الملاحة العصبية وإدخال التحويلة البطينية البريتونية الموجهة بالمنظار لعلاج استسقاء الرأس
Summary
نتائج المريض من جراحة التحويلة البطينية البريتونية (VP) ، العلاج الأساسي لاستسقاء الرأس لدى البالغين ، ضعيفة بسبب ارتفاع معدلات فشل التحويلة. نقدم لقطات أثناء العملية لإدخال تحويلة VP باستخدام الملاحة العصبية وتوجيه تنظير البطن ، بهدف تقليل مخاطر فشل قسطرة التحويلة القريبة والبعيدة ، على التوالي.
Abstract
استسقاء الرأس هو حالة جراحية عصبية شائعة للبالغين تتطلب عادة العلاج بتحويلة السائل الدماغي الشوكي (CSF)، والتي تعد التحويلة البطينية البريتونية (VP) النوع الأكثر شيوعا. لسوء الحظ ، فإن معدلات فشل تحويلات VP مرتفعة بشكل مثير للقلق ، حيث يحتاج ما يصل إلى 50٪ من المرضى إلى جراحة مراجعة في غضون 2 سنوات. قد يحدث فشل تحويلة VP بسبب العدوى أو سوء وضع القسطرة والترحيل والانسداد. لقد أجرينا تعاونا مشتركا في جراحة المخ والأعصاب والجراحة العامة في دراسة أترابية غير عشوائية لتحسين الجودة غير العشوائية لمدة 7 سنوات لتقليل معدلات فشل تحويلة البطين والصفاق (VP) في 224 مريضا بالغا في مؤسسة رعاية ثالثة. وجمعت المبادرة بين استخدام الملاحة العصبية التجسيمية الكهرومغناطيسية لتوجيه وضع القسطرة القريبة وتنظير البطن لوضع القسطرة البعيدة تحت التصور المباشر. بمساعدة بالمنظار ، تم تثبيت القسطرة البعيدة من خلال ثقب صغير تم إنشاؤه في الرباط المنجلي ووضعه في الفضاء خلف الكبد الأيمن ، خال من الثوم أو الالتصاقات أو الأمعاء التي قد تعيق طرف القسطرة. تم إجراء العمليات الجراحية باستخدام بروتوكول الوقاية من عدوى التحويلة لتقليل خطر الإصابة بعدوى التحويلة. هنا ، نقدم فيديو أثناء العملية الجراحية للإجراء الجراحي. أدى الامتثال لاستراتيجيات الحد من عدوى التحويلة والاستخدام المشترك لتقنيات الملاحة العصبية وتنظير البطن في جراحة تحويلة VP للبالغين إلى انخفاض بنسبة 44٪ في خطر فشل التحويلة بشكل عام. إن التأثير الإيجابي الكبير فيما يتعلق بنتائج المرضى الخالية من فشل التحويلة بين المرضى الذين خضعوا لجراحة تحويلة VP باستخدام هذه الاستراتيجية يؤكد القيمة المرتبطة باستخدام هذه التقنيات الحديثة أثناء الجراحة والتعاون عبر التخصصات أثناء جراحة تحويلة VP.
Introduction
استسقاء الرأس ، وهو اضطراب عصبي شائع يؤثر على ما يقرب من 175 لكل 100000 بالغ في جميع أنحاء العالم1 يتميز بتراكم السائل الدماغي الشوكي (CSF) داخل البطينين الدماغيين بسبب عدم التوازن بين إنتاج السائل الدماغي الشوكي وعمليات الامتصاص في الدماغ2. نظرا لأن العديد من العلاجات غير الجراحية لم تكن ناجحة3 ، فإن العلاج الوحيد القابل للتطبيق لاستسقاء الرأس هو التحويل الجراحي ل CSF من البطينين الدماغيين. النهج الأكثر شيوعا المستخدم في البالغين هو وضع تحويلة تستنزف السائل الدماغي الشوكي البطيني في التجويف البريتوني (تحويلة البطين البريتوني [VP])4,5.
