизводимое пошаговое эхокардиографическое руководство, включающее виды, измерения, а также освещение возможных трудностей, которые могут возникнуть во время процедуры.

В этой статье представлены подробные и хронологические эхокардиографические представления для каждого этапа процедуры, особенно предпочтения между 2D и 3D визуализацией. При необходимости описываются измерения пульсовой волны, непрерывной волны и цветной доплеровской волны. Кроме того, поскольку нет официальных рекомендаций по количественной оценке митральной регургитации во время чрескожной процедуры восстановления от края до края, консультации также включены для эхокардиографической количественной оценки после захвата митральных листовок и после развертывания устройства. Кроме того, в статье рассматриваются важные эхокардиографические виды для предотвращения и борьбы с возможными осложнениями во время процедуры.

Эхокардиографическое руководство во время транскатетерного восстановления митрального клапана является обязательным. Структурированный подход улучшает сотрудничество между интервенционистом и имиджистом и незаменим для безопасной и эффективной процедуры.

Introduction

Митральная регургитация (МРТ) является вторым наиболее частым показанием для хирургии клапанов в Европе1. При отсутствии лечения это может привести к тяжелой сердечной недостаточности и снижению качества жизни2,3,4. Чрескожное восстановление митрального клапана (PMVR) - это метод на основе катетера, который имитирует хирургический метод стежка Альфьери для восстановления митральных путей путем соединения гребешков A2 и P25. Для пациентов с высоким хирургическим риском эта методика предлагает минимально инвазивный подход к лечению тяжелой МР. Данные из нескольких реестров и испытаний показали, что процедура MitraClip, транскатетерная терапия восстановления митрального клапана, является эффективным и безопасным методом6,7,8,9. В 2019 году на рынок было выведено аналогичное устройство , система ремонта транскатетерных клапанов PASCAL. Он показал целесообразность и приемлемую безопасность при лечении пациентов с тяжелойМР 10. Продолжительность и успех PMVR зависят от навыков и опыта отдельного оператора11. В отличие от других чрескожных методов, таких как чрескожная трансклапанная замена (TAVR), которая может быть выполнена только с помощью рентгеноскопии, PMVR требует эхокардиографического руководства12,13.

В данной статье шаг за шагом описан эхокардиографический подход во время ПМВР, включая измерения, предложения по внутрипроксерной количественной оценке МРТ и важные взгляды на профилактику перипроцерсных осложнений.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Протокол следует руководящим принципам комитета по этике исследований человека нашего учреждения.

1. Оценка перед вмешательством

  1. Исключить выпот перикарда перед транссептарной пункцией. Если присутствует небольшой перикардиальный выпот, измерьте максимальное конечное диастолическое эхолюцентное пространство в четырехкамерном (4Ch) виде с фокусом на правом желудочке (RV), среднем пищеводном виде притока-оттока правого желудочка и виде длинной оси (LAX).
  2. Оценить паттерн легочного венозного потока с помощью импульсно-волнового допплера (PW) в левой верхней легочной вене (LUPV) и исключить образование тромба в придатке левого предсердия (LAA). Покажите вид короткой оси (SAX) с фокусом на LAA, проведите затем под 40-60 ° и поверните зонд против часовой стрелки, чтобы показать LUPV. Оцените поток в правой верхней легочной вене (RUPV) путем подметания под 90-110°(рисунок 1 и дополнительный рисунок 1).

Figure 1
Рисунок 1:Модифицированный вид SAX: поток PW в левой верхней легочной вене Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

  1. Убедитесь, что гемодинамическое состояние одинаково во время пред- и постпроцедурной оценки.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Поскольку MR является динамическим заболеванием клапанов, регургитация может показаться менее тяжелой под общим наркозом. В этом случае проконсультируйтесь с оператором и увеличьте перегрузку и/или преднатяг.
  2. Найдите лучший межкомиссиональный вид (50-70°). Возьмите перпендикулярный вид (X-плоскость) в трех сегментах с цветным допплером и без него и измерьте длину заднего митрального листка (PML). Затем еще раз проверьте морфологию листовки(рисунок 2 и дополнительный рисунок 2).

Figure 2
Рисунок 2:2D бипланарный вид MV с цветным доплером: струя медиаальной недостаточности Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

  1. Оцените градиент передательного давления с помощью непрерывной волновой доплеровской (CW) в виде длинной оси (120-140°).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Средний градиент давления (MPG) > 5 мм рт.ст. является относительным противопоказанием для PMVR.
  2. Возьмите набор 3D-данных с цветным доплеровцем или широкосекторное масштабное изображение с цветом и измерьте 3D-vena contracta (3D-VCA)(рисунок 3).

