A Multicenter MRI Protocolo para a Avaliação e Quantificação de Trombose Venosa Profunda
Summary
The goal of this study is to use magnetic resonance venography with long-circulating gadolinium-based contrast agent and direct thrombus imaging for quantitative evaluation of DVT volume in a multicenter, clinical trial setting. Inter- and intra-observer variability assessments were conducted, and reproducibility of the protocol was determined.
Abstract
Nós avaliamos uma venografia por ressonância magnética (MRV) abordagem com gadofosveset quantificar total de mudanças de volume trombo como o principal critério para a eficácia do tratamento em um estudo multicêntrico, randomizado, comparando monoterapia edoxaban com um regime de heparina / varfarina para agudas, sintomáticos extremidades inferiores trombose venosa profunda (TVP ) de tratamento. Nós também utilizada uma abordagem directa imagiologia de trombos (DTHI, sem o uso de um agente de contraste) para quantificar trombos frescos. Em seguida, procurou-se avaliar a reprodutibilidade da metodologia de análise e aplicabilidade do uso de 3D venography de ressonância magnética e de imagem trombo direto para a quantificação da TVP em um ambiente de estudo multicêntrico. A partir de 10 indivíduos selecionados aleatoriamente participantes do edoxaban Thrombus Redução estudo de imagem (eTRIS), o volume total de trombo em todo o sistema venoso profundo membros inferiores foi quantificada bilateralmente. Os indivíduos foram fotografada usando sequências de gradiente 3D-T1W eco antes (direta timagiologia hrombus, DTHI) e 5 minutos após a injecção de 0,03 mmol / kg de gadofosveset trissódico (venografia por ressonância magnética, a MRV). As margens da TVP em correspondentes, curvas multi-planares imagens reformatados axiais foram delineados manualmente por dois observadores para obter medições volumétricas de trombos venosos. MRV foi usada para calcular o volume total de TVP, enquanto DTHI foi usada para calcular o volume de trombos frescos. Correlação intra-classe (ICC) e análise de Bland Altman foram realizadas para comparar a variabilidade inter e intra-observador da análise. O ICC para a variabilidade inter e intra-observador foi excelente (0,99 e 0,98, p <0,001, respectivamente) sem viés na análise de Bland-Altman para imagens MRV. Para imagens DTHi, os resultados foram ligeiramente inferior (ICC = 0,88 e 0,95, respectivamente, p <0,001), com tendência para resultados entre observadores sobre os gráficos de Bland-Altman. Este estudo mostrou a viabilidade da estimativa de volume de trombo em TVP usando MRV com gadofosveset trissódico, com boa intra e noreprodutibilidade ter-observador em um ambiente multicêntrico.
Introduction
O tromboembolismo venoso (TEV) afeta 300,000-600,000 pessoas nos Estados Unidos a cada ano 1. A trombose venosa profunda (TVP) é a apresentação mais comum de TEV, e mais comumente afeta a panturrilha, coxa ou veias pélvicas. O diagnóstico, gestão e acompanhamento dos pacientes com TVP não pode ser baseada exclusivamente em exames clínicos, uma vez que os sinais e sintomas desta doença são inespecíficos 2,3. Embora exames de sangue (como dímero-D) pode ajudar a excluir o diagnóstico de TVP, a imagem latente é necessário para estabelecer a presença de TVP 4. Ultra-som de compressão (USC) é actualmente o método de imagem mais utilizada no diagnóstico de suspeita de TVP aguda. CUS é barato e tem uma elevada sensibilidade e especificidade para detectar TVP aguda 5. No entanto, CUS não pode avaliar de forma confiável as veias profundas na pelve 6. Além disso, CUS não podemos quantificar directamente o volume de trombos e composição, que são importantes ao distinguir between TVP aguda (uma fonte potencial de embolia pulmonar (PE)) e TVP crônica (menos propensos a embolização) e para a avaliação da eficácia terapêutica 7.
Ao contrário de tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (MRI) não entregar radiação ionizante, e por isso é apropriado para exames seriados para avaliar a evolução do trombo ou regressão. Comparado com CUS, ressonância magnética pode detectar TVP pélvica e pode definir mais precisamente proximal (veias poplítea e acima) e perna distal (abaixo veia poplítea) TVP 8, para melhor avaliar o risco de PE. A ressonância magnética pode caracterizar idade trombo e organização, e pode ajudar a diferenciar aguda de TVP crônica 9-11 (refs atualizado). A quantificação do volume de trombo, uma métrica importante para avaliar a evolução da doença e resposta ao tratamento, é viável com ressonância magnética. Os protocolos atuais venography ressonância magnética são realizados após a injeção de gadolínio (Gd) agentes de contraste à base 12. Estessão moléculas de baixo peso molecular que extravasam rapidamente após a injecção, e exigem tempo cuidado para capturar a fase de reforço venosa necessário para visualizar correctamente o trombo 13,14.
