Summary
Este protocolo apresenta em detalhes como realizar orientação ecocardiográfica em tempo real durante o reparo da válvula mitral transcateter. As visões fundamentais e as medidas necessárias são descritas para cada etapa do procedimento.
Abstract
A reconstrução transcateter percatesa da válvula mitral é uma terapia segura e bem estabelecida para regurgitação mitral sintomática grave em pacientes com alto risco cirúrgico. A orientação ecocardiográfica, além da fluoroscopia, é o padrão-ouro e deve ser realizada utilizando uma técnica padronizada.
Este artigo apresenta nosso guia ecocardiográfico passo a passo reprodutível, incluindo pontos de vista, medidas, além de destacar possíveis dificuldades que possam surgir durante o procedimento.
Este artigo fornece visões ecocardiográficas detalhadas e cronológicas para cada etapa do procedimento, especialmente preferências entre imagens 2D e 3D. Se necessário, são descritas as medidas de onda de pulso, onda contínua e doppler de cor. Além disso, como não há recomendações oficiais para a quantificação da regurgitação mitral durante o procedimento percutâneo de reparação de borda a borda, também está incluído conselhos para quantificação ecocardiográfica após a apreensão dos folhetos mitral e após a implantação do dispositivo. Além disso, o artigo trata de importantes visões ecocardiográficas para prevenir e lidar com possíveis complicações durante o procedimento.
A orientação ecocardiográfica durante o reparo da válvula mitral transcateter é obrigatória. Uma abordagem estruturada melhora a colaboração entre intervencionista e imager e é indispensável para um procedimento seguro e eficaz.
Introduction
A regurgitação mitral (MR) é a segunda indicação mais frequente para cirurgia de válvula na Europa1. Não tratada, pode levar a insuficiência cardíaca grave e redução da qualidade de vida2,3,4. O reparo percutâneo da válvula mitral (PMVR) é uma técnica baseada em cateter, que imita o método cirúrgico de ponto Alfieri para reparar mitral conectando as vieiras A2 e P25. Para pacientes com alto risco cirúrgico, esta técnica oferece uma abordagem minimamente invasiva para o tratamento de RM grave. Dados de diversos registros e ensaios mostraram que o procedimento MitraClip, uma terapia de reparação da válvula mitral transcateter, é um método eficaz e seguro6,7,8,9. Em 2019, um dispositivo semelhante, o sistema de reparo de válvulas transcateter PASCAL, foi introduzido no mercado. Demonstrou viabilidade e segurança aceitável no tratamento de pacientes com MR10grave . A duração e o sucesso do PMVR dependem da habilidade e experiência do operador individual11. Ao contrário de outras técnicas percutâneas, como a substituição transvalvular percutânea (TAVR), que pode ser feita apenas com fluoroscopia, o PMVR requer orientação ecocardiográfica12,13.
Este artigo descreve passo a passo a abordagem ecocardiográfica durante o PMVR, incluindo medições, sugestões de quantificação intraprocedural do RM e pontos de vista importantes para prevenir complicações periprocais.
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Protocol
O protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana da nossa instituição.
1. Avaliação antes da intervenção
- Exclua a derrame pericárdio antes da punção transsepcional. Se houver um pequeno derrame pericárdico, meça o espaço ecolúcido final-diastólico máximo em uma visão de quatro câmaras (4Ch) com foco no ventrículo direito (RV), uma visão de saída de saída ventricular direita do esôfago médio e uma visão de saída de fluxo de longo eixo (LAX).
- Avalie o padrão de fluxo venoso pulmonar com doppler de onda de pulso (PW) na veia pulmonar superior esquerda (LUPV) e exclua a formação de trombos no apêndice atrial esquerdo (LAA). Mostre a visão do eixo curto (SAX) com foco no LAA, varre em seguida 40-60° e gire a sonda no sentido anti-horário para mostrar o LUPV. Avalie o fluxo na veia pulmonar superior direita (RUPV) varrendo a 90-110°(Figura 1 e Figura Suplementar 1).
Figura 1: Visualização sax modificada: fluxo PW na veia pulmonar superior esquerda Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
- Garantir que o estado hemodinâmico seja o mesmo durante a avaliação pré e pós-processual.
