נוירו-ניווט ולפרוסקופיה מונחה החדרת שונט חדרית לטיפול בהידרוצפלוס
Summary
תוצאות המטופלים של ניתוח shunt ventriculoperitoneal (VP), הטיפול העיקרי בהידרוצפלוס במבוגרים, הן גרועות בשל שיעורי כישלון גבוהים של shunt. אנו מציגים צילומים תוך ניתוחיים של החדרת סמנכ”ל באמצעות הנחיית נוירו-ניווט ולפרוסקופיה, במטרה להפחית את הסיכונים לכשלי צנתרים פרוקסימליים ודיסטליים, בהתאמה.
Abstract
הידרוצפלוס הוא מצב נוירוכירורגי נפוץ למבוגרים הדורש בדרך כלל טיפול בנוזל מוחי (CSF), אשר shunt ventriculoperitoneal (VP) הוא הסוג הנפוץ ביותר. למרבה הצער, שיעורי הכשל של סמנכ”לים גבוהים באופן מדאיג, כאשר עד 50% מהמטופלים זקוקים לניתוח תיקון תוך שנתיים. כשל ב-VP shunt עלול להתרחש עקב זיהום, או מיקום שגוי של קטטר, נדידה וחסימה. התחייבנו לשיתוף פעולה בנוירוכירורגיה משותפת ובכירורגיה כללית במחקר עוקבת פרוספקטיבי בן 7 שנים של שיפור איכות רציף לא אקראי כדי להפחית את שיעורי הכשלים ב- ventriculoperitoneal (VP) ב- 224 מטופלים בוגרים במוסד לטיפול שלישוני. היוזמה שילבה שימוש בנוירו-ניווט סטריאוטקטי אלקטרומגנטי כדי להנחות את מיקום הצנתר הפרוקסימלי והלפרוסקופיה כדי למקם את הקטטר הדיסטלי תחת הדמיה ישירה. בסיוע לפרוסקופי, הצנתר הדיסטלי עוגן דרך חור קטן שנוצר ברצועת הזיוף והוכנס לחלל הרטרוהפטי הימני, ללא אומנטום, הידבקויות או מעיים שעלולים לחסום את קצה הצנתר. הניתוחים בוצעו תוך שימוש בפרוטוקול למניעת זיהומים ב-shunt כדי להפחית את הסיכון לזיהומים ב-shunt. כאן אנו מציגים סרטון תוך ניתוחי של ההליך הכירורגי. עמידה באסטרטגיות להפחתת זיהומים של shunt ושימוש משולב של טכניקות נוירו-ניווט ולפרוסקופיה בניתוחי VP shunt למבוגרים הביאו לירידה של 44% בסיכון לכישלון הכולל של shunt. ההשפעה החיובית המשמעותית ביחס לתוצאות מטופלים ללא כשלים בקרב מטופלים שעברו ניתוח VP shunt תוך שימוש באסטרטגיה זו מדגישה את הערך הכרוך בשימוש בטכניקות תוך-ניתוחיות מודרניות אלה ובשיתוף פעולה בין-תחומי במהלך ניתוח VP shunt.
Introduction
הידרוצפלוס, הפרעה נוירולוגית נפוצה המשפיעה על כ 175 לכל 100,000 מבוגרים ברחבי העולם1 מאופיינת על ידי הצטברות של נוזל מוחי (CSF) בתוך חדרי המוח עקב חוסר איזון בין ייצור CSF ותהליכי ספיגה במוח2. מכיוון שטיפולים שונים שאינם כירורגיים לא הצליחו3, הטיפול המעשי היחיד בהידרוצפלוס הוא הסטה כירורגית של ה- CSF מחדרי המוח. הגישה הנפוצה ביותר בשימוש במבוגרים היא מיקום של shunt המנקז את CSF החדר לתוך חלל הצפק (ventriculoperitoneal [VP] shunt)4,5.