Um estudo de prova de conceito, Redução de trombos edoxaban estudo de imagem (eTRIS), utilizando um projeto aberto, investigou a eficácia e segurança do edoxaban 90 mg uma vez por dia durante 10 dias, seguido de edoxaban 60 mg uma vez por dia no tratamento de aguda, TVP sintomática (ClinicalTrials.gov Identificador: NCT01662908). eTRIS aborda se edoxaban monoterapia, sem concomitante de heparina de baixo peso molecular (LMW heparina) no momento do início do tratamento, é mais eficaz do que o tratamento padrão com terapia de LMW heparina / varfarina em pacientes com trombose venosa profunda, tal como avaliado pela variação percentual (%) de linha de base no trombo volume / tamanho (medido por MRI) no dia 14-21.
Outro objetivo do eTRIS foi desenvolver e validar um MR simplesvenography (MRV) de aquisição de imagem e protocolo de análise para a quantificação do volume de trombo em TVP. Para superar alguns dos desafios enfrentados pelos protocolos atuais MRV em configurações multicêntricos, utilizamos um recém-aprovado pela FDA, de longa circulação, associação de sangue agente de contraste à base de gadolínio (gadofosveset trissódico). Em comparação com a utilização de quelatos de base de Gd extracelulares (por exemplo, o Gd-DTPA) para MRV, gadofosveset tem um tempo de circulação significativamente mais longo, o que permite a utilização de um programa de aquisição de MR mais simples, sem qualquer tempo de aquisição. Gadofosveset trissódico é uma piscina de sangue agente de contraste de MRI que circula por 2-3 horas após a injecção intravenosa 15,16. O seu perfil de segurança é semelhante às dos agentes tradicionais extravasculares extracelulares contraste de MRI 17. Ele permite imagens em estado estacionário da vasculatura durante um período de 1 h. Portanto, nenhum operador de temporização dependente da aquisição de imagem é necessário após a injeção de contraste. A vantagem adicionalde utilizar este agente de contraste é que é uma molécula pequena (peso molecular de 857 Da) 18 e pode permear os lados de um trombo mesmo totalmente ocluso, proporcionando assim um contraste excelente do TVP a partir zonas circundantes sobre a MRV e permitindo o cálculo quantitativo da TVP volumes. Estudos anteriores estabeleceram a confiabilidade entre avaliadores de visualizar veias usando o venography Volume MR interpolada apneia Examination (VIBE) usando gadofosveset trissódico 19. Aqui, usamos uma abordagem semelhante em um ambiente de ensaio clínico multicêntrico para avaliar a trombose venosa profunda e usar o volume de TVP medido por MRI como um ponto final. eTRIS fornece uma plataforma ideal para avaliar a viabilidade e reprodutibilidade da análise da abordagem de imagem MRV aqui proposto, utilizando um agente de contraste de longa circulação com base em Gd poça de sangue para avaliar volumes de TVP. Também avaliamos o uso de uma abordagem de imagem direta do trombo (DTHI) para quantificar a extensão da TVP fresco antes dea injecção de agentes de contraste.
Dois exames de MRI foram realizadas durante o curso do estudo: o primeiro, no prazo de 36 horas após a randomização para o grupo de monoterapia ou edoxaban heparina / grupo varfarina, e a segunda entre 14 a 21 dias após a randomização. As análises de todas as imagens foram realizados por um laboratório central do núcleo. Volume de trombo fresco é calculado a partir de um trombo Direct Imaging (DTHI) nas pernas e pélvis inferiores antes da injecção de qualquer agente de contraste. O volume total de trombo (novo e velho) é calculado a partir de um posto de contraste por ressonância magnética venography (MRV) imagens das veias nas pernas e pélvis mais baixos.
Protocol
Representative Results
Discussion
Este estudo demonstrou a viabilidade de quantificação de trombose venosa profunda no MR venography usando gadofosveset trissódico como um agente de contraste, com excelente reprodutibilidade de análise para quantificar o volume de trombo em um ambiente multicêntrico. Para calcular o volume total do trombo, o principal método utilizado no pós-contraste MRV varredura para medir o volume de trombos. O método utilizado foi o secundário abordagem directa imagiologia de trombos (DTHI), que utiliza a presença de meta…
Offenlegungen
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
The authors have no acknowledgements.
Materials
| Ablavar (gadofosveset trisodium) | Lantheus | Contrast Agent | |
| 1.5T or 3T Scanners | GE, Siemens, or Phillips | GE(Horizon, Signa, Hdx, 750), Siemens (Symphony, Avanto, Sonata, Trio, Aera) or Philips (Intera, Achieva) |
Referenzen
- Goldhaber, S. Z. Venous thromboembolism: epidemiology and magnitude of the problem. Best Pract Res Clin Haematol. 25, 235-242 (2012).
- Huisman, M. V., Klok, F. A. Diagnostic management of acute deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 11, 412-422 (2013).
- Ramzi, D. W., Leeper, K. V. DVT and pulmonary embolism. Part I. Diagnosis. Am Fam Physician. 69, 2829-2836 (2004).
- Wilbur, J., Shian, B. Diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Am Fam Physician. 86, 913-919 (2012).
- Goodacre, S., Sampson, F., Thomas, S., van Beek, E., Sutton, A. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of ultrasonography for deep vein thrombosis. BMC Med Imaging. 5, 6 (2005).
- Elias, A., et al. A single complete ultrasound investigation of the venous network for the diagnostic management of patients with a clinically suspected first episode of deep venous thrombosis of the lower limbs. Thromb Haemost. 89, 221-227 (2003).
- Farahmand, S., Farnia, M., Shahriaran, S., Khashayar, P. The accuracy of limited B-mode compression technique in diagnosing deep venous thrombosis in lower extremities. Am J Emerg Med. 29, 687-690 (2011).
- Sampson, F. C., Goodacre, S. W., Thomas, S. M., van Beek, E. J. The accuracy of MRI in diagnosis of suspected deep vein thrombosis: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 17, 175-181 (2007).
- Moody, A. R. Direct imaging of deep-vein thrombosis with magnetic resonance imaging. Lancet. 350, 1073 (1997).
- Phinikaridou, A., et al. In vivo magnetization transfer and diffusion-weighted magnetic resonance imaging detects thrombus composition in a mouse model of deep vein thrombosis. Circ Cardiovasc Imaging. 6, 433-440 (2013).
- Phinikaridou, A., Qiao, Y., Giordano, N., Hamilton, J. A. Detection of thrombus size and protein content by ex vivo magnetization transfer and diffusion weighted MRI. J Cardiovasc Magn Reson. 14, 45 (2012).
- Carpenter, J. P., et al. Magnetic resonance venography for the detection of deep venous thrombosis: comparison with contrast venography and duplex Doppler ultrasonography. J Vasc Surg. 18, 734-741 (1993).
- Westerbeek, R. E., et al. Magnetic resonance direct thrombus imaging of the evolution of acute deep vein thrombosis of the leg. J Thromb Haemost. 6, 1087-1092 (2008).
- Koizumi, J., et al. Magnetic resonance venography of the lower limb. Int Angiol. 26, 171-182 (2007).
- Goyen, M. Gadofosveset: the first intravascular contrast agent EU-approved for use with magnetic resonance angiography. Future Cardiol. 3, 19-26 (2007).
- Aime, S., Caravan, P. Biodistribution of gadolinium-based contrast agents, including gadolinium deposition. J Magn Reson Imaging. 30, 1259-1267 (2009).
- Shamsi, K., Yucel, E. K., Chamberlin, P. A summary of safety of gadofosveset (MS-325) at 0.03 mmol/kg body weight dose: Phase II and Phase III clinical trials data. Invest Radiol. 41, 822-830 (2006).
- Zhang, H. Trisodium-[(2-(R)-[(4,4-diphenylcyclohexyl)phosphono-oxymethyl]-diethylenetriamin epentaacetato)(aquo)gadolinium(III). Gadofosveset. , (2004).
- Pfeil, A., et al. Magnetic resonance VIBE venography using the blood pool contrast agent gadofosveset trisodium–an interrater reliability study. Eur J Radiol. 81, 547-552 (2012).
- Rosset, A., Spadola, L., Ratib, O. OsiriX: an open-source software for navigating in multidimensional DICOM images. J Digit Imaging. 17, 205-216 (2004).
- Ouriel, K., Greenberg, R. K., Green, R. M., Massullo, J. M., Goines, D. R. A volumetric index for the quantification of deep venous thrombosis. J Vasc Surg. 30, 1060-1066 (1999).
- Elias, A., et al. A single complete ultrasound investigation of the venous network for the diagnostic management of patients with a clinically suspected first episode of deep venous thrombosis of the lower limbs. Thromb Haemost. 89, 221-227 (2003).
- Farahmand, S., Farnia, M., Shahriaran, S., Khashayar, P. The accuracy of limited B-mode compression technique in diagnosing deep venous thrombosis in lower extremities. Am J Emerg Med. 29, 687-690 (2011).
- Thomas, S. M., Goodacre, S. W., Sampson, F. C., van Beek, E. J. Diagnostic value of CT for deep vein thrombosis: results of a systematic review and meta-analysis. Clin Radiol. 63, 299-304 (2008).
- Heverhagen, J. T., Krombach, G. A., Gizewski, E. Application of Extracellular Gadolinium-based MRI Contrast Agents and the Risk of Nephrogenic Systemic Fibrosis. Rofo. , (2014).
- Alhadad, A., et al. Safety aspects of gadofosveset in clinical practice – analysis of acute and long-term complications. Magn Reson Imaging. , (2014).
