Нейронавигация и лапароскопия Под руководством вентрикулоперитонеального шунта для лечения гидроцефалии

Summary

Результаты пациентов операции вентрикулоперитонеального шунта (VP), основного лечения гидроцефалии у взрослых, являются плохими из-за высоких показателей отказа шунта. Представлены интраоперационные кадры введения шунта VP с использованием нейроавигации и лапароскопии с целью снижения рисков сбоев проксимального и дистального шунтирующего катетера соответственно.

Abstract

Гидроцефалия является распространенным взрослым нейрохирургическим состоянием, обычно требующим лечения шунтом спинномозговой жидкости (CSF), из которых шунт вентрикулоперитонеального (VP) шунт является наиболее распространенным типом. К сожалению, частота отказов шунтов VP тревожно высока, и до 50% пациентов нуждаются в ревизионной операции в течение 2 лет. Отказ шунта VP может произойти из-за инфекции или неправильного позиционирования катетера, миграции и окклюзии. Мы провели совместную совместную нейрохирургию и общую хирургию в 7-летнем проспективном нерандомизированном когортном исследовании последовательного улучшения качества для снижения частоты неудач шунтирования вентрикулоперитонеального (VP) у 224 взрослых пациентов в учреждении третичной помощи. Инициатива сочетала использование электромагнитной стереотаксической нейронавигации для управления размещением проксимального катетера и лапароскопии для размещения дистального катетера под прямой визуализацией. С лапароскопической помощью дистальный катетер был закреплен через небольшое отверстие, созданное в фальциформной связке, и помещен в правое ретропеченочное пространство, свободное от сальника, спаек или кишечника, которые могут препятствовать кончику катетера. Операции проводились с использованием протокола профилактики шунтирующих инфекций для снижения риска шунтирующих инфекций. Здесь мы представляем интраоперационное видео хирургической процедуры. Соблюдение стратегий снижения шунтовой инфекции и комбинированное использование методов нейронавигации и лапароскопии во взрослой хирургии шунта VP привело к снижению риска общей неудачи шунта на 44%. Значительное положительное влияние в отношении исходов пациентов без шунтирования среди пациентов, перенесших операцию по шунтированию VP с использованием этой стратегии, подчеркивает ценность, связанную с использованием этих современных интраоперационных методов и межспециализированным сотрудничеством во время шунтирующей хирургии VP.

Introduction

Гидроцефалия, распространенное неврологическое расстройство, затрагивающее примерно 175 на 100 000 взрослых во всем мире¹, характеризуется накоплением спинномозговой жидкости (ликвора) в мозговых желудочках из-за дисбаланса между производством ликвора и процессами поглощения в мозге². Поскольку различные нехирургические методы лечения были неудачными³, единственным жизнеспособным лечением гидроцефалии является хирургическое отвлечение ликвора из мозговых желудочков. Наиболее распространенным подходом, используемым у взрослых, является размещение шунта, который дренирует желудочковый ликвор в брюшинную полость (вентрикулоперитонеальный шунт [VP]^)4,5.

Шунт VP имеет три подкожно расположенных компонента: проксимальный желудочковый катетер, вставленный в желудочек CSF через отверстие заусенца черепа, клапан для регулирования потока и дистальный катетер для соединения клапана с брюшинной полостью, где CSF депонируется и реабсорбируется (рисунок 1). Альтернативно шунт может стекать в венозную систему на уровне правого предсердия (вентрикулоатриальный [VA] шунт)^6,7 или отводить спинальный ликвор из позвоночника в брюшную полость (люмбоперитонеальный шунт)⁸. В настоящее время нет доказательств в поддержку превосходства VP над VA по сравнению с шунтирующими системами LP. У взрослых 15%-25%^9,10,11,12 новых шунтов VP терпят неудачу, как правило, в течение первых 6 месяцев, и более 50% терпят неудачу в группах высокого риска ¹³. Отказ шунта VP может быть вторичным по отношению к инфекции шунта, неисправности клапана или отказу катетера в проксимальных или дистальных участках 12,14,15,16,17. Каждый отказ шунта требует повторной операции, что связано с кумулятивным риском периоперационных осложнений^18,19 и стрессом для пациентов и семей, в дополнение к увеличению затрат на инфраструктуру здравоохранения ^{20,21,22,23,24}.