Figure 3
Рисунок 3:Многопланарная реконструкция набора 3D данных с цветным доплером: 3D-Vena contracta Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

  1. Без цвета используйте 3D-объем для измерения площади митрального клапана (MVA)(дополнительный рисунок 3).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Участок < 4см2 является относительным противопоказанием, участок < 3см2 абсолютным противопоказанием для выполнения процедуры. В противном случае оцените МВА в трансгастральном базальном SAX-представлении.
  2. Покажите 3D-вид митрального клапана (аортальный клапан в 12 часов).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Сегменты клапана называются "боковыми" для сегментов 1 и "медиалными" для сегментов 3. Последовательность сегментов в хирургическом представлении на лице обратна последовательности в комиссионные виды. Выполните поворот на 180° по часовой стрелке в 3D-вид лица (аортального клапана в 6 часов), что приведет к равной последовательности сегментов в обоих видах(рисунок 4 и рисунок 5).

Figure 4
Рисунок 4:Широкое секторное изображение с зумом: 3D-вид на лицо хирургических предсердий (аортальный клапан в 12 часов) Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 5
Рисунок 5:Широкое секторное изображение с зумом: 3D-вид на лицевой стороне предсердий (аортальный клапан в 6 часов) Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

  1. Наконец, сделайте двустворчатый вид (90-110°) с X-плоскостью, чтобы показать аортальный клапан (AV), для транссептической пункции.

2. Стратегия

  1. Обсудите стратегию с оператором, прежде чем вставлять управляемый направляющий катетер (SGC) и систему доставки клипс (CDS) в левое предсердие.
    1. Оцените стратегию одного устройства, если отверстие имеет ширину < 1 см, и расположите зажим непосредственно над струей регургитации, если отверстие круглое.
    2. Оцените имплантацию ≥ 2 клипс в случае больших эллиптических или нескольких струй. Имплантировать устройство, запускающееся медиально от регургитантного отверстия, так как позиционирование второго устройства часто легче, когда первое было имплантировано таким образом, а не после бокового старта(дополнительный рисунок 4).

3. Транссептальная пункция

  1. Отображение двустворчатого представления в сочетании с представлением SAX. Убедитесь, что AV виден, чтобы избежать травмы аорты.
  2. Убедитесь, что место прокола немного выше и сдней стороны(рисунок 6).

Figure 6
Рисунок 6:2D бипланарный вид: транссептальная пункция Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

  1. Выберите высоту прокола 4-5 см в случае дегенеративной МР (например, пролапса) и > 3,5 в функциональном МР. Избегайте патентованного овального отверстия, так как запись слишком передняя.
  1. Как только транссептальная игла приведет к замыкания межпредсердной перегородки, измерьте высоту прокола в 4Ch в средней систоле(Дополнительный рисунок 5).
    ПРИМЕЧАНИЕ: У пациентов с большими предсердиями, если место прокола находится слишком задним, палатка не может быть визуализирована в виде 4Ch. В этом случае ретрофлекс и вставляют зонд глубже в пищевод.
  2. После транссептарной пункции всегда исключайте перикардиальный выпот в 4Ch виде.
  3. Покажите вид SAX с акцентом на LAA и легочную вену, чтобы визуализировать вход жесткой направляющей проволоки в LUPV.

4. Введение ЮГК в ЛА

  1. Визуализируйте палатку и продвижение SGC с помощью расширителя в виде SAX с непрерывной 2D-эхокардиографией и флюороскопическим наведением, чтобы избежать травм левой стенки предсердия.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Наконечник SGC определяется рентгеноконтательным и эхо-ярким двойным кольцом(дополнительный рисунок 6).
  2. Покажите оператору вид SAX и двухстворчатый вид (90-120°), чтобы расположить SGC в направлении левого желудочка (LV).

5. Продвижение CDS в Лос-Анджелес

  1. Возьмите 3D-объем, включающий межпредсердную перегородку, левый боковой гребень и MV, и убедитесь, что левый боковой гребень виден, потому что распространена протрузия CDS(рисунок 7).

Figure 7
Рисунок 7:Широкое секторное изображение с зумом: SGC в Лос-Анджелесе, включая межпредсердную перегородку, левый боковой гребень и MV Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

  1. В противном случае выберите вид SAX и вид LAX (X-плоскость), чтобы убедиться, что CDS не имеет контакта с конькой и LA-стеной.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Оператор может попросить томобратора показать межпредсердную перегородку и оттянуть SGC на несколько миллиметров, чтобы обойти гребень. Если двойное кольцо в 3D не может быть визуализировано, переключитесь на 2D и покажите SGC в представлении SAX.
  1. Убедитесь, что CDS расположен перпендикулярно линии коаптации, чтобы гарантировать правильную траекторию.
    1. Покажите межкомиссионный вид в 2D при 60° для отображения медиальной - боковой плоскости и вид LAX под 120-140° для идентификации передней - задней плоскости MV(дополнительный рисунок 7).
    2. Альтернативно оптимизировать медиаальное, боковое, переднее и заднее позиционирование CDS в 3D-виде лица(дополнительный рисунок 8).