ל-VP shunt יש שלושה רכיבים הממוקמים באופן תת-עורי: קטטר חדר פרוקסימלי המוחדר לחדר CSF דרך חור בגולגולת, שסתום לוויסות הזרימה, וצנתר דיסטלי כדי לחבר את השסתום לחלל הצפק שבו ה-CSF מופקד ונספג מחדש (איור 1). לחלופין, shunt יכול להתנקז לתוך המערכת הוורידית ברמה של אטריום ימין (ventriculoatrial [VA] shunt)6,7 או להסיט את CSF עמוד השדרה מעמוד השדרה לתוך חלל הצפק (lumboperitoneal [LP] shunt)8. אין כיום ראיות התומכות בעליונות של VP לעומת VA לעומת מערכות LP shunt. במבוגרים, 15%-25%9,10,11,12 מה-VP החדשים נכשלים, בדרך כלל במהלך 6 החודשים הראשונים, ולמעלה מ-50% נכשלים באוכלוסיות בסיכון גבוה 13. כשל ב-VP shunt עשוי להיות משני לזיהום shunt, תקלה בשסתום או כשל בצנתר באתרים הפרוקסימליים או הדיסטליים 12,14,15,16,17. כל כשל בניתוח מצריך ניתוח חוזר, הקשור לסיכון מצטבר לסיבוכים פריאופרטיביים18,19 וללחץ עבור חולים ומשפחות, בנוסף לעלויות מוגברות של תשתית בריאות 20,21,22,23,24.
טכניקת ההחדרה ה”מסורתית” של VP shunt כוללת החדרה ביד חופשית של הצנתר הפרוקסימלי באמצעות ציוני דרך אנטומיים על פני השטח ומיקום הצנתר הדיסטלי באמצעות מיני-לפרוטומיה או צינור טרוקאר25,26,27. טכניקות אלה אינן מאפשרות מעקב בזמן אמת או הדמיה ישירה של המיקום הסופי במהלך החדרת הצנתר או לאחריה. כישלון להגיע לתנוחה אידיאלית עבור קטטרים אלה יכול להוביל לכשל shunt, שהוא הסיבוך ארוך הטווח השכיח ביותר הקשור לטיפול VP shunt של הידרוצפלוס10,28. צנתרים פרוקסימליים נכשלים בדרך כלל עקב מיקום לקוי ו/או חסימה לאחר מכן על ידי רקמות מקלעת הכורואידים או פסולת תוך-חדרית. הגורמים המובילים לכשל בצנתר דיסטלי במבוגרים כוללים מיקום שגוי של קטטר, נדידה ו/או חסימה על ידי רקמות אומנטליות, מעיים, ופסולת או הידבקויות תוך-ביומינליות 11,28,29,30,31.
ישנן עדויות עדכניות המצביעות על כך ששינוי טכניקות ההחדרה של VP shunt על ידי הצבת הצנתרים הפרוקסימליים והדיסטליים תחת הנחיה נוירו-קריטית ולפרוסקופית בהתאמה, קשורים לסיכון מופחת לכשליםב-shunt 26,32,33. בנוסף, הוכח כי עמידה בפרוטוקולים להפחתת זיהומים ב-shunt מפחיתה את הסיכונים לכשל ב-shunt משני לזיהומים34. יתר על כן, Svoboda et al. תיארו “טכניקה falciform” שבה קטטר דיסטלי היה מעוגן לרצועה falciform והונח בחלל perihepatic הרחק מן omentum, אשר סייע להפחית את הסיכון של נדידת קטטר וחסימה על ידי omentum35. למיטב ידיעתנו, בעוד שהשימוש בנוירו-ניווט ולפרוסקופיה הוערך באופן עצמאי, היתרונות המשולבים שלהם לא דווחו, והטכניקות הכירורגיות לא תוארו כראוי בספרות.