«Традиционная» техника введения шунта VP включает в себя ручное введение проксимального катетера с использованием поверхностных анатомических ориентиров и размещение дистального катетера либо с помощью мини-лапаротомии, либо с помощью троакарного трубопровода 25,26,27. Эти методы не позволяют отслеживать в режиме реального времени или непосредственно визуализировать конечное местоположение во время или после введения катетера. Неспособность достичь идеального положения для этих катетеров может привести к отказу шунта, что является наиболее частым долгосрочным осложнением, связанным с лечением шунтом VP гидроцефалии^10,28. Проксимальные катетеры обычно выходят из строя из-за неправильного положения и/или последующей окклюзии тканями сосудистого сплетения или внутрижелудочковым мусором. Основные причины дистальной катетерной недостаточности у взрослых включают неправильное позиционирование катетера, миграцию и / или окклюзию тканями сальника, кишечника и внутрибрюшными обломками или спайками 11,28,29,30,31.

В последнее время имеются данные, свидетельствующие о том, что модификация методов введения шунтов VP путем помещения проксимального и дистального катетеров под нейронавигацию и лапароскопическое руководство соответственно связана с уменьшением риска отказов шунтов 26,32,33. Кроме того, было показано, что соблюдение протоколов снижения инфицирования шунтов снижает риск отказа шунта, вторичного по отношению к инфекциям³⁴. Кроме того, Svoboda et al. описали «фальциформную технику», при которой дистальный катетер был прикреплен к фальциформной связке и помещен в перигепатическое пространство вдали от сальника, что помогло снизить риск миграции катетера и обструкции сальником³⁵. Насколько нам известно, в то время как использование нейронавигации и лапароскопии было независимо оценено, об их комбинированных преимуществах не сообщалось, а хирургические методы не были адекватно описаны в литературе.

Недавно мы завершили 7-летнее проспективное исследование улучшения качества, которое сочетало нейронавигацию, лапароскопию, фальциформную технику и протокол снижения шунтовой инфекции у взрослых пациентов с гидроцефалией³⁶. При нашем комбинированном подходе общий риск отказа шунта был снижен на 44%³⁶. Целью данной статьи является представление хирургического видео, сопровождаемого пошаговым руководством по оперативным методам, чтобы способствовать сдвигу парадигмы в сторону использования этих дополнений для снижения риска отказа шунта у взрослых.

Хирургический подход, представленный здесь, может быть выполнен для любой операции по введению шунта VP. Мы описываем случай 72-летнего мужчины, у которого была диагностирована идиопатическая гидроцефалия нормального давления (iNPH) и который соответствовал критериям для введения шунта VP³⁷. Пациент имел 1-летний анамнез прогрессирующей походки и когнитивных нарушений, с прерывистым недержанием мочи. Его прошлая история болезни была важна для гипертонии и хирургического лечения рака мочевого пузыря. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга пациента показала вентрикуломегалию с индексом Эвана 0,41. Оценка МРТ, завершенная 4 годами ранее, не продемонстрировала вентрикуломегалию с индексом Эвана 0,29 (рисунок 2). Его неврологическое обследование подтвердило, что у него была широкая шаркающая походка с низким шагом и аномально медленной скоростью походки 0,83 м/с. У него не было признаков миелопатии. Его оценка Монреальской когнитивной оценки (MoCA) версии 7.1 составила 22/30, что подтвердило его легкое и умеренное когнитивное нарушение. После 3-дневного исследования наружного поясничного дренажа (ELD) с почасовым удалением ликвора для проверки реакции на симптомы удаления ликвора его скорость походки улучшилась до 1,2 м / с, а его оценка MoCA увеличилась на 3 балла.

Protocol

Следующий протокол соответствует руководящим принципам Совета по этике совместных исследований в области здравоохранения Университета Калгари. Было получено согласие сми на процедуру, и пациент предоставил письменное согласие на эту публикацию. 1. Позиционировани?…

Representative Results

В послеоперационный день No1 пациенту, представленному на видео, была проведена КТ головы и рентген брюшной полости (рисунок 7). Эта визуализация, соответственно, продемонстрировала оптимальное размещение проксимального катетера в правом боковом желудочке и расположени…

Discussion

Пациенты хорошо переносят процедуру, экстубируются сразу после этого и подходят для неострых палат для ночного наблюдения. Наша практика заключалась в том, чтобы получить простую компьютерную томографию головы на следующее утро, чтобы подтвердить размещение проксимального катетера ?…

Materials

30-degree angle laparoscope	Stryker	0502-937-030
Barium impregnated proximal catheter	Medtronic	41101
Bowel grasper	Richard Wolf	8393.25
Certas Valve inline	Codman	82-8800
Chloraprep	3M	355-S10325/103.25
Electrocautery	Karl Storz	28160KA
Frameless-based neuronavigation system with magnetic tracking (AxiEM)	Medtronic	9735428/9734887
Hasson trocar	Applied Medical Inc	C0R95
Ioban	3M	6661EZ
Monocryl	Ethicon	D8550
Open barium impregnated proximal catheter	Medtronic	23092
Pneumatic surgical drill	Medtronic	PM100
Steri-Strips	3M	R1547
Video System Endoscopy	Stryker	Not Available