6. Ориентация прибора выше и ниже МВ

  1. Взгляните на 3D-вид лица, чтобы показать перпендикулярное расположение рук к линии коаптации.
    1. В случае плохого качества изображения покажите межкомиссионное представление в сочетании с представлением LAX(рисунок 8 и рисунок 9).

Figure 8
Рисунок 8:2D бипланарный вид MV: позиционирование устройства над митральным клапаном Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Figure 9
Рисунок 9:Широкое секторное изображение с зумом: позиционирование устройства над митральным клапаном Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

ПРИМЕЧАНИЕ: Зажимные кроншки видны только в представлении LAX.

  1. Отрегулируйте межкомиссионный угол обзора для устройств с медиально-боковым расположением, чтобы визуализировать полную длину обоих рычагов. Развертка при 30-45° для устройств с медиа-позиционированием и около 70-90° для устройств с боковым позиционированием.
  1. Выберите межкомиссионный вид в сочетании с представлением LAX, чтобы визуализировать продвижение CDS в LV.
  2. Убедитесь, что CDS расположен всего на несколько миллиметров ниже MV.
  3. Убедитесь в 3D-облике, что зажимные кронши все еще находятся в запланированном положении, так как вращение зажима при пересечении клапана происходит часто.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Если положение зажимных рычагов изменилось, для получения симметричного захвата будет выполнено вращение по часовой стрелке или против часовой стрелки. Будьте осторожны во время этого маневра, чтобы свести к минимуму хордальную и субхордальную запутанность.
  4. Если необходима грубая переориентация устройства, покажите межкомиссионный вид с X-plane, чтобы визуализировать инверсию клипа, который будет извлечен в LA.

7. Схватывание митральных листовок и оценка МР до и после развертывания клипа

  1. Запишите захват листовок в межкомиссионном представлении в сочетании с представлением LAX (X-плоскость) или только в представлении LAX(дополнительный рисунок 9).
  2. Попросите анестезиолога выполнить маневр задержки дыхания, чтобы уменьшить смещение во время вентиляции и облегчить захват листовок.
  3. Обеспечьте непрерывную визуализацию вставки листовок, чтобы избежать сворачивания листовок или хорд.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Схватывание свернутой листовки или хорды может привести к частичному отрыву листовки и/или усугублению МР.
  4. Тщательно оцените снижение регургитации перед развертыванием клипа. Убедитесь, что оператор и имиджер анализируют этот важный шаг.
    1. Поверните зонд TEE медиально и латерально к зажиму или используйте X-plane с цветным доплером, чтобы найти эксцентриковые струи рядом с зажимом(дополнительный рисунок 10).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Из-за затенения артефактов, вызванных CDS, может произойти недооценка MR. Вставьте зонд глубже в пищевод или покажите трансгастральный вид, чтобы визуализировать остаточные струи недостаточности без затенения артефактов.
    2. Оцените поток PW в легочных венах.
      ПРИМЕЧАНИЕ: если предыдущая реверсия систолического потока превращается в систолическую доминанту, вероятно, произошло соответствующее сокращение.
    3. Измерьте MPG через митральный клапан.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Градиент > 5 мм рт.ст. является относительным противопоказанием для развертывания клипа(дополнительный рисунок 11 и дополнительный рисунок 12).
    4. Используйте 3D-вид лица MV или трансгастральный SAX вид MV, чтобы показать двойное отверстие(рисунок 10).

Figure 10
Рисунок 10:Широкое секторное масштабирование изображения: двойное отверстие MV после развертывания устройства Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

  1. Наконец, если результат удовлетворительный, проверьте вставку листовки в 2D.
  1. После освобождения клипа с компакт-диска повторите последние пять шагов.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Из-за напряжения системы на МВ остаточная недостаточность струи после отпускания устройства может усугубляться.
  2. Покажите, когда наконечник катетера доставки извлекается из SGC в представлении LAX с X-plane и убедитесь, что шип избегает контакта с LA(дополнительный рисунок 13).

8. Окончательная оценка MR

  1. Покажите межкомиссионный вид с цветным доплером в сочетании с перпендикулярными X-плоскостями в остаточной недостаточности струй, если таковые присутствуют.
  2. Рассчитайте 3D-VCA в 3D-объеме. ПРИМЕЧАНИЕ: обычно отверстия находятся не в одной плоскости. В этом случае измеряют отдельные планиметрии каждого отверстия в соответствующих плоскостях(дополнительный рисунок 14).
  3. Еще раз оцените поток легочной вен и средний градиент через митральный клапан.
    ПРИМЕЧАНИЕ: непрерывный мониторинг давления LA может быть полезным инструментом во время транскатетерного ремонта митрального клапана.
  4. Наконец, покажите 3D-вид митрального клапана.