تحتوي تحويلة VP على ثلاثة مكونات موجودة تحت الجلد: قسطرة بطينية قريبة يتم إدخالها في بطين CSF من خلال ثقب نتوء الجمجمة ، وصمام لتنظيم التدفق ، وقسطرة بعيدة لتوصيل الصمام بالتجويف البريتوني حيث يتم ترسيب السائل الدماغي الشوكي وإعادة امتصاصه (الشكل 1). بدلا من ذلك، يمكن أن تستنزف التحويلة في النظام الوريدي على مستوى الأذين الأيمن (تحويلة البطين الأذيني)6,7 أو تحويل السائل الدماغي الشوكي من العمود الفقري إلى التجويف البريتوني (التحويلة القطنية البريتونية [LP])8. لا يوجد حاليا أي دليل يدعم تفوق VP مقابل VA مقابل أنظمة تحويلة LP. في البالغين ، 15٪ -25٪ 9،10،11،12 من تحويلات VP الجديدة تفشل ، عادة خلال الأشهر الستة الأولى ، وما يزيد عن 50٪ تفشل في السكان المعرضين لخطر كبير 13. قد يكون فشل تحويلة VP ثانويا لعدوى التحويلة أو عطل الصمام أو فشل القسطرة في المواقع القريبة أو البعيدة12،14،15،16،17. يتطلب كل فشل تحويلة تكرار الجراحة ، والتي ترتبط بخطر تراكمي للمضاعفات المحيطة بالجراحة18,19 والإجهاد للمرضى والعائلات ، بالإضافة إلى زيادة تكاليف البنية التحتية للرعاية الصحية20,21,22,23,24.
تتضمن تقنية إدخال تحويلة VP “التقليدية” إدخالا يدويا للقسطرة القريبة باستخدام المعالم التشريحية السطحية ووضع القسطرة البعيدة إما عن طريق بضع البطن المصغر أو قناة المبزل 25،26،27. لا تسمح هذه التقنيات بالتتبع في الوقت الفعلي أو التصور المباشر للموقع النهائي أثناء أو بعد إدخال القسطرة. الفشل في تحقيق وضع مثالي لهذه القسطرة يمكن أن يؤدي إلى فشل التحويلة ، وهو المضاعفات الأكثر شيوعا على المدى الطويل المرتبطة بعلاج تحويلة VP لاستسقاء الرأس10,28. عادة ما تفشل القسطرة القريبة بسبب سوء الوضع و / أو الانسداد اللاحق بواسطة أنسجة الضفيرة المشيمية أو الحطام داخل البطين. تشمل الأسباب الرئيسية لفشل القسطرة البعيدة لدى البالغين سوء وضع القسطرة والهجرة و / أو الانسداد بواسطة أنسجة الأذن والأمعاء والحطام أو الالتصاقات داخل البطن 11،28،29،30،31.
هناك أدلة حديثة تشير إلى أن تعديل تقنيات إدخال تحويلة VP عن طريق وضع القسطرة القريبة والبعيدة تحت الملاحة العصبية والتوجيه بالمنظار على التوالي ، يرتبط بانخفاض مخاطر فشل التحويلة26،32،33. وبالإضافة إلى ذلك، تبين أن الامتثال لبروتوكولات الحد من عدوى التحويلة يقلل من مخاطر فشل التحويلة الثانوية للعدوى34. وعلاوة على ذلك، وصف سفوبودا وآخرون “تقنية المنجلية” حيث تم تثبيت القسطرة البعيدة على الرباط المنجلي ووضعها في الفضاء حول الكبد بعيدا عن الثوم، مما ساعد على تقليل خطر هجرة القسطرة وانسدادها بواسطة الثوم35. على حد علمنا ، في حين تم تقييم استخدام الملاحة العصبية وتنظير البطن بشكل مستقل ، لم يتم الإبلاغ عن فوائدها مجتمعة ، ولم يتم وصف التقنيات الجراحية بشكل كاف في الأدبيات.