NOTA: Como o MR é uma doença de válvula dinâmica, a regurgitação pode parecer menos grave sob anestesia geral. Neste caso, consulte o operador e aumente a carga posterior e/ou a pré-carga. - Encontre a melhor vista intercomissural (50-70°). Pegue uma visão perpendicular (X-plane) nos três segmentos com e sem doppler de cor e meça o comprimento do folheto mitral posterior (PML). Em seguida, verifique novamente a morfologia do folheto(Figura 2 e Figura Suplementar 2).
Figura 2: Visão biplanar 2D do MV com doppler de cor: jato de insuficiência medial Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
- Avalie o gradiente de pressão transmissão com doppler de onda contínua (CW) na visão do eixo longo (120-140°).
NOTA: Um gradiente de pressão média (MPG) > 5 mmHg é uma contraindicação relativa para PMVR. - Pegue um conjunto de dados 3D com doppler de cor ou uma imagem de zoom de setor amplo com cor e meça a 3D-vena contracta (3D-VCA)(Figura 3).
Figura 3: Reconstrução multiplanar do conjunto de dados 3D com doppler de cor: 3D-Vena contracta Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
- Sem cor, utilize o volume 3D para medir a área da válvula mitral (MVA) (Figura Suplementar 3).
NOTA: Uma área < 4 cm2 é uma contraindicação relativa, uma área < 3 cm2 uma contraindicação absoluta para realizar o procedimento. De outra forma, avalie o MVA na visão basal transgásttrica do SAX. - Mostre a visão atrial cirúrgica 3D en-face (válvula aórtica às 12 horas) da válvula mitral.
NOTA: Os segmentos da válvula são denominados "laterais" para os segmentos 1 e "medial" para os segmentos 3. A sequência dos segmentos na visão cirúrgica en-face, é inversa à sequência na visão comissural. Realize uma rotação de 180° no sentido horário na visão cirúrgica en-face 3D (válvula aórtica às 6 horas), o que resultará em uma sequência igual de segmentos em ambas as visualizações(Figura 4 e Figura 5).
Figura 4: Imagem de zoom do setor amplo: visão atrial cirúrgica 3D en-face (válvula aórtica às 12 horas) Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Imagem de zoom do setor amplo: visão atrial en-face 3D (válvula aórtica às 6 horas) Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
- Por fim, faça uma vista bicaval (90-110°) com X-plane, para mostrar a válvula aórtica (AV), para a punção transsepcional.
2. Estratégia
- Discuta a estratégia com o operador antes de inserir o cateter guia direcional (SGC) e o sistema de entrega de clipes (CDS) no átrio esquerdo.
- Avalie uma estratégia de um dispositivo se o orifício estiver < 1 cm de largura e posicione o clipe diretamente acima do jato de regurgitação se o orifício for circular.
- Avalie a implantação de ≥ 2 clipes em caso de grandes jatos elípticos ou múltiplos. Implante o dispositivo iniciando medianamente do orifício regurgitante, pois o posicionamento de um segundo dispositivo é muitas vezes mais fácil quando o primeiro foi implantado desta forma, em vez de depois de iniciar lateralmente(Figura Suplementar 4).
3. Punção transsepcional
- Mostre uma visão bicaval combinada com uma vista SAX. Certifique-se de que o AV está visível, para evitar lesões aórticas.
- Certifique-se de que o local da punção seja ligeiramente superior e posterior(Figura 6).
Figura 6: Visão biplanar 2D: punção transsepcional Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
- Escolha uma altura de punção de 4-5 cm em caso de MR degenerativo (por exemplo, prolapso) e de > 3,5 em MR funcional. Evite uma patente foramen ovale, pois a entrada é muito anterior.
- Uma vez que a agulha transsepcional leve à tenda do septo interatrial, meça a altura da punção na vista de 4Ch em meio ao sístole(Figura Suplementar 5).
NOTA: Em pacientes com atria grande, se o local de punção for muito posterior, a tenda não pode ser visualizada na vista de 4Ch. Neste caso, retroflexe e insira a sonda mais profundamente no esôfago. - Após punção transsepcional, exclua sempre a derrame pericárdia na vista de 4Ch.
- Mostre uma vista sax com foco no LAA e veia pulmonar para visualizar a entrada do fio-guia rígido no LUPV.