9. Имплантация дополнительных устройств

  1. Убедитесь, что сокращение MR является достаточным.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Если результат не является удовлетворительным, оцените имплантацию дополнительных устройств.
  2. Убедитесь, что дополнительное устройство не контактирует с имплантируемым устройством, погружающимся в левый желудочек.
    ПРИМЕЧАНИЕ: рентгеноскопия необходима, чтобы показать реальное расстояние между клипсами.
  3. Покажите 3D-вид лица, чтобы визуализировать линию комиссии, так как она может быть отложена после имплантации первого клипа.
  4. Повторите пять шагов, как описано в пункте 7.4, чтобы оценить MR после захвата листовок с дополнительным зажимом.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Чрескожное восстановление клапана от края до края является альтернативой хирургическому восстановлению или замене клапана у пациентов, не имеющих права на операцию с симптоматически тяжелой МРТ. Первое клиническое применение MitraClip было исследовано в исследовании эндоваскулярного клапана Edge-to-Edge Repair Study I (EVEREST I)14. Многие другие испытания доказали эффективность процедуры с улучшением симптомов, а также низкими показателями больничной смертности и нежелательных явлений (ACCESS EU, TRAMI, EVEREST II)15,16,17. Чрескожные процедуры от края до края были включены в европейские руководящие принципы вмешательства первичного и вторичного MR18. В двух рандомизированных исследованиях MITRA-FR и COAPT сравнивали процедуру MitraClip с оптимальной медикаментозной терапией и проверяли целесообразность этого вмешательства у пациентов с вторичной МРТ. Хотя MITRA-FR не показал какой-либо существенной пользы для группы MitraClip в отношении композитной конечной точки (смертность от всех причин и повторная госпитализация при сердечной недостаточности) через12 месяцев 19 (Дополнительный рисунок 15),COAPT показал значительное превосходство MitraClip с точки зрения смертности и показателей повторной госпитализации по сравнению с консервативным лечением только через 24 месяца20 (дополнительный рисунок 16). По сравнению с пациентами в исследовании COAPT, те, кто был включен в исследование MITRA-FR, имели значительно больше повреждений левого желудочка и менее тяжелую МР из-за использования различных классификаций МР(дополнительный рисунок 17). Для классификации тяжелой СТЕПЕНИ MR MITRA-FRиспользовал Европейские руководящие принципы 21 2012 года, тогда как COAPT использовал американские руководящие принципы 2006/2008 годов22,которые могут объяснить различные исходы, наблюдаемые в этих двух испытаниях.

С 2019 года стало доступно еще одно устройство для транскатетерного ремонта митрального клапана. По сравнению с устройством MitraClip, система PASCAL имеет более широкие лопасти. Он может самостоятельно захватывать листовки, как и у MitraClip четвертого поколения, при наличии центральной прокладки. После многоцентрового, проспективного, наблюдательного, первого в человеке исследования23 и многоцентрового раннего технико-экономического обоснования транскатетерного митрального ремонтного устройства PASCAL (исследование CLASP), ремонтная система PASCAL получила одобрение ce для лечения как первичной, так и вторичной МРТ. Раннее технико-экономическое обоснование системы восстановления PASCAL показало высокую выживаемость, низкий уровень осложнений, а также улучшение функционального статуса и качества жизни(дополнительный рисунок 18). Кроме того, исследование CLASP показало значительное снижение MR с помощью этого устройства. Поскольку пока нет доступных исследований лицом к лицу, предпочтительное устройство, связанное с анатомией клапана (например, более крупные сегменты хлопьев, большой пролапс, расщелина, короткий задний листочек, митральное кольцевое кальцификация), все еще не определено. Очное сравнение MitraClip с системой Pascal (испытание CLASP IID) началось в 2018 году, и предполагаемая дата первичного завершения, как ожидается, будет в 2023 году.

Критическая оценка эхокардиографической оценки МРТ, особенно функциональной, еще предстоит сделать.

Из-за своей сложной структуры MV изменяется динамическими изменениями24, и количественная оценка MR требует понимания нормальной анатомии клапана. Эхокардиографические рекомендации по количественной оценке нативной клапанной регургитации были обновлены в 2017 году. С 2019 года доступны 25 официальных рекомендаций по количественной оценке регургитации клапанов после чрескожного ремонта клапанов. 26 Из-за отсутствия валидации 2D вены контракты и ЭРОА в нескольких струях не рекомендуется ни 2D вена контракты, ни ЭРОА и регургитантный объем/фракция PISA после PMVR(дополнительный рисунок 19). Пороговые значения для 3D-VCA были впервые введены, и 3D-VCA получил соответствующую роль для количественной оценки клапанных регургитаций, которая превосходит метод 2D PISA27,28. 3D-VCA сильно зависит от хорошего качества изображения. Поэтому полуколичественные параметры, такие как интенсивность сигнала CW допплера MR-струи, паттерн потока легочной вен и паттерн митрального притока, по-прежнему необходимы29.

