Adquisición de imágenes mediante ecografía portátil para la gestión de emergencias de las vías respiratorias

Summary

El ultrasonido en el punto de atención (POCUS) se utiliza cada vez más en el manejo de las vías respiratorias. Aquí se presentan algunas utilidades clínicas de POCUS, incluida la diferenciación de la intubación endotraqueal y esofágica, la identificación de la membrana cricotiroidea en caso de que se requiera una vía aérea quirúrgica y la medición del tejido blando anterior del cuello para predecir el manejo difícil de las vías respiratorias.

Abstract

Con su creciente popularidad y accesibilidad, la ecografía portátil se ha adaptado rápidamente no solo para mejorar la atención perioperatoria de los pacientes, sino también para abordar los beneficios potenciales de emplear el ultrasonido en el manejo de las vías respiratorias. Los beneficios del ultrasonido en el punto de atención (POCUS) incluyen su portabilidad, la velocidad a la que se puede utilizar y su falta de invasividad o exposición del paciente a la radiación de otras modalidades de imágenes.

Dos indicaciones principales para POCUS de las vías respiratorias incluyen la confirmación de la intubación endotraqueal y la identificación de la membrana cricotiroidea en caso de que se requiera una vía aérea quirúrgica. En este artículo, se describe la técnica de uso de ultrasonido para confirmar la intubación endotraqueal y la anatomía relevante, junto con las imágenes ultrasonográficas asociadas. Además, se revisa la identificación de la anatomía de la membrana cricotiroidea y la adquisición ultrasonográfica de imágenes apropiadas para realizar este procedimiento.

Los avances futuros incluyen la utilización de POCUS de las vías respiratorias para identificar las características del paciente que podrían indicar un manejo difícil de las vías respiratorias. Los exámenes clínicos tradicionales de cabecera tienen, en el mejor de los casos, valores predictivos justos. La adición de la evaluación ultrasonográfica de las vías respiratorias tiene el potencial de mejorar esta precisión predictiva. Este artículo describe el uso de POCUS para el tratamiento de las vías respiratorias, y la evidencia inicial sugiere que esto ha mejorado la exactitud diagnóstica de predecir una vía aérea difícil. Dado que una de las limitaciones de POCUS de las vías respiratorias es que requiere un ecografista experto, y el análisis de imágenes puede depender del operador, este documento proporcionará recomendaciones para estandarizar los aspectos técnicos de la ecografía de las vías respiratorias y promover más investigaciones utilizando la ecografía en el manejo de las vías respiratorias. El objetivo de este protocolo es educar a los investigadores y profesionales de la salud médica y avanzar en la investigación en el campo de POCUS de las vías respiratorias.

Introduction

La ecografía portátil tiene una utilidad evidente en el cuidado perioperatorio de los pacientes. Su accesibilidad y falta de invasividad son beneficios que han llevado a la rápida incorporación del ultrasonido en el punto de atención (POCUS) a la atención clínica de los pacientes quirúrgicos ^1,2. A medida que POCUS continúa encontrando nuevas indicaciones en el ámbito perioperatorio, hay varias indicaciones establecidas que tienen claros beneficios sobre los exámenes clínicos tradicionales. En este documento de métodos, revisamos los hallazgos recientes y demostramos cómo integrar POCUS en la práctica clínica o el manejo de las vías respiratorias.

La intubación esofágica no detectada da lugar a morbilidad y mortalidad significativas; Por lo tanto, es fundamental identificar la intubación esofágica inmediatamente y colocar el tubo en una ubicación endotraqueal para evitar un compromiso respiratorio desastroso. La confirmación tradicional de la intubación endotraqueal se basa en exámenes clínicos como la auscultación para ruidos respiratorios bilaterales y el aumento torácico ^3,4. Incluso después de que la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) instituyera el_CO2 espiratorio final como un monitor requerido para identificar la intubación endotraqueal, todavía quedaban casos de intubación esofágica no detectada que conducían a una morbilidad y mortalidad significativas⁵. Uno de los principales beneficios de incorporar la ecografía traqueal en el procedimiento de intubación es que la intubación esofágica se puede reconocer de inmediato y la visualización directa en tiempo real del tubo se puede confirmar en la tráquea. En un metaanálisis reciente, la sensibilidad y la especificidad agrupadas de la confirmación endotraqueal fueron del 98% y 94%, respectivamente, lo que ilustra la precisión diagnóstica superior de esta técnica⁶. En este documento de métodos, se mostrará un ejemplo de video del tubo que se coloca erróneamente en el esófago, el reconocimiento inmediato de esta complicación y la colocación adecuada del tubo en la tráquea. Esto resalta los beneficios visuales en tiempo real que POCUS permite durante un procedimiento de intubación.

A pesar de los avances en las vías respiratorias supraglóticas y la videolaringoscopia, la vía aérea quirúrgica puede seguir siendo una necesidad que salva vidas en un escenario de “no se puede intubar, no se puede oxigenar”. Las Guías de Vías Respiratorias Difíciles actualizadas de ASA destacan que en caso de que se requiera una vía aérea invasiva que salve vidas, el procedimiento debe ser realizado lo más rápido posible y por un especialista capacitado⁷. En el caso de que se requiera una cricotirotomía, se requiere la identificación de la anatomía adecuada para prevenir complicaciones adicionales. La utilización de la ecografía para visualizar la anatomía de la membrana cricotiroidea (MCC) es una técnica rápida y efectiva que ahora se sugiere preoperatoriamente si existe alguna preocupación de una vía aérea difícil⁸. Esta técnica se puede enseñar de una manera relativamente rápida, con los estudiantes ganando competencia casi completa después de un breve tutorial de 2 horas y 20 escaneos guiados por expertos⁹. En este documento de métodos, se demostrarán dos técnicas para identificar la CTM con POCUS con la esperanza de educar aún más a los proveedores de atención médica que realizan rutinariamente el manejo de las vías respiratorias.

La evaluación preoperatoria de las vías respiratorias del paciente implica exámenes clínicos tradicionales junto a la cama (p. ej., puntuación de Mallampati, apertura de la boca, rango de movimiento cervical, etc.). Hay varios problemas con estas evaluaciones. El primero y probablemente el más destacado es que no son muy precisos para predecir una situación difícil de las vías respiratorias¹⁰. Además, estas pruebas requieren la participación del paciente, lo que no es posible en todos los escenarios clínicos (como en casos de trauma o estado mental alterado).

Las mediciones ecográficas de la vía aérea preoperatorias han mostrado una mayor precisión en la predicción de la colocación difícil del tubo endotraqueal^11,12. El grosor del tejido blando anterior del cuello a diferentes niveles se ha medido y analizado como una predicción de intubación difícil. La medición ultrasonográfica de la distancia entre la piel y la epiglotis parece tener la mejor precisión diagnóstica identificada hasta la fecha¹³. También se ha demostrado que esta medición mejora considerablemente la capacidad predictiva cuando se agrega a los exámenes tradicionales de cabecera¹⁴. Este documento explica cómo usar POCUS para medir la distancia piel a epiglotis e incorporarla al examen preoperatorio de las vías respiratorias, con el fin de ayudar a los proveedores de atención médica a predecir mejor una situación difícil de las vías respiratorias.

Además, los investigadores han comenzado a identificar estructuras anatómicas que indican una ventilación difícil de la máscara. Una de esas estructuras anatómicas es la pared faríngea lateral, cuyo grosor (LPWT) ha demostrado corresponder a la gravedad de la apnea obstructiva del sueño (AOS) y al índice de apnea-hipopnea¹⁵. Los datos preliminares también sugieren que la medición del LPWT preoperatoria proporciona evidencia de la dificultad de la ventilación de la máscara¹⁶. Este documento de métodos y el video asociado demostrarán cómo adquirir el LPWT con ecografía portátil para evaluar la gravedad de la AOS en un paciente y el potencial de dificultad en la ventilación de la máscara.

Protocol

Estos estudios fueron aprobados por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad George Washington (IRB # NCR203147). El sujeto del estudio para todos los procedimientos descritos a continuación (y representados en cifras) fue un hombre de 32 años que dio su consentimiento informado completo para el estudio y la publicación de imágenes no identificadas. Los criterios de inclusión incluyen cualquier paciente sometido a tratamiento de las vías respiratorias o atención anestésica (especialmente aquellos que…

Representative Results

Al utilizar la visualización de la sonda de ultrasonido en tiempo real de la tráquea, las instrucciones en el paso 1 del protocolo permiten al administrador de las vías respiratorias asegurar las vías respiratorias de manera rápida y segura. El tubo endotraqueal se reconoce rápidamente y se retira del esófago siguiendo los pasos para colocarlo en la posición endotraqueal adecuada bajo visualización de ultrasonido (Figura 1, Figura 2 y …

Discussion

En 2018, el liderazgo de la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares hizo un llamado a la acción para “Entrenamiento de ultrasonido perioperatorio en anestesiología”²³. En particular, estos líderes destacaron que la educación POCUS debería convertirse en un componente esencial de los programas de capacitación en anestesiología. Más recientemente, expertos en anestesiología explicaron con más detalle la utilidad y necesidad de POCUS en todos los aspectos de la atención perioperatoria…

Materials

High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08