4. Introdução do SGC no LA
- Visualize a tenda e o avanço do SGC com o dilatador em uma visão SAX com ecocardiografia 2D contínua e orientação fluoroscópica para evitar ferimentos na parede atrial esquerda.
NOTA: A ponta do SGC é definida por um anel duplo radiopaque e eco brilhante(Figura Suplementar 6). - Mostre ao operador a visão sax e a visão bicaval (90-120°) para posicionar o SGC na direção do ventrículo esquerdo (LV).
5. Avanço do CDS para o LA
- Pegue um volume 3D incluindo o septo interarial, o cume lateral esquerdo e o MV e certifique-se de que a crista lateral esquerda seja visível porque a saliência do CDS é comum(Figura 7).
Figura 7: Imagem de zoom de setor amplo: SGC no LA incluindo o septo interatorial, o cume lateral esquerdo e o MV Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
- Caso contrário, escolha a vista SAX e a vista LAX (X-plane) para garantir que o CDS não tenha contato com o cume e a parede LA.
NOTA: O operador pode pedir ao imager para mostrar o septo interatrial e puxar para trás o SGC alguns milímetros para contornar o cume. Se o anel duplo em 3D não puder ser visualizado, mude para 2D e mostre o SGC na exibição SAX.
- Verifique se o CDS está posicionado perpendicularmente à linha de coaptation para garantir uma trajetória correta.
- Mostre a visão intercomissural em 2D em ca. 60° para exibir o plano medial - lateral e a vista LAX em 120-140° para identificar o plano anterior - posterior do MV (Figura Suplementar 7).
- Alternativamente, otimize o posicionamento medial, lateral, anterior e posterior do CDS na visão presencial 3D(Figura Complementar 8).
6. Orientação do dispositivo acima e abaixo do MV
- Leve a visão 3D en-face para mostrar um posicionamento perpendicular dos braços para a linha de coaptation.
- Em caso de má qualidade de imagem, mostre uma visão intercomissural combinada com uma visão LAX(Figura 8 e Figura 9).
Figura 8: Visão biplanar 2D do MV: posicionamento do dispositivo sobre a válvula mitral Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 9: Imagem de zoom do setor amplo: posicionamento do dispositivo sobre a válvula mitral Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
NOTA: Os braços do clipe são visíveis apenas na visão LAX.
- Ajuste o ângulo de visão intercomissural para dispositivos posicionados de forma medial e lateral para visualizar o comprimento completo de ambos os braços. Varrer em ca. 30-45° para dispositivos posicionados com medial e ca. 70-90° para dispositivos posicionados lateralmente.
- Escolha a visão intercomissural combinada com uma visão LAX para visualizar o avanço do CDS para o LV.
- Certifique-se de que o CDS está colocado apenas alguns milímetros abaixo do MV.
- Verifique na visão 3D en-face que os braços do clipe ainda estão na posição planejada, pois uma rotação do clipe durante o cruzamento da válvula é frequente.
NOTA: Se a posição dos braços do clipe tiver sido alterada, será realizada a rotação no sentido horário ou anti-horário para obter apreensão simétrica. Tenha cuidado durante esta manobra para minimizar o emaranhado de coro e subchordal. - Se for necessária uma reorientação grosseira do dispositivo, mostre a visão intercomissural com X-plane para visualizar a inversão do clipe que será recuperado no LA.
7. Apreensão dos folhetos mitral e avaliação do MR antes e depois da implantação do clipe
- Regissumentar a apreensão dos folhetos na visão intercomissural combinada com a vista LAX (X-plane) ou somente na vista LAX(Figura Suplementar 9).
- Peça ao anestesista para realizar uma manobra de respiração para reduzir a mudança durante a ventilação e facilitar a apreensão dos folhetos.
- Certifique-se de visualização contínua da inserção de folhetos para evitar o rolamento dos folhetos ou do chordae.
NOTA: A apreensão de um folheto enrolado ou de uma chorda pode resultar em um desprendimento parcial do folheto e/ou um agravamento do MR. - Avalie cuidadosamente a redução da regurgitação antes da implantação do clipe. Certifique-se de que ambos, operador e imager analisem esta etapa crucial.
- Gire a sonda TEE mediada e lateralmente para o clipe ou use X-plane com doppler colorido para encontrar jatos excêntricos perto do clipe(Figura Suplementar 10).
NOTA: Devido à sombra, podem ocorrer artefatos de sombra causados pela subestimação do CDS do MR. Insira a sonda mais profundamente no esôfago ou mostre a visão transgástrica para visualizar os jatos de insuficiência residual sem sombrear artefatos. - Avalie o fluxo de PW nas veias pulmonares.
NOTA: se uma reversão de fluxo sistólica anterior se transformar em um padrão dominante sistólico, provavelmente ocorreu uma redução relevante. - Meça o MPG através da válvula mitral.
NOTA: Um gradiente > 5 mmHg é uma contraindicação relativa para implantação de clipe (Figura Suplementar 11 e Figura Suplementar 12). - Use a visão en-face 3D do MV ou uma visão sax transgástrica do MV para mostrar o orifício duplo(Figura 10).
- Gire a sonda TEE mediada e lateralmente para o clipe ou use X-plane com doppler colorido para encontrar jatos excêntricos perto do clipe(Figura Suplementar 10).
Figura 10: Imagem de zoom de setor amplo: orifício duplo do MV após a implantação do dispositivo Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
- Por fim, se o resultado for satisfatório, verifique a inserção do folheto em 2D.
- Depois de lançar o clipe do CDS, repita os últimos cinco passos.
NOTA: Devido à tensão do sistema no MV, os jatos de insuficiência residual após a liberação do dispositivo podem ser agravados. - Mostre quando a ponta do cateter de entrega é recuperada do SGC na vista LAX com X-plane e certifique-se de que o pico evita contato com o LA(Figura Suplementar 13).
8. Avaliação final do MR
- Mostre a visão intercomissural com doppler de cor em combinação com x-planes perpendiculares nos jatos de insuficiência residual, se presente.
- Calcule o VCA 3D em um volume 3D. NOTA: geralmente os orifícios não estão no mesmo plano. Neste caso, meçam planimetries separados de cada orifício nos planos apropriados(Figura Complementar 14).
- Avalie mais uma vez o fluxo da veia pulmonar e o gradiente médio através da válvula mitral.
NOTA: O monitoramento contínuo da pressão de LA pode ser uma ferramenta útil durante o reparo da válvula mitral transcateter. - Por fim, mostre a visão 3D en-face da válvula mitral.
9. Implantação de dispositivos adicionais
- Certifique-se de que a redução do MR é suficiente.
NOTA: Se o resultado não for satisfatório, avalie a implantação de dispositivos adicionais. - Certifique-se de que o dispositivo adicional não entre em contato com o dispositivo implantado mergulhando no ventrículo esquerdo.
NOTA: a fluoroscopia é essencial para mostrar a distância real entre os clipes. - Mostre a visão facial 3D para visualizar a linha comissural, pois pode ser adiada após a implantação do primeiro clipe.
- Repita os cinco passos conforme explicado no ponto 7.4 para avaliar mr depois de agarrar os folhetos com o clipe adicional.
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Representative Results
O reparo percutâneo da válvula de borda a borda é uma alternativa ao reparo ou substituição da válvula cirúrgica em pacientes não elegíveis para cirurgia com ressonância magnética grave sintomática. A primeira aplicação clínica do MitraClip foi investigada no estudo de reparo endovascular edge-to-edge da válvula de borda a borda I (EVEREST I)14. Muitos outros estudos comprovaram a eficácia do procedimento com melhora dos sintomas, bem como baixas taxas de mortalidade hospitalar e eventos adversos (ACESSO UE, TRAMI, EVEREST II)15,16,17. Procedimentos percutâneos de ponta a ponta foram incorporados às diretrizes europeias para a intervenção do RM18primário e secundário . Dois ensaios randomizados MITRA-FR e COAPT compararam o procedimento MitraClip com a terapia médica ideal e verificaram a viabilidade dessa intervenção em pacientes com RM secundário. Embora o MITRA-FR não tenha apresentado nenhum benefício significativo para o grupo MitraClip em relação ao endpoint composto (mortalidade por todas as causas e rehospitalização por insuficiência cardíaca) aos 12meses 19 (Figura Suplementar 15),o COAPT apresentou superioridade significativa do MitraClip em termos de mortalidade e rehospitalização, em comparação com o tratamento conservador sozinho em 24meses 20 (Figura Suplementar 16). Em comparação com os pacientes do estudo COAPT, os inscritos no ensaio MITRA-FR apresentaram danos ventriculares substancialmente mais à esquerda e RM menos graves devido ao uso de diferentes classificações de RM (Figura Suplementar 17). Para classificar o severo DEPUTADO MITRA-FR utilizou as diretrizes europeias21 de 2012, enquanto a COAPT utilizou as diretrizes americanas 2006/200822, que podem explicar os diferentes resultados observados nesses dois ensaios.
Desde 2019, outro dispositivo para reparo da válvula mitral transcateter está disponível. Comparado com o dispositivo MitraClip, o sistema PASCAL tem pás mais largas. Ele pode apreender folhetos independentemente, como o MitraClip de quarta geração, na presença de um espaçador central. Após um estudo multicêntrico, prospectivo, observacional, em primeiro lugar23 e o ensaio de viabilidade inicial multicêntrico do dispositivo de reparo mitral transcateter PASCAL (estudo CLASP), o sistema de reparo PASCAL recebeu aprovação da marca CE para o tratamento do MR primário e secundário. O estudo de viabilidade precoce do sistema de reparação PASCAL mostrou alta sobrevida, baixas taxas de complicações, bem como melhorias no estado funcional e qualidade de vida (Figura Complementar 18). Além disso, o estudo clasp mostrou uma redução significativa do Mr com este dispositivo. Como ainda não há estudos cabeça-a-cabeça disponíveis, o dispositivo preferido relacionado à anatomia da válvula (por exemplo, segmentos maiores de flail, prolapso grande, fissura, folheto posterior curto, calcificação anular mitral) ainda não está definido. Um teste de comparação cabeça-a-cabeça do MitraClip com o Sistema Pascal (teste IID clasp) começou em 2018 e a data estimada de conclusão primária está prevista para 2023.
Uma avaliação crítica da avaliação ecocardiográfica da Ressonância Magnética, especialmente uma funcional, ainda está para ser feita.
Devido à sua complexa estrutura, o MV é alterado por mudanças dinâmicas24 e a quantificação do RM requer uma compreensão da anatomia normal da válvula. As diretrizes ecocardiográficas para quantificação da regurgitação valvular nativa foram atualizadas em 2017. 25 Recomendações oficiais para a quantificação da regurgitação da válvula após o reparo da válvula percutânea estão disponíveis desde 2019. 26 Devido à falta de validação da 2D vena contracta e EROA em múltiplos jatos, nem o volume/fração regurgitante 2D pelo PISA é recomendado após a PMVR (Figura Suplementar 19). Os limiares para 3D-VCA foram introduzidos pela primeira vez e o 3D-VCA ganhou um papel relevante para a quantificação das regurgitaçãos de válvulas superiores ao método 2D PISA27,28. O 3D-VCA é altamente dependente da boa qualidade de imagem. Portanto, parâmetros semi-quantitativos como a intensidade do sinal do doppler CW do mr-jet, o padrão de fluxo de veia pulmonar e o padrão de entrada mitral ainda são necessários29.
Embora a utilidade do 3D-VCA ainda não tenha sido totalmente validada para avaliar o MR, o desenvolvimento adicional de tecnologias 3D provavelmente melhorará seu valor.
O monitoramento hemodinâmico contínuo pode complementar a ecocardiografia transesofágica para avaliar e otimizar o reparo percutâneo da válvula mitral. Estudos anteriores demonstram o valor do monitoramento em tempo real da pressão de LA durante o PMVR30,31,32,33. Um aumento da pressão média atrial esquerda é preditivo de piores desfechos clínicos no seguimento de curto prazo, independente dos achados ecocardiográficos.
Figura suplementar 1: Visualização bicaval modificada: fluxo PW na veia pulmonar superior direita Clique aqui para baixar este Arquivo.
Figura suplementar 2: visão biplanar 2D do MV: comprimento do PML Clique aqui para baixar este Arquivo.
Figura suplementar 3: Reconstrução multiplanar do conjunto de dados 3D: área da válvula mitral em 3D Clique aqui para baixar este Arquivo.
Figura suplementar 4: visão biplanar 2D do MV com doppler de cor: dispositivo implantado medialmente e jato de insuficiência lateral residual Clique aqui para baixar este Arquivo.
Figura suplementar 5: 4Ch visualização: altura da punção Clique aqui para baixar este Arquivo.
Figura suplementar 6 ver SAX em 2D: SGC com anel duplo echo bright Clique aqui para baixar este Arquivo.
Figura suplementar 7: visão biplanar 2D do MV: avanço do CDS para o LA Clique aqui para baixar este Arquivo.
Figura suplementar 8: Imagem de zoom de setor amplo: avanço do CDS no LA Clique aqui para baixar este Arquivo.
Figura suplementar 9: visão biplanar 2D do MV: agarrando os folhetos Clique aqui para baixar este Arquivo.
Figura suplementar 10: visão biplanar 2D do MV com doppler de cor: jatos de insuficiência residual Clique aqui para baixar este Arquivo.
Figura suplementar 11: LAX em 2D: gradiente de pressão transmissor antes da implantação do dispositivo Clique aqui para baixar este Arquivo.
Figura suplementar 12: Exibição intercomissural em 2D: gradiente de pressão transmissor após a implantação do dispositivo Clique aqui para baixar este Arquivo.
Figura suplementar 13: visão biplanar 2D do MV: dica do cateter de entrega Clique aqui para baixar este Arquivo.
Figura suplementar 14: Reconstrução multiplanar do conjunto de dados 3D com doppler de cor: 3D-VCA após a implantação do dispositivo Clique aqui para baixar este Arquivo.
Figura suplementar 15: MITRA-FR Teste: Kaplan-Meier Estimativas de Sobrevivência sem um Evento de Resultado Primário Clique aqui para baixar este Arquivo.
Figura suplementar 16: Teste COAPT: Pontos de final de eficácia e segurança e morte Por favor clique aqui para baixar este Arquivo.
Figura suplementar 17: MITRA-FR vs. COAPT: Semelhanças e diferenças entre MITRAFR e COAPT em relação às características da linha de base das populações de estudo Por favor clique aqui para baixar este Arquivo.
Figura suplementar 18: Estudo CLASP: Análises funcionais e clínicas emparelhadas na linha de base e 30 dias para o sistema de reparo da válvula transcateter PASCAL Clique aqui para baixar este Arquivo.
Figura suplementar 19: Diretrizes para a Avaliação da Regurgitação Valvular Após Reparo ou Substituição de Válvula Suplementar Percutânea: Parâmetros ecocardiográficos e comentários relacionados na avaliação da gravidade do MR com TTE após intervenções transcateter MV Clique aqui para baixar este Arquivo.
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Discussion
A orientação ecológica para o PMVR é um método seguro. Complicações devido à ecocardiografia podem ocorrer, mas raramente levam a danos significativos. No entanto, lesões esofágicas são possíveis após a realização da ecocardiografia transesofágica. Essa incidência é reduzida com menor duração da intervenção34. Pelo contrário, várias complicações associadas ao reparo da válvula mitral de borda a borda do transcateter são descritas35,36. A hemorragia grave é a complicação maior mais frequente e a transfusão de sangue após os procedimentos da válvula transcateter terem sido fortemente associados à mortalidade37. O tamponade pericárdico é raro e pode ocorrer durante várias etapas do procedimento. Cuidado durante a punção transsepcional, a inserção do SGC no átrio esquerdo e a recuperação da ponta SGC após a implantação do clipe reduz a probabilidade desta complicação com risco de vida. As taxas de complicações específicas do clipe, como embolização e descolamento parcial do clipe, são baixas e podem ser reduzidas por uma avaliação ecocardiográfica precisa durante e após a apreensão dos folhetos.
Apesar do cuidado durante a ecocardiografia, pode ocorrer o agravamento do MR. A implantação adicional do clipe na posição medial e lateral pode aumentar o risco de emaranhamento e ruptura do chordae38. Além disso, a repetida apreensão dos folhetos pode levar à laceração e perfuração do folheto. O RM residual não é apenas um determinante do sucesso processual, mas também está associado com prognóstico mais pobre39,40, especialmente quando há um gradiente de pressão transmissão concomitante >5 mm Hg41,42. Uma comunicação clara com o intervencionista e uma avaliação ecocardiográfica meticulosa são necessárias para reduzir as complicações relacionadas ao clipe peri-processual.