Хотя полезность 3D-VCA еще не была полностью проверена для оценки MR, дальнейшее развитие 3D-технологий, вероятно, повысит его ценность.

Непрерывный гемодинамический мониторинг может дополнять чреспищную эхокардиографию для оценки и оптимизации чрескожного восстановления митрального клапана от края до края. Предыдущие исследования демонстрируют значение мониторинга давления LA в режиме реального времени во время PMVR30,31,32,33. Увеличение среднего давления в левом предсердии предсказывает худшие клинические исходы при краткосрочном последующем наблюдение, независимо от эхокардиографических данных.

Дополнительный рисунок 1: Модифицированный двухвалечный вид: ПОТОК PW в правой верхней легочной вене Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный рисунок 2: 2D бипланарный вид MV: длина PML Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный рисунок 3: Многопланарная реконструкция набора данных 3D: область митрального клапана в 3D Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный рисунок 4: 2D бипланарный вид MV с цветным доплером: медиально имплантированное устройство и остаточная поперечная недостаточность струи Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный рисунок 5: 4Ch вид: высота прокола Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный рисунок 6 SAX вид в 2D: SGC с эхо ярким двойным кольцом Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный рисунок 7: 2D бипланарный вид MV: продвижение CDS в LA Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный рисунок 8: Широкое секторное изображение масштаба: продвижение CDS в LA Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный рисунок 9: 2D бипланарный вид MV: захват листовок Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный рисунок 10: 2D бипланарный вид MV с цветным доплером: остаточная недостаточность струи Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный рисунок 11: LAX в 2D: градиент давления перед развертыванием устройства Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный рисунок 12: Межкомиссионный вид в 2D: градиент давления передачи после развертывания устройства Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный рисунок 13: 2D бипланарный вид MV: наконечник катетера доставки Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный рисунок 14: Многопланарная реконструкция набора 3D-данных с цветной допплеровской системой: 3D-VCA после развертывания устройства Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный рисунок 15: Исследование MITRA-FR: Оценки выживаемости Каплана-Мейера без первичного исхода Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный рисунок 16: Испытание COAPT: основные конечные точки эффективности и безопасности и смерть Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный рисунок 17: MITRA-FR vs. COAPT: Сходства и различия между MITRAFR и COAPT в отношении базовых характеристик исследуемых популяций Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный рисунок 18: Исследование CLASP: Функциональные и клинические парные анализы на исходном уровне и 30 дней для системы восстановления транскатетерных клапанов PASCAL Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Дополнительный рисунок 19: Руководство по оценке клапанной регургитации после дополнительного чрескожного ремонта или замены клапана: эхокардиографические параметры и соответствующие комментарии при оценке тяжести МРТ с TTE после транскатетерных вмешательств MV Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Эхо-наведение для PMVR является безопасным методом. Осложнения из-за эхокардиографии могут возникнуть, но редко приводят к значительным повреждениям. Тем не менее, поражения пищевода возможны после выполнения чреспищеводной эхокардиографии. Эта частота снижается при более короткой продолжительности вмешательства34. Напротив, описано несколько осложнений, связанных с транскатетерным восстановлением митрального клапана от края до края35,36. Сильное кровотечение является наиболее частым серьезным осложнением, и переливание крови после процедуры транскатетерного клапана было тесно связано со смертностью37. Тампонада перикарда встречается редко и может возникать во время нескольких этапов процедуры. Осторожность во время транссептарной пункции, введение SGC в левое предсердие и извлечение SGC-наконечника после развертывания клипа снижает вероятность этого опасного для жизни осложнения. Частота клип-специфических осложнений, как эмболизация и частичная отслойка клипа, низкая и может быть уменьшена путем точной эхокардиографической оценки во время и после захвата листовок.

Несмотря на осторожность во время эхокардиографии, может произойти обострение МРТ. Дополнительное развертывание клипа в медиальном и боковом положении может увеличить риск запутывания и разрыва хорд38. Кроме того, повторное схватывание листочков может привести к рваной и перфорации листочков. Остаточная МРТ является не только определяющим фактором процедурного успеха, но и связана с более плохим прогнозом39,40,особенно при наличии сопутствующего градиента превратального давления >5 мм рт. ст.41,42. Четкая связь с интервенционистом и тщательная эхокардиографическая оценка необходимы для уменьшения перипроцедурных осложнений, связанных с клипом.