لقد أكملنا مؤخرا دراسة مستقبلية لتحسين الجودة لمدة 7 سنوات جمعت بين الملاحة العصبية وتنظير البطن وتقنية المنجل وبروتوكول الحد من عدوى التحويلة في مرضى استسقاء الرأس البالغين36. مع نهجنا المشترك ، تم تقليل الخطر الإجمالي لفشل التحويلة بنسبة 44٪ 36. الهدف من هذه الورقة هو تقديم فيديو جراحي مصحوب بدليل خطوة بخطوة للتقنيات الجراحية لتعزيز تحول نموذجي نحو استخدام هذه الملحقات للحد من مخاطر فشل التحويلة لدى البالغين.
يمكن إجراء النهج الجراحي المعروض هنا لأي جراحة إدخال تحويلة VP. نحن نصف حالة رجل يبلغ من العمر 72 عاما تم تشخيصه باستسقاء الرأس الطبيعي مجهول السبب (iNPH) واستوفى معايير إدخال تحويلة VP37. قدم المريض مع تاريخ 1 سنة من المشية التقدمية والضعف المعرفي ، مع سلس البول المتقطع. كان تاريخه الطبي السابق مهما لارتفاع ضغط الدم والعلاج الجراحي لسرطان المثانة. أظهر تقييم الدماغ بالتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للمريض تضخم البطين مع مؤشر إيفان من 0.41. لم يظهر تقييم التصوير بالرنين المغناطيسي الذي تم إكماله قبل 4 سنوات تضخم البطين مع مؤشر إيفان البالغ 0.29 (الشكل 2). أكد فحصه العصبي أن لديه مشية خلط واسعة النطاق مع انخفاض الخطوة وسرعة مشية بطيئة بشكل غير طبيعي تبلغ 0.83 م / ث. لم يكن لديه أي علامات على اعتلال النخاع. كانت درجة تقييمه المعرفي في مونتريال (MoCA) الإصدار 7.1 22/30 ، مما أكد ضعفه المعرفي المعتدل والمتوسط. بعد تجربة التصريف القطني الخارجي (ELD) لمدة 3 أيام مع إزالة السائل الدماغي الشوكي كل ساعة لاختبار استجابة أعراض إزالة السائل الدماغي الشوكي ، تحسنت سرعة مشيته إلى 1.2 م / ث وزادت درجة MoCA بمقدار 3 نقاط.
Protocol
Representative Results
Discussion
يتحمل المرضى الإجراء بشكل جيد ، ويتم إخراجهم على الفور من postop وهم مناسبون للأجنحة غير الحادة للمراقبة بين عشية وضحاها. لقد كان من عادتنا الحصول على تصوير مقطعي عادي للرأس في صباح اليوم التالي لتأكيد وضع القسطرة القريبة وكتصوير أساسي للإدارة المستقبلية. بالإضافة إلى ذلك ، نحصل على أشعة سين…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
ونشكر السيد كوينتين كولير على مساعدته في إعداد الفيديو.
Materials
| 30-degree angle laparoscope | Stryker | 0502-937-030 | |
| Barium impregnated proximal catheter | Medtronic | 41101 | |
| Bowel grasper | Richard Wolf | 8393.25 | |
| Certas Valve inline | Codman | 82-8800 | |
| Chloraprep | 3M | 355-S10325/103.25 | |
| Electrocautery | Karl Storz | 28160KA | |
| Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM) | Medtronic | 9735428/9734887 | |
| Hasson trocar | Applied Medical Inc | C0R95 | |
| Ioban | 3M | 6661EZ | |
| Monocryl | Ethicon | D8550 | |
| Open barium impregnated proximal catheter | Medtronic | 23092 | |
| Pneumatic surgical drill | Medtronic | PM100 | |
| Steri-Strips | 3M | R1547 | |
| Video System Endoscopy | Stryker | Not Available |
References
- Isaacs, A. M., et al. Age-specific global epidemiology of hydrocephalus: Systematic review, metanalysis and global birth surveillance. PLoS One. 13 (10), 0204926 (2018).
- Rekate, H. L. A contemporary definition and classification of hydrocephalus. Seminars in Pediatric Neurology. 16 (1), 9-15 (2009).
