استئصال البنكرياس والطحال المعياري الجذري بالمنظار عن طريق نهج الشريان الظهري الذيلي لسرطان الرقبة والجسم البنكرياسي
Summary
مع التقدم في تقنيات التنظير البطني ، تم التعرف على نطاق واسع على استئصال البنكرياس المعياري الجذري السابق (L-RAMPS). ومع ذلك ، نظرا للعديد من الصعوبات التقنية في هذا الإجراء ، لا يزال نهج الشريان أولا في L-RAMPS غير شائع. هنا ، قمنا بتطوير نهج الشريان الظهري الذيلي ل L-RAMPS ، والذي قد يكون آمنا ومفيدا لأورام عنق البنكرياس.
Abstract
يعد الاستئصال الجذري بالمنظار لعنق البنكرياس أحد أكثر العمليات الجذرية تعقيدا لسرطان البنكرياس ، خاصة للمرضى الذين خضعوا للعلاج الكيميائي المساعد الجديد. هنا ، نقدم تقنية لإجراء استئصال البنكرياس والطحال المعياري الجذري بالمنظار (L-RAMPS) باستخدام نهج الشريان الظهري الذيلي من خلال الاستفادة الكاملة من أوضاع الرؤية والتشغيل عالية الدقة لمنظار البطن.
يتم توفير الابتكار والأمثل لهذه العملية في البروتوكول. يجب إعطاء الأولوية لمستوى الاستئصال الظهري ، بما في ذلك الجانب الظهري للشريان المساريقي العلوي (SMA) ، والجانب الظهري من رأس البنكرياس ، وجذر الشريان البطني (CeA) ، والجانب البطني للأوعية الكلوية اليسرى ، و hilum الكلوي. بشرط أن تكون عملية سرطان الرقبة والجسم البنكرياس ممكنة وآمنة ، فإن الخطوة الثانية هي إجراء استئصال الورم في كتلة تحيط ب SMA و CeA من الجانب الذيلي إلى الجانب الرأسي لزيادة معدل استئصال R0 (صفر جذري) والمزيد من التشخيص.
Introduction
استئصال البنكرياس والطحال المعياري الجذري (RAMPS) هو إجراء رائع للأورام الخبيثة الموجودة في جسم البنكرياس أو ذيله ، والذي وصفه ستراسبرغ لأول مرة في عام 2003. تم تصميم استراتيجية العملية هذه بناء على تصريف الدم والعقدة الليمفاوية في البنكرياس ، من أجل تحقيق طائرات تشريح خالية من الورم واستئصال جذري للعقد الليمفاوية الإقليمية1. أصبح RAMPS ذو قيمة متزايدة من قبل الجراحين لأنه يمكن أن يكون مواتيا للحصول على هوامش خالية من الأورام ونتائج البقاء على قيد الحياة مواتية نسبيا2،3،4. مع التقدم في الأدوات والتقنيات الجراحية طفيفة التوغل ، تم تعميم المنحدرات بالمنظار (L-ramps) تدريجيا بسبب العديد من المزايا ، بما في ذلك فقدان الدم أثناء الجراحة بشكل أقل ، وانخفاض متطلبات نقل الدم ، وعدد أقل من أحداث الشق مثل الألم والعدوى1. بالنسبة للمرضى المختارين جيدا الذين يعانون من سرطان أقنية البنكرياس الغدية البعيدة (PDAC) ، أظهرت الدراسات الحديثة أن