Чрескожное восстановление от края до края не подходит для каждого патомеханизма МРТ. Для некоторых детерминант МР, таких как дилатация кольцевого кольца, разрыв сухожилий хорд или тяжелые кальцификации митральных листочков, устройство достигает своих пределов. В этом случае расширение митрального кольца может быть зашивается хирургическим или чрескожным путем на месте, чтобы обеспечить кольцевую стабилизацию. Политетрафторэтилен (PTFE) неохорды могут быть хирургически сшиты как новые chordae tendinee. MV с тяжелыми кальцинированными листочками может быть заменен протезным клапаном. Разрабатываются новые чрескожные устройства, предназначенные для решения этих аспектов.

Структурированный эхокардиографический подход для PMVR является обязательным. Несколько методов выполнения эхогиданса для процедуры PMVR были описаны43,44,45,46,47,48. На наш взгляд, важно определить подробную последовательность шагов вместе с интервенционистом, которые должны выполняться во время каждого вмешательства. Хотя 3D-вид лица определяется, показывая аортальные клапаны в 12 часов, многие центры предпочитают «кардиологический» 3D-вид на лицо, который показывает аортальные клапаны в 6 часов. Нет литературы, сравнивающей обе зрения во время PMVR. Доступно несколько вариантов оценки конкретных видов в 2D или 3D, а также количественной оценки MR. 3D чреспищеводная эхокардиография позволяет измерять каждое отверстие после ремонта от края до края. В руководящих принципах предлагаются пороговые значения для 3D-VCA в виде<0,2 см2 для легкой степени, 0,2-0,39см2 для умеренной и ≥ 0,4см2 для тяжелой регургитации26. Предыдущие исследования показали, что улучшение клинических симптомов коррелирует со значительным снижением 3D-VCA, независимо от абсолютного значения49. Кроме того, уменьшение объема левого предсердия и желудочков значительно больше у пациентов, которые показывают снижение 3D-VCA более чем на 50% после восстановления MV50. Наш опыт подтверждает эти данные. Тем не менее, процентное снижение 3D-VCA, необходимое для значительного улучшения тяжелого MR, не было определено. Необходима дальнейшая валидация этого метода, и оценка других параметров для адекватной оценки остаточного МР остается незаменимой. Из-за возможного легкого митрального стеноза, вызванного имплантацией клипсы, картина притока MV редко дает дополнительную информацию для снижения MR. Напротив, паттерн легочного потока является надежным параметром и предсказывает рецидивирующие МРТ и худшие долгосрочные результаты.

В заключение, чрескожное транскатетерное восстановление митрального клапана полностью зависит от чреспищадной эхокардиографии. Как теаграф, так и интервенционист должны иметь фундаментальное понимание эхокардиографической оценки для достижения успешной и безопасной процедуры.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Авторам нечего раскрывать.

Acknowledgments

Мы благодарим г-жу Доротею Шойрлен за техническую видео-поддержку.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
EPIQ 7 Ultrasound System Philips US218B0542 Cardiac Ultrasound Machine
X8-2t xMATRIX 3D-TEE probe Philips B34YYK TEE-probe
Sheath 6F 25 cm Merit Medical B60N25AQ Sheath
Dilator 16 F Abbott 405544 Dilator
BRK-1 transseptal needle 71 cm St. Jude Medical ABVA407201 Transseptal Needle
Swartz Lamp 90° St. Jude Medical 407356 Transseptal Guiding Introducer Sheath
Amplatz super stiff Kook Medical 46509 Wire
Steerable Guide Catheter Abbott SGC0302 Steerable Guide Catheter
MitraClip NTR Delivery System Abbott CDS0602-NTR Clip Delivery System
MitraClip NTR Bundle Abbott MSK0602-NTR Device