O reparo percutâneo de ponta a borda não é elegível para todos os mecanismos de mr. Para alguns determinantes de RM, como dilatação de annulus, ruptura do chordae tendinae ou calcificações severas dos folhetos mitrais, o dispositivo atinge seus limites. Neste caso, a dilatação do anel mitral pode ser suturada cirurgicamente ou percutânea no lugar para proporcionar estabilização anular. O neochordae politetrafluoroetileno (PTFE) pode ser cirurgicamente costurado como novo chordae tendinee. Um MV com folhetos calcificados graves pode ser substituído por uma válvula protética. Novos dispositivos percutâneos projetados para abordar esses aspectos estão em desenvolvimento.
Uma abordagem ecocardiográfica estruturada para o PMVR é obrigatória. Foram descritas várias técnicas de como realizar ecoguidância para o procedimento PMVR43,44,45,46,47,48. Em nossa opinião, é importante definir uma sequência detalhada de passos em conjunto com o intervencionista, que deve ser realizada durante cada intervenção. Embora a visão en-face 3D seja definida mostrando a válvula aórtica às 12 horas, muitos centros preferem a visão en-face 3D "cardiologista", que mostra a válvula aórtica às 6 horas. Não há literatura comparando ambas as visões durante o PMVR. Várias opções para a avaliação de visualizações específicas em 2D ou 3D, bem como para a quantificação de MR estão disponíveis. A ecocardiografia transesofágica 3D permite a medição de cada orifício após o reparo borda-a-borda. As diretrizes propõem limiares para 3D-VCA como <0,2cm2 para leve, 0,2-0,39 cm2 para moderado e ≥ 0,4 cm2 para regurgitação grave26. Estudos anteriores mostraram que a melhora dos sintomas clínicos se correlaciona com uma redução significativa do 3D-VCA, independentemente do valor absoluto49. Além disso, a redução do volume atrial esquerdo e ventricular é significativamente maior em pacientes que apresentam uma redução no 3D-VCA de mais de 50% após o reparo deMV 50. Nossa experiência confirma esses dados. No entanto, não foi definida a redução percentual do 3D-VCA para melhorar significativamente um Mam de RM grave. É necessária uma maior validação desse método e a avaliação de outros parâmetros para a avaliação adequada do RM residual permanece indispensável. Devido a possíveis estenoses mitral leves causados após a implantação do clipe, o padrão de entrada de MV raramente fornece informações adicionais à redução de MR. Pelo contrário, o padrão de fluxo pulmonar é um parâmetro confiável e prevê ressonância magnética recorrente e piores desfechos a longo prazo.
Em conclusão, o reparo da válvula mitral transcateter percutâneo depende totalmente da ecocardiografia transesofágica. Tanto, o imager quanto o intervencionista devem ter uma compreensão fundamental da avaliação ecocardiográfica para alcançar um procedimento bem-sucedido e seguro.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Agradecemos à Sra. Dorothea Scheurlen pelo suporte técnico em vídeo.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| EPIQ 7 Ultrasound System | Philips | US218B0542 | Cardiac Ultrasound Machine |
| X8-2t xMATRIX 3D-TEE probe | Philips | B34YYK | TEE-probe |
| Sheath 6F 25 cm | Merit Medical | B60N25AQ | Sheath |
| Dilator 16 F | Abbott | 405544 | Dilator |
| BRK-1 transseptal needle 71 cm | St. Jude Medical | ABVA407201 | Transseptal Needle |
| Swartz Lamp 90° | St. Jude Medical | 407356 | Transseptal Guiding Introducer Sheath |
| Amplatz super stiff | Kook Medical | 46509 | Wire |
| Steerable Guide Catheter | Abbott | SGC0302 | Steerable Guide Catheter |
| MitraClip NTR Delivery System | Abbott | CDS0602-NTR | Clip Delivery System |
| MitraClip NTR Bundle | Abbott | MSK0602-NTR | Device |
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