- Del Bigio, M. R., Di Curzio, D. L. Nonsurgical therapy for hydrocephalus: a comprehensive and critical review. Fluids and Barriers of the CNS. 13 (1), 3 (2016).
- Reddy, G. K., Bollam, P., Shi, R., Guthikonda, B., Nanda, A. Management of adult hydrocephalus with ventriculoperitoneal shunts: Long-term single-institution experience. Neurosurgery. 69 (4), 780-771 (2011).
- Isaacs, A. M., Williams, M. A., Hamilton, M. G. Current update on treatment strategies for idiopathic normal pressure hydrocephalus. Current Treatment and Options in Neurology. 21 (12), 65 (2019).
- Isaacs, A. M., Krahn, D., Walker, A. M., Hurdle, H., Hamilton, M. G. Transesophageal echocardiography-guided ventriculoatrial shunt insertion. Operative Neurosurgery. 19 (1), 25-31 (2020).
- Hung, A. L., et al. Ventriculoatrial versus ventriculoperitoneal shunt complications in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Clinical Neurology and Neurosurgery. 157, 1-6 (2017).
- Kazui, H., Miyajima, M., Mori, E., Ishikawa, M., Investigators, S. -. Lumboperitoneal shunt surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus (SINPHONI-2): An open-label randomised trial. Lancet Neurology. 14 (6), 585-594 (2015).
- Khan, F., Rehman, A., Shamim, M. S., Bari, M. E. Factors affecting ventriculoperitoneal shunt survival in adult patients. Surgical Neurology International. 6, 25 (2015).
- Lund-Johansen, M., Svendsen, F., Wester, K. Shunt failures and complications in adults as related to shunt type, diagnosis, and the experience of the surgeon. Neurosurgery. 35 (5), 839-844 (1994).
- Anderson, I. A., et al. Factors associated with 30-day ventriculoperitoneal shunt failure in pediatric and adult patients. Journal of Neurosurgery. 130 (1), 145-153 (2018).
- Korinek, A. M., et al. Morbidity of ventricular cerebrospinal fluid shunt surgery in adults: an 8-year study. Neurosurgery. 68 (4), 985-994 (2011).
- Albanese, A., et al. Antibiotic-impregnated ventriculo-peritoneal shunts in patients at high risk of infection. Acta Neurochirurgica (Wien). 151 (10), 1259-1263 (2009).
- Reddy, G. K., Bollam, P., Caldito, G. Ventriculoperitoneal shunt surgery and the risk of shunt infection in patients with hydrocephalus: Long-term single institution experience. World Neurosurgery. 78 (1-2), 155-163 (2012).
- Lundar, T., Langmoen, I. A., Hovind, K. H. Shunt failure caused by valve collapse. Journal of Neurology, Neurosurgery, Psychiatry. 54 (6), 559-560 (1991).
- Leibold, A. T., Weyhenmeyer, J., Rodgers, R., Lee, A. Ventriculoperitoneal shunt valve fracture after traumatic motor vehicle collision. Interdisciplinary Neurosurgery. 16, 79-81 (2019).
- Sainte-Rose, C. Shunt obstruction: A preventable complication. Pediatric Neurosurgery. 19 (3), 156-164 (1993).
- Hamilton, M. G. Treatment of hydrocephalus in adults. Seminars in Pediatric Neurology. 16 (1), 34-41 (2009).
- Jaraj, D., et al. Prevalence of idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurology. 82 (16), 1449-1454 (2014).
- Williams, M. A., Sharkey, P., van Doren, D., Thomas, G., Rigamonti, D. Influence of shunt surgery on healthcare expenditures of elderly fee-for-service Medicare beneficiaries with hydrocephalus. Journal in Neurosurgery. 107 (1), 21-28 (2007).
- Rosenbaum, B. P., Vadera, S., Kelly, M. L., Kshettry, V. R., Weil, R. J. Ventriculostomy: Frequency, length of stay and in-hospital mortality in the United States of America, 1988-2010. Journal of Clinical Neurosciences. 21 (4), 623-632 (2014).