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Iung, B., et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal. 24 (13), 1231-1243 (2003).
  2. Hauptman, P. J., Rector, T. S., Wentworth, D., Kubo, S. Quality of life in advanced heart failure: role of mitral regurgitation. American Heart Journal. 151 (1), 213-218 (2006).
  3. Lewis, E. F. Assessing the impact of heart failure therapeutics on quality of life and functional capacity. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 15 (4), 425-436 (2013).
  4. Vaishnava, P., Lewis, E. F. Assessment of quality of life in severe heart failure. Current Heart Failure Reports. 4 (3), 170-177 (2007).
  5. Feldman, T., et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. New England Journal of Medicine. 364 (15), 1395-1406 (2011).
  6. Feldman, T., et al. Percutaneous mitral repair with the MitraClip system: safety and midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) cohort. Journal of the American College of Cardiology. 54 (8), 686-694 (2009).
  7. Whitlow, P. L., et al. Acute and 12-month results with catheter-based mitral valve leaflet repair: the EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair) High Risk Study. Journal of the American College of Cardiology. 59 (2), 130-139 (2012).
  8. Baldus, S., et al. MitraClip therapy in daily clinical practice: initial results from the German transcatheter mitral valve interventions (TRAMI) registry. European Journal of Heart Failure. 14 (9), 1050-1055 (2012).
  9. Stone, G. W., et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2307-2318 (2018).
  10. Lim, D. S., et al. Transcatheter Valve Repair for Patients With Mitral Regurgitation: 30-Day Results of the CLASP Study. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (14), 1369-1378 (2019).
  11. Schillinger, W., et al. Impact of the learning curve on outcomes after percutaneous mitral valve repair with MitraClip and lessons learned after the first 75 consecutive patients. European Journal of Heart Failure. 13 (12), 1331-1339 (2011).
  12. Katz, W. E., Conrad Smith, A. J., Crock, F. W., Cavalcante, J. L. Echocardiographic evaluation and guidance for MitraClip procedure. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 7 (6), 616-632 (2017).
  13. Altiok, E., et al. Optimized guidance of percutaneous edge-to edge repair of the mitral valve using real-time 3-D transesophageal echocardiography. Clinical Research in Cardiology. 100 (8), 675-681 (2011).
  14. Feldman, T., et al. Percutaneous mitral valve repair using the edge-to-edge technique: six-month results of the EVEREST Phase I Clinical Trial. Journal of the American College of Cardiology. 46 (11), 2134-2140 (2005).
  15. Maisano, F., et al. Percutaneous mitral valve interventions in the real world: early and 1-year results from the ACCESS-EU, a prospective, multicenter, nonrandomized post-approval study of the MitraClip therapy in Europe. Journal of the American College of Cardiology. 62 (12), 1052-1061 (2013).
  16. Kalbacher, D., et al. Long-term outcome, survival and predictors of mortality after MitraClip therapy: Results from the German Transcatheter Mitral Valve Interventions (TRAMI) registry. International Journal of Cardiology. 277, 35-41 (2019).
  17. Glower, D. D., et al. Percutaneous mitral valve repair for mitral regurgitation in high-risk patients: results of the EVEREST II study. Journal of the American College of Cardiology. 64 (2), 172-181 (2014).
  18. Baumgartner, H., et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 38 (36), 2739-2791 (2017).
  19. Obadia, J. F., et al. MITRA-FR Investigators. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2297-2306 (2018).
  20. Stone, G. W., et al. COAPT Investigators. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. New England Journal of Medicine. 379 (24), 2307-2318 (2018).
  21. Vahanian, A., et al. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal. 33 (19), 2451-2496 (2012).
  22. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 114 (5), 84 (2006).
  23. Praz, F., et al. Compassionate use of the PASCAL transcatheter mitral valve repair system for patients with severe mitral regurgitation: a multicentre, prospective, observational, first-in-man study. Lancet. 390 (10096), 773-780 (2017).
  24. McCarthy, K. P., Ring, L., Rana, B. S. Anatomy of the mitral valve: understanding the mitral valve complex in mitral regurgitation. European Journal of Echocardiography. 11 (10), 3-9 (2010).
  25. Zoghbi, W. A., et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Journal of the American Society of Echocardiography. 30 (4), 303-371 (2017).
  26. Zoghbi, W. A., et al. Guidelines for the Evaluation of Valvular Regurgitation Percutaneous Valve Repair or Replacement: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Japanese Society of Echocardiography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (4), 431-475 (2019).
  27. Abudiab, M. M., Chao, C. J., Liu, S., Naqvi, T. Z. Quantitation of valve regurgitation severity by three-dimensional vena contracta area is superior to flow convergence method of quantitation on transesophageal echocardiography. Echocardiography. 34 (7), 992-1001 (2017).
  28. Dietl, A., et al. 3D vena contracta area after MitraClip procedure: precise quantification of residual mitral regurgitation and identification of prognostic information. Cardiovasc Ultrasound. 16 (1), 1 (2018).
