Neuronavigation et laparoscopie Insertion de shunt ventriculopéritonéal guidée pour le traitement de l’hydrocéphalie

Summary

Les résultats pour les patients de la chirurgie de shunt ventriculopéritonéal (VP), le traitement principal de l’hydrocéphalie chez les adultes, sont médiocres en raison des taux élevés d’échec du shunt. Nous présentons des séquences peropératoires de l’insertion du shunt VP à l’aide du guidage par neuronavigation et laparoscopie, dans le but de réduire les risques de défaillances proximales et distales des cathéters de dérivation, respectivement.

Abstract

L’hydrocéphalie est une affection neurochirurgicale courante chez l’adulte nécessitant généralement un traitement par un shunt de liquide céphalorachidien (LCR), dont le shunt ventriculopéritonéal (VP) est le type le plus courant. Malheureusement, les taux d’échec des shunts VP sont alarmants, avec jusqu’à 50% des patients nécessitant une reprise chirurgicale dans les 2 ans. L’échec du shunt VP peut survenir en raison d’une infection ou d’un mauvais positionnement du cathéter, d’une migration et d’une occlusion. Nous avons entrepris une collaboration conjointe en neurochirurgie et en chirurgie générale dans le cadre d’une étude de cohorte prospective non randomisée d’amélioration de la qualité consécutive de 7 ans visant à réduire les taux d’échecs de shunt ventriculopéritonéal (VP) chez 224 patients adultes dans un établissement de soins tertiaires. L’initiative a combiné l’utilisation de la neuronavigation stéréotaxique électromagnétique pour guider la mise en place du cathéter proximal et la laparoscopie pour placer le cathéter distal sous visualisation directe. Avec l’assistance laparoscopique, le cathéter distal a été ancré à travers un petit trou créé dans le ligament falciforme et placé dans l’espace rétrohépatique droit, exempt de l’épiploon, des adhérences ou de l’intestin qui pourrait obstruer l’extrémité du cathéter. Les chirurgies ont été effectuées à l’aide d’un protocole de prévention des infections de shunt afin de réduire le risque d’infections de shunt. Ici, nous présentons une vidéo peropératoire de l’intervention chirurgicale. L’observance des stratégies de réduction de l’infection par shunt et l’utilisation combinée des techniques de neuronavigation et de laparoscopie dans la chirurgie de shunt VP adulte ont entraîné une réduction de 44% du risque d’échec global du shunt. L’impact positif significatif en ce qui concerne les résultats sans échec de shunt chez les patients qui ont subi une chirurgie de shunt VP en utilisant cette stratégie souligne la valeur associée à l’utilisation de ces techniques peropératoires modernes et à la collaboration inter-spécialités pendant la chirurgie de shunt VP.

Introduction

L’hydrocéphalie, un trouble neurologique courant affectant environ 175 adultes sur 100 000 dans le monde¹, se caractérise par l’accumulation de liquide céphalorachidien (LCR) dans les ventricules cérébraux en raison d’un déséquilibre entre la production de LCR et les processus d’absorption dans le cerveau². Comme divers traitements non chirurgicaux ont échoué³, le seul traitement viable de l’hydrocéphalie est le détournement chirurgical du LCR des ventricules cérébraux. L’approche la plus couramment utilisée chez les adultes est la mise en place d’un shunt qui draine le LCR ventriculaire dans la cavité péritonéale (shunt ventriculopéritonéal [VP])^4,5.

Un shunt VP comporte trois composantes situées par voie sous-cutanée : un cathéter ventriculaire proximal inséré dans un ventricule de LCR par un trou de bavure du crâne, une valve pour réguler le débit et un cathéter distal pour relier la valve à la cavité péritonéale où le LCR est déposé et réabsorbé (Figure 1). Alternativement, un shunt peut s’écouler dans le système veineux au niveau de l’oreillette droite (shunt ventriculo-auriculaire [VA])^6,7 ou détourner le LCR rachidien de la colonne vertébrale vers la cavité péritonéale (shunt lombopéritonéal [LP])⁸. Il n’existe actuellement aucune preuve à l’appui de la supériorité des systèmes de shunt VP par rapport à VA par rapport aux systèmes de shunt LP. Chez les adultes, 15 % à 25 %9,10,11,12 des nouveaux shunts VP échouent, généralement au cours des 6 premiers mois^, et plus de 50 % échouent dans les populations à haut risque ¹³. L’échec du shunt VP peut être secondaire à une infection du shunt, à un dysfonctionnement valvulaire ou à une défaillance du cathéter aux sites proximaux ou distaux 12,14,15,16,17. Chaque échec de shunt nécessite une nouvelle intervention chirurgicale, ce qui est associé à un risque cumulatif de complications périopératoires^18,19 et de stress pour les patients et les familles, en plus de l’augmentation des coûts d’infrastructure de soins de santé 20,21,22,23,24.

La technique « traditionnelle » d’insertion du shunt VP implique l’insertion à main levée du cathéter proximal à l’aide de repères anatomiques de surface et la mise en place du cathéter distal soit par mini-laparotomie, soit par un conduit trocart^25,26,27. Ces techniques ne permettent pas un suivi en temps réel ou une visualisation directe de l’emplacement final pendant ou après l’insertion du cathéter. L’incapacité à atteindre une position idéale pour ces cathéters peut entraîner une défaillance du shunt, qui est la complication à long terme la plus fréquente associée au traitement par shunt VP de l’hydrocéphalie^10,28. Les cathéters proximaux échouent généralement en raison d’une mauvaise position et / ou d’une occlusion ultérieure par les tissus du plexus choroïde ou des débris intraventriculaires. Les principales causes d’échec du cathéter distal chez les adultes comprennent le mauvais positionnement du cathéter, la migration et/ou l’occlusion par les tissus omentaux, l’intestin et les débris ou adhérences intra-abdominaux 11,28,29,30,31.