- Smith, E. R., Butler, W. E., Barker, F. G. In-hospital mortality rates after ventriculoperitoneal shunt procedures in the United States, 1998 to 2000: Relation to hospital and surgeon volume of care. Jouranl of Neurosurgery. 100, 90-97 (1998).
- Simon, T. D., et al. Hospital care for children with hydrocephalus in the United States: utilization, charges, comorbidities, and deaths. Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 1 (2), 131-137 (2008).
- Tullberg, M., et al. Shunt surgery in idiopathic normal pressure hydrocephalus is cost-effective-a cost utility analysis. Acta Neurochirurgica (Wien). 160 (3), 509-518 (2018).
- Tubbs, R. S., Maher, C. O., Young, R. L., Cohen-Gadol, A. A. Distal revision of ventriculoperitoneal shunts using a peel-away sheath). Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 4 (4), 402-405 (2009).
- Naftel, R. P., et al. Laparoscopic versus open insertion of the peritoneal catheter in ventriculoperitoneal shunt placement: Review of 810 consecutive cases. Journal of Neurosurgery. 115 (1), 151-158 (2011).
- Lind, C. R., Tsai, A. M., Lind, C. J., Law, A. J. Ventricular catheter placement accuracy in non-stereotactic shunt surgery for hydrocephalus. Journal of Clinical Neurosciences. 16 (7), 918-920 (2009).
- Reddy, G. K., Bollam, P., Caldito, G. Long-term outcomes of ventriculoperitoneal shunt surgery in patients with hydrocephalus. World Neurosurgery. 81 (2), 404-410 (2014).
- Puca, A., Anile, C., Maira, G., Rossi, G. Cerebrospinal fluid shunting for hydrocephalus in the adult: factors related to shunt revision. Neurosurgery. 29 (6), 822-826 (1991).
- Paff, M., Alexandru-Abrams, D., Muhonen, M., Loudon, W. Ventriculoperitoneal shunt complications: A review. Interdisciplinary Neurosurgery. 13, 66-70 (2018).
- Cozzens, J. W., Chandler, J. P. Increased risk of distal ventriculoperitoneal shunt obstruction associated with slit valves or distal slits in the peritoneal catheter. Journal of Neurosurgery. 87 (5), 682-686 (1997).
- Hayhurst, C., et al. Effect of electromagnetic-navigated shunt placement on failure rates: a prospective multicenter study. Journal of Neurosurgery. 113 (6), 1273-1278 (2010).
- Shao, Y., et al. A laparoscopic approach to ventriculoperitoneal shunt placement with a novel fixation method for distal shunt catheter in the treatment of hydrocephalus. Minimum Invasive Neurosurgery. 54 (1), 44-47 (2011).
- Kestle, J. R., et al. A new Hydrocephalus Clinical Research Network protocol to reduce cerebrospinal fluid shunt infection. Journal of Neurosurgery Pediatrics. 17 (4), 391-396 (2016).
- Svoboda, S. M., et al. Preventing distal catheter obstruction in laparoscopic ventriculoperitoneal shunt placement in adults: The "Falciform Technique". Journal of Laparoendoscopy and Advanced Surgical Techiques A. 25 (8), 642-645 (2015).
- Isaacs, A. M., et al. Reducing the risks of proximal and distal shunt failure in adult hydrocephalus: A shunt outcomes quality improvement study. Journal of Neurosurgery. 136 (3), 877-886 (2022).
- Relkin, N., Marmarou, A., Klinge, P., Bergsneider, M., Black, P. M. Diagnosing idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery. 57, 4-16 (2005).
- Muram, S., et al. A standardized infection prevention bundle for reduction of CSF shunt infections in adult ventriculoperitoneal shunt surgery performed without antibiotic-impregnated catheters. Journal of Neurosurgery. , 1-9 (2022).
- Hamilton, M., Fung, A., Liam-Li, D., Isaacs, A., Conly, J. Development and application of a surgical site infection prevention bundle for shunt-related insertions and revisions. Fluids and Barriers of the CNS. 15, (2018).