  29. Ikenaga, H., et al. Usefulness of Intraprocedural Pulmonary Venous Flow for Predicting Recurrent Mitral Regurgitation and Clinical Outcomes After Percutaneous Mitral Valve Repair With the MitraClip. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (2), 140-150 (2019).
  30. Tang, G. H. L., et al. Continuous invasive hemodynamic monitoring using steerable guide catheter to optimize mitraclip transcatheter mitral valve repair: A multicenter, proof-of-concept study. Journal of Interventional Cardiology. 31 (6), 907-915 (2018).
  31. Maor, E., et al. Acute Changes in Left Atrial Pressure After MitraClip Are Associated With Improvement in 6-Minute Walk Distance. Circulation: Cardiovascular Interventions. 10 (4), 004856 (2017).
  32. Kuwata, S., et al. Continuous Direct Left Atrial Pressure: Intraprocedural Measurement Predicts Clinical Response Following MitraClip Therapy. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (2), 127-136 (2019).
  33. Corrigan, F. E., et al. Pulmonary Venous Waveforms Predict Rehospitalization and Mortality After Percutaneous Mitral Valve Repair. JACC Cardiovasc Imaging. 12 (10), 1905-1913 (2019).
  34. Ruf, T. F., et al. ELMSTREET (Esophageal Lesions during MitraClip uSing TRansEsophageal Echocardiography Trial. EuroIntervention. 13 (12), 1444-1451 (2017).
  35. Eggebrecht, H., et al. Risk and outcomes of complications during and after MitraClip implantation: Experience in 828 patients from the German TRAnscatheter mitral valve interventions (TRAMI) registry. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 86 (4), 728-735 (2015).
  36. von Bardeleben, R. S., et al. Incidence and in-hospital safety outcomes of patients undergoing percutaneous mitral valve edge-to-edge repair using MitraClip: five-year German national patient sample including 13,575 implants. EuroIntervention. 14 (17), 1725-1732 (2019).
  37. Généreux, P., et al. Incidence, predictors, and prognostic impact of late bleeding complications after transcatheter aortic valve replacement. Journal of the American College of Cardiology. 64 (24), 2605-2615 (2014).
  38. Benito-González, T., Estévez-Loureiro, R., Gualis, J. Chordal Rupture Following MitraClip Implantation Resulting in Massive Mitral Regurgitation. Journal of Invasive Cardiology. 27 (10), 224-225 (2015).
  39. Kaneko, H., Neuss, M., Weissenborn, J., Butter, C. Impact of residual mitral regurgitation after MitraClip implantation. International Journal of Cardiology. 227, 813-819 (2017).
  40. Buzzatti, N., et al. What is a "good" result after transcatheter mitral repair? Impact of 2+ residual mitral regurgitation. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 151 (1), 88-96 (2016).
  41. Feldman, T., Guerrero, M. Assessing the Balance Between Less Mitral Regurgitation and More Residual Transmitral Pressure Gradient After MitraClip. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (9), 940-941 (2017).
  42. Neuss, M., et al. Elevated Mitral Valve Pressure Gradient After MitraClip Implantation Deteriorates Long-Term Outcome in Patients With Severe Mitral Regurgitation and Severe Failure. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (9), 931-939 (2017).
  43. Katz, W. E., Conrad Smith, A. J., Crock, F. W., Cavalcante, J. L. Echocardiographic evaluation and guidance for MitraClip procedure. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 7 (6), 616-632 (2017).
  44. Labrousse, L., et al. Guidance of the MitraClip procedure by 2D and 3D imaging. Archives of Cardiovascular Diseases. 111 (6-7), 432-440 (2018).
  45. Khalique, O. K., Hahn, R. T. Percutaneous Mitral Valve Repair: Multi-Modality Cardiac Imaging for Patient Selection and Intra-Procedural Guidance. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 6, 142 (2019).
  46. Bushari, L. I., et al. Percutaneous Transcatheter Edge-to-Edge MitraClip Technique: A Practical "Step-by-Step" 3-Dimensional Transesophageal Echocardiography Guide. Mayo Clinic Proceedings. 94 (1), 89-102 (2019).
  47. Sherif, M. A., et al. MitraClip step by step; how to simplify the procedure. Netherlands Heart Journal. 25 (2), 125 (2017).
  48. Guarracino, F., et al. Transesophageal echocardiography during MitraClip procedure. Anesthesia & Analgesia. 118 (6), 1188-1196 (2014).
  49. Avenatti, E., et al. Diagnostic Value of 3-Dimensional Vena Contracta Area for the Quantification of Residual Mitral Regurgitation After MitraClip Procedure. JACC: Cardiovascular Interventions. 12 (6), 582-591 (2019).
  50. Altiok, E., et al. Analysis of procedural effects of percutaneous edge-to-edge mitral valve repair by 2D and 3D echocardiography. Circulation: Cardiovascular Imaging. 5 (6), 748-755 (2012).

Tags

Медицина Выпуск 176 Чрескожное восстановление митрального клапана митральная регургитация Mitra Clip эхокардиографическое руководство чреспищеводная эхокардиография ступенчатая эхокардиографический подход транскатетерное восстановление митрального клапана (TMVR) репарация от края до края минимально инвазивное восстановление митральных репараций
Упрощенный пошаговый подход к эхо-наведению во время чрескожного восстановления митрального клапана
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Gatti, A., Krieger, K., Seidel, M.,… More

Gatti, A., Krieger, K., Seidel, M., Röttgen, A., Bruch, L. A Simplified Stepwise Approach to Echo Guidance during Percutaneous Mitral Valve Repair. J. Vis. Exp. (176), e62053, doi:10.3791/62053 (2021).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter