Получение изображений с помощью портативной сонографии для экстренного управления дыхательными путями

Summary

Ультразвуковое исследование в местах оказания медицинской помощи (POCUS) все чаще используется в управлении дыхательными путями. Здесь представлены некоторые клинические преимущества POCUS, включая дифференциацию эндотрахеальной и пищеводной интубации, идентификацию крикотиреоидной мембраны в случае, если требуется хирургический дыхательный путь, и измерение мягких тканей передней части шеи для прогнозирования сложного управления дыхательными путями.

Abstract

С его растущей популярностью и доступностью, портативная ультрасонография была быстро адаптирована не только для улучшения периоперационного ухода за пациентами, но и для устранения потенциальных преимуществ использования ультразвука в управлении дыхательными путями. Преимущества ультразвука в месте оказания медицинской помощи (POCUS) включают его портативность, скорость, с которой он может быть использован, и отсутствие инвазивности или воздействия на пациента излучения других методов визуализации.

Два основных показания для POCUS дыхательных путей включают подтверждение эндотрахеальной интубации и идентификацию крикотиреоидной мембраны в случае, если требуется хирургическое вмешательство дыхательных путей. В данной статье описана методика использования ультразвука для подтверждения эндотрахеальной интубации и соответствующей анатомии, а также связанные с ней ультрасонографические снимки. Кроме того, рассматривается идентификация анатомии крикотиреоидной мембраны и ультразвуковое получение соответствующих изображений для выполнения этой процедуры.

Будущие достижения включают использование POCUS дыхательных путей для выявления характеристик пациента, которые могут указывать на трудное управление дыхательными путями. Традиционные клинические обследования у постели больного имеют, в лучшем случае, справедливые прогностические значения. Добавление ультрасонографической оценки дыхательных путей может улучшить эту прогностическую точность. В этой статье описывается использование POCUS для управления дыхательными путями, и первоначальные данные свидетельствуют о том, что это улучшило диагностическую точность прогнозирования сложных дыхательных путей. Учитывая, что одним из ограничений POCUS дыхательных путей является то, что для этого требуется квалифицированный сонографист, а анализ изображений может зависеть от оператора, в этом документе будут даны рекомендации по стандартизации технических аспектов УЗИ дыхательных путей и содействию дальнейшим исследованиям с использованием сонографии в управлении дыхательными путями. Целью этого протокола является обучение исследователей и медицинских работников здравоохранения и продвижение исследований в области дыхательных путей POCUS.

Introduction

Портативное УЗИ имеет очевидную полезность в периоперационном уходе за пациентами. Его доступность и отсутствие инвазивности являются преимуществами, которые привели к быстрому включению ультразвукового исследования в местах оказания медицинской помощи (POCUS) в клиническую помощь хирургическим пациентам ^1,2. Поскольку POCUS продолжает находить новые показания в периоперационной сфере, существует несколько установленных показаний, которые имеют явные преимущества по сравнению с традиционными клиническими обследованиями. В этой статье мы рассмотрим последние результаты и продемонстрируем, как интегрировать POCUS в клиническую практику или управление дыхательными путями.

Необнаруженная интубация пищевода приводит к значительной заболеваемости и смертности; поэтому крайне важно немедленно определить интубацию пищевода и поместить трубку в эндотрахеальное место, чтобы избежать катастрофического респираторного компромисса. Традиционное подтверждение эндотрахеальной интубации основывается на клинических обследованиях, таких как аускультация для двусторонних звуков дыхания и подъема грудной клетки ^3,4. Даже после того, как Американское общество анестезиологов (ASA) ввело end-tidal CO₂ в качестве необходимого монитора для выявления эндотрахеальной интубации, все еще оставались случаи невыявленной интубации пищевода, приводящей к значительной заболеваемости и смертности⁵. Одним из основных преимуществ включения ультрасонографии трахеи в процедуру интубации является то, что интубация пищевода может быть распознана немедленно, а прямая визуализация трубки в режиме реального времени может быть подтверждена в трахее. В недавнем мета-анализе объединенная чувствительность и специфичность подтверждения эндотрахеи составили 98% и 94% соответственно, что иллюстрирует превосходную диагностическую точность этого метода⁶. В этой работе по методам будет показан видеопример ошибочного помещения трубки в пищевод, немедленное распознавание этого осложнения и правильное размещение трубки в трахее. Это подчеркивает визуальные преимущества в режиме реального времени, которые POCUS позволяет во время процедуры интубации.

Несмотря на достижения в области супраглоттических дыхательных путей и видеоларингоскопии, хирургические дыхательные пути могут оставаться жизненно важной необходимостью в сценарии «не может интубировать, не может насыщать кислородом». Обновленные Руководящие принципы ASA по сложным дыхательным путям подчеркивают, что в случае, если требуется жизненно важный инвазивный дыхательный путь, процедура должна быть выполнена как можно быстрее и обученным специалистом⁷. В случае, если требуется крикотиротомия, требуется идентификация правильной анатомии для предотвращения дальнейших осложнений. Использование ультрасонографии для визуализации анатомии крикотиреоидной мембраны (CTM) является быстрым и эффективным методом, который в настоящее время предлагается до операции, если есть какие-либо проблемы с трудными дыхательными путями⁸. Этот метод может быть обучен относительно быстро, при этом учащиеся получают почти полную компетентность после короткого 2-часового обучения и 20 экспертных сканирований⁹. В этой статье будут продемонстрированы два метода идентификации CTM с POCUS в надежде на дальнейшее обучение любых поставщиков медицинских услуг, которые регулярно выполняют управление дыхательными путями.

Предоперационная оценка дыхательных путей пациента включает в себя традиционные клинические обследования у постели больного (например, оценка Маллампати, открытие рта, шейный диапазон движений и т. Д.). Существует несколько проблем, связанных с этими оценками. Первый и, вероятно, наиболее заметный заключается в том, что они не очень точны в прогнозировании сложной ситуации с дыхательными путями¹⁰. Кроме того, эти тесты требуют участия пациента, что невозможно во всех клинических сценариях (например, в случаях травмы или измененного психического статуса).

Предоперационные ультразвуковые измерения дыхательных путей показали повышенную точность в прогнозировании сложного размещения эндотрахеальной трубки^11,12. Толщина мягких тканей передней части шеи на различных уровнях была измерена и проанализирована как прогноз сложной интубации. Ультразвуковое измерение расстояния между кожей и надгортанником, по-видимому, имеет наилучшую диагностическую точность, установленную на сегодняшний день¹³. Было также показано, что это измерение значительно улучшает прогностические возможности при добавлении к традиционным прикроватным обследованиям¹⁴. В этой статье объясняется, как использовать POCUS для измерения расстояния от кожи до надгортанника и включения его в предоперационное обследование дыхательных путей, чтобы помочь медицинским работникам лучше прогнозировать сложную ситуацию с дыхательными путями.

Кроме того, следователи начали выявлять анатомические структуры, указывающие на затрудненную маску вентиляции. Одной из таких анатомических структур является боковая стенка глотки, толщина которой (LPWT), как было показано, соответствует тяжести обструктивного апноэ сна (OSA) и индексу апноэ-гипопноэ¹⁵. Предварительные данные также свидетельствуют о том, что измерение LPWT в предоперационном порядке свидетельствует о сложности маскировочной вентиляции¹⁶. Эта документ о методах и связанное с ним видео продемонстрируют, как приобрести LPWT с помощью портативной ультрасонографии для оценки тяжести СОАС у пациента и потенциальных трудностей с вентиляцией маски.

Protocol

Эти исследования были одобрены Советом по институциональному обзору Университета Джорджа Вашингтона (IRB # NCR203147). Субъектом исследования для всех процедур, описанных ниже (и изображенных на рисунках), был 32-летний мужчина, который дал полное информированное согласие на исследование и пу…

Representative Results

Используя визуализацию трахеи ультразвуковым зондом в режиме реального времени, указания на шаге 1 протокола позволяют менеджеру дыхательных путей быстро и безопасно обезопасить дыхательные пути. Эндотрахеальная трубка быстро распознается и удаляется из пищевода путем выполнения ш?…

Discussion

В 2018 году с призывом к действию выступило руководство Общества сердечно-сосудистых анестезиологов за «Периоперационное ультразвуковое обучение в анестезиологии»²³. В частности, эти лидеры подчеркнули, что образование POCUS должно стать важным компонентом программ обучения…

Materials

High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08