לאחרונה השלמנו מחקר פרוספקטיבי לשיפור איכות במשך 7 שנים ששילב נוירונאוויציה, לפרוסקופיה, טכניקת falciform ופרוטוקול הפחתת זיהום shunt בחולי הידרוצפלוס בוגרים36. עם הגישה המשולבת שלנו, הסיכון הכולל לכישלון ב-shunt הופחת ב-44%36. מטרת מאמר זה היא להציג סרטון כירורגי מלווה במדריך שלב אחר שלב של הטכניקות הניתוחיות לקידום שינוי פרדיגמה לכיוון השימוש בנספחים אלה כדי להפחית את הסיכונים לכישלונות shunt אצל מבוגרים.
הגישה הניתוחית המוצגת כאן יכולה להתבצע עבור כל ניתוח החדרת סמנכ”ל. אנו מתארים את המקרה של גבר בן 72 שאובחן עם הידרוצפלוס בלחץ נורמלי אידיופטי (iNPH) ועמד בקריטריונים להחדרת VPshunt 37. המטופל הציג היסטוריה של שנה של הליכה מתקדמת ופגיעה קוגניטיבית, עם בריחת שתן לסירוגין. ההיסטוריה הרפואית שלו בעבר הייתה משמעותית עבור יתר לחץ דם וטיפול כירורגי בסרטן שלפוחית השתן. הערכת מוח של דימות תהודה מגנטית (MRI) של המטופל הראתה ventriculomegaly עם אינדקס של אוון של 0.41. בדיקת MRI שהושלמה 4 שנים קודם לכן לא הדגימה את ה-ventriculomegaly עם מדד אוון של 0.29 (איור 2). הבדיקה הנוירולוגית שלו אישרה שיש לו הליכת דשדוש רחבה עם דף צעד נמוך ומהירות הליכה איטית באופן חריג של 0.83 מטר לשנייה. לא היו לו סימנים של מיאלופתיה. הציון שלו בהערכה הקוגניטיבית במונטריאול (MoCA) 7.1 היה 22/30, מה שאישר את הפגיעה הקוגניטיבית הקלה-בינונית שלו. לאחר ניסוי של 3 ימים בניקוז מותני חיצוני (ELD) עם הסרת CSF לפי שעה כדי לבדוק את התגובה של תסמיני הסרת CSF, מהירות ההליכה שלו השתפרה ל-1.2 מטר לשנייה וציון ה-MoCA שלו עלה ב-3 נקודות.
Protocol
Representative Results
Discussion
חולים לסבול את ההליך היטב, הם extubated מיד postop והם מתאימים למחלקות לא חריפות לניטור לילה. זה היה הנוהג שלנו לקבל סריקת CT רגילה של הראש למחרת בבוקר כדי לאשר את מיקום הצנתר הפרוקסימלי וכהדמיה בסיסית לניהול עתידי. בנוסף, אנו מקבלים צילום בטן כדי לאשר את המיקום שלאחר הניתוח של קטטר הבטן. רוב המטופל?…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
אנו מודים למר קוונטין קולייר על עזרתו ביצירת הסרטון.
Materials
| 30-degree angle laparoscope | Stryker | 0502-937-030 | |
| Barium impregnated proximal catheter | Medtronic | 41101 | |
| Bowel grasper | Richard Wolf | 8393.25 | |
| Certas Valve inline | Codman | 82-8800 | |
| Chloraprep | 3M | 355-S10325/103.25 | |
| Electrocautery | Karl Storz | 28160KA | |
| Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM) | Medtronic | 9735428/9734887 | |
| Hasson trocar | Applied Medical Inc | C0R95 | |
| Ioban | 3M | 6661EZ | |
| Monocryl | Ethicon | D8550 | |
| Open barium impregnated proximal catheter | Medtronic | 23092 | |
| Pneumatic surgical drill | Medtronic | PM100 | |
| Steri-Strips | 3M | R1547 | |
| Video System Endoscopy | Stryker | Not Available |
References
- Isaacs, A. M., et al. Age-specific global epidemiology of hydrocephalus: Systematic review, metanalysis and global birth surveillance. PLoS One. 13 (10), 0204926 (2018).
- Rekate, H. L. A contemporary definition and classification of hydrocephalus. Seminars in Pediatric Neurology. 16 (1), 9-15 (2009).
- Del Bigio, M. R., Di Curzio, D. L. Nonsurgical therapy for hydrocephalus: a comprehensive and critical review. Fluids and Barriers of the CNS. 13 (1), 3 (2016).
- Reddy, G. K., Bollam, P., Shi, R., Guthikonda, B., Nanda, A. Management of adult hydrocephalus with ventriculoperitoneal shunts: Long-term single-institution experience. Neurosurgery. 69 (4), 780-771 (2011).
- Isaacs, A. M., Williams, M. A., Hamilton, M. G. Current update on treatment strategies for idiopathic normal pressure hydrocephalus. Current Treatment and Options in Neurology. 21 (12), 65 (2019).
- Isaacs, A. M., Krahn, D., Walker, A. M., Hurdle, H., Hamilton, M. G. Transesophageal echocardiography-guided ventriculoatrial shunt insertion. Operative Neurosurgery. 19 (1), 25-31 (2020).
- Hung, A. L., et al. Ventriculoatrial versus ventriculoperitoneal shunt complications in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Clinical Neurology and Neurosurgery. 157, 1-6 (2017).
- Kazui, H., Miyajima, M., Mori, E., Ishikawa, M., Investigators, S. -. Lumboperitoneal shunt surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus (SINPHONI-2): An open-label randomised trial. Lancet Neurology. 14 (6), 585-594 (2015).
- Khan, F., Rehman, A., Shamim, M. S., Bari, M. E. Factors affecting ventriculoperitoneal shunt survival in adult patients. Surgical Neurology International. 6, 25 (2015).
- Lund-Johansen, M., Svendsen, F., Wester, K. Shunt failures and complications in adults as related to shunt type, diagnosis, and the experience of the surgeon. Neurosurgery. 35 (5), 839-844 (1994).
- Anderson, I. A., et al. Factors associated with 30-day ventriculoperitoneal shunt failure in pediatric and adult patients. Journal of Neurosurgery. 130 (1), 145-153 (2018).
- Korinek, A. M., et al. Morbidity of ventricular cerebrospinal fluid shunt surgery in adults: an 8-year study. Neurosurgery. 68 (4), 985-994 (2011).
- Albanese, A., et al. Antibiotic-impregnated ventriculo-peritoneal shunts in patients at high risk of infection. Acta Neurochirurgica (Wien). 151 (10), 1259-1263 (2009).
- Reddy, G. K., Bollam, P., Caldito, G. Ventriculoperitoneal shunt surgery and the risk of shunt infection in patients with hydrocephalus: Long-term single institution experience. World Neurosurgery. 78 (1-2), 155-163 (2012).
- Lundar, T., Langmoen, I. A., Hovind, K. H. Shunt failure caused by valve collapse. Journal of Neurology, Neurosurgery, Psychiatry. 54 (6), 559-560 (1991).
- Leibold, A. T., Weyhenmeyer, J., Rodgers, R., Lee, A. Ventriculoperitoneal shunt valve fracture after traumatic motor vehicle collision. Interdisciplinary Neurosurgery. 16, 79-81 (2019).
- Sainte-Rose, C. Shunt obstruction: A preventable complication. Pediatric Neurosurgery. 19 (3), 156-164 (1993).
- Hamilton, M. G. Treatment of hydrocephalus in adults. Seminars in Pediatric Neurology. 16 (1), 34-41 (2009).
- Jaraj, D., et al. Prevalence of idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurology. 82 (16), 1449-1454 (2014).
- Williams, M. A., Sharkey, P., van Doren, D., Thomas, G., Rigamonti, D. Influence of shunt surgery on healthcare expenditures of elderly fee-for-service Medicare beneficiaries with hydrocephalus. Journal in Neurosurgery. 107 (1), 21-28 (2007).
- Rosenbaum, B. P., Vadera, S., Kelly, M. L., Kshettry, V. R., Weil, R. J. Ventriculostomy: Frequency, length of stay and in-hospital mortality in the United States of America, 1988-2010. Journal of Clinical Neurosciences. 21 (4), 623-632 (2014).