Des preuves récentes suggèrent que la modification des techniques d’insertion du shunt VP en plaçant les cathéters proximaux et distaux sous neuronavigation et laparoscopique respectivement, est associée à des risques réduits d’échecs de shunt 26,32,33. De plus, il a été démontré que le respect des protocoles de réduction des infections par shunt réduit les risques de défaillance du shunt secondaire aux infections³⁴. De plus, Svoboda et al. ont décrit une « technique falciforme » où le cathéter distal était ancré au ligament falciforme et placé dans l’espace périhépatique loin de l’épiploon, ce qui a contribué à réduire le risque de migration et d’obstruction du cathéter par l’épiploon³⁵. À notre connaissance, bien que l’utilisation de la neuronavigation et de la laparoscopie ait été évaluée de manière indépendante, leurs bénéfices combinés n’ont pas été rapportés et les techniques chirurgicales n’ont pas été décrites de manière adéquate dans la littérature.

Nous avons récemment terminé une étude prospective d’amélioration de la qualité de 7 ans combinant neuronavigation, laparoscopie, technique falciforme et protocole de réduction de l’infection par shunt chez les patients adultes atteints d’hydrocéphalie³⁶. Grâce à notre approche combinée, le risque global de défaillance du shunt a été réduit de 44 %³⁶. L’objectif de cet article est de présenter une vidéo chirurgicale accompagnée d’un guide étape par étape des techniques opératoires pour promouvoir un changement de paradigme vers l’utilisation de ces adjuvants pour réduire les risques d’échecs de shunt chez les adultes.

L’approche chirurgicale présentée ici peut être réalisée pour toute chirurgie d’insertion de shunt VP. Nous décrivons le cas d’un homme de 72 ans qui a reçu un diagnostic d’hydrocéphalie idiopathique à pression normale (iNPH) et qui répondait aux critères d’insertion d’un shunt VP³⁷. Le patient présentait des antécédents de démarche progressive et de troubles cognitifs de 1 an, avec une incontinence urinaire intermittente. Ses antécédents médicaux étaient importants pour l’hypertension et le traitement chirurgical du cancer de la vessie. Une évaluation cérébrale par imagerie par résonance magnétique (IRM) du patient a montré une ventriculomégalie avec un indice d’Evan de 0,41. Une évaluation IRM réalisée 4 ans plus tôt n’a pas démontré de ventriculomégalie avec un indice d’Evan de 0,29 (figure 2). Son examen neurologique a confirmé qu’il avait une démarche large avec un pas bas et une vitesse de marche anormalement lente de 0,83 m/s. Il ne présentait aucun signe de myélopathie. Son score de l’évaluation cognitive de Montréal (MoCA) version 7.1 était de 22/30, ce qui a confirmé sa déficience cognitive légère à modérée. Après un essai de drain lombaire externe (DCE) de 3 jours avec élimination horaire du LCR pour tester la réactivité des symptômes d’élimination du LCR, sa vitesse de marche s’est améliorée à 1,2 m / s et son score MoCA a augmenté de 3 points.

Protocol

Le protocole suivant suit les lignes directrices du Comité conjoint d’éthique de la recherche en santé de l’Université de Calgary. Le consentement éclairé des médias pour l’intervention a été obtenu et le patient a fourni un consentement écrit pour cette publication. 1. Positionnement et configuration préalable à la procédure Obtenez une IRM crânienne préopératoire ou une tomodensitométrie (TDM) avec le protocole de neuronavigation approprié.<…

Representative Results

Le jour postopératoire #1, le patient présenté dans la vidéo a subi un scanner de la tête et une radiographie de l’abdomen (Figure 7). Cette imagerie, respectivement, a démontré le placement optimal du cathéter proximal dans le ventricule latéral droit et l’emplacement du cathéter distal dans l’espace péri-hépatique. Lors des évaluations cliniques postopératoires de 3 mois et 1 an du patient après la mise en place du shunt VP, sa vitesse de marche s’était améliorée,…

Discussion

Les patients tolèrent bien la procédure, sont extubés immédiatement postop et conviennent aux services non aigus pour la surveillance nocturne. Nous avons l’habitude d’obtenir une tomodensitométrie simple de la tête le lendemain matin pour confirmer la mise en place du cathéter proximal et comme imagerie de base pour la prise en charge future. De plus, nous obtenons une radiographie abdominale pour confirmer la position postopératoire du cathéter abdominal. La majorité de nos patients sont évalués à la f…

Materials

30-degree angle laparoscope	Stryker	0502-937-030
Barium impregnated proximal catheter	Medtronic	41101
Bowel grasper	Richard Wolf	8393.25
Certas Valve inline	Codman	82-8800
Chloraprep	3M	355-S10325/103.25
Electrocautery	Karl Storz	28160KA
Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM)	Medtronic	9735428/9734887
Hasson trocar	Applied Medical Inc	C0R95
Ioban	3M	6661EZ
Monocryl	Ethicon	D8550
Open barium impregnated proximal catheter	Medtronic	23092
Pneumatic surgical drill	Medtronic	PM100
Steri-Strips	3M	R1547
Video System Endoscopy	Stryker	Not Available