- Smith, E. R., Butler, W. E., Barker, F. G. In-hospital mortality rates after ventriculoperitoneal shunt procedures in the United States, 1998 to 2000: Relation to hospital and surgeon volume of care. Jouranl of Neurosurgery. 100, 90-97 (1998).
- Simon, T. D., et al. Hospital care for children with hydrocephalus in the United States: utilization, charges, comorbidities, and deaths. Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 1 (2), 131-137 (2008).
- Tullberg, M., et al. Shunt surgery in idiopathic normal pressure hydrocephalus is cost-effective-a cost utility analysis. Acta Neurochirurgica (Wien). 160 (3), 509-518 (2018).
- Tubbs, R. S., Maher, C. O., Young, R. L., Cohen-Gadol, A. A. Distal revision of ventriculoperitoneal shunts using a peel-away sheath). Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 4 (4), 402-405 (2009).
- Naftel, R. P., et al. Laparoscopic versus open insertion of the peritoneal catheter in ventriculoperitoneal shunt placement: Review of 810 consecutive cases. Journal of Neurosurgery. 115 (1), 151-158 (2011).
- Lind, C. R., Tsai, A. M., Lind, C. J., Law, A. J. Ventricular catheter placement accuracy in non-stereotactic shunt surgery for hydrocephalus. Journal of Clinical Neurosciences. 16 (7), 918-920 (2009).
- Reddy, G. K., Bollam, P., Caldito, G. Long-term outcomes of ventriculoperitoneal shunt surgery in patients with hydrocephalus. World Neurosurgery. 81 (2), 404-410 (2014).
- Puca, A., Anile, C., Maira, G., Rossi, G. Cerebrospinal fluid shunting for hydrocephalus in the adult: factors related to shunt revision. Neurosurgery. 29 (6), 822-826 (1991).
- Paff, M., Alexandru-Abrams, D., Muhonen, M., Loudon, W. Ventriculoperitoneal shunt complications: A review. Interdisciplinary Neurosurgery. 13, 66-70 (2018).
- Cozzens, J. W., Chandler, J. P. Increased risk of distal ventriculoperitoneal shunt obstruction associated with slit valves or distal slits in the peritoneal catheter. Journal of Neurosurgery. 87 (5), 682-686 (1997).
- Hayhurst, C., et al. Effect of electromagnetic-navigated shunt placement on failure rates: a prospective multicenter study. Journal of Neurosurgery. 113 (6), 1273-1278 (2010).
- Shao, Y., et al. A laparoscopic approach to ventriculoperitoneal shunt placement with a novel fixation method for distal shunt catheter in the treatment of hydrocephalus. Minimum Invasive Neurosurgery. 54 (1), 44-47 (2011).
- Kestle, J. R., et al. A new Hydrocephalus Clinical Research Network protocol to reduce cerebrospinal fluid shunt infection. Journal of Neurosurgery Pediatrics. 17 (4), 391-396 (2016).
- Svoboda, S. M., et al. Preventing distal catheter obstruction in laparoscopic ventriculoperitoneal shunt placement in adults: The "Falciform Technique". Journal of Laparoendoscopy and Advanced Surgical Techiques A. 25 (8), 642-645 (2015).
- Isaacs, A. M., et al. Reducing the risks of proximal and distal shunt failure in adult hydrocephalus: A shunt outcomes quality improvement study. Journal of Neurosurgery. 136 (3), 877-886 (2022).
- Relkin, N., Marmarou, A., Klinge, P., Bergsneider, M., Black, P. M. Diagnosing idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery. 57, 4-16 (2005).
- Muram, S., et al. A standardized infection prevention bundle for reduction of CSF shunt infections in adult ventriculoperitoneal shunt surgery performed without antibiotic-impregnated catheters. Journal of Neurosurgery. , 1-9 (2022).
- Hamilton, M., Fung, A., Liam-Li, D., Isaacs, A., Conly, J. Development and application of a surgical site infection prevention bundle for shunt-related insertions and revisions. Fluids and Barriers of the CNS. 15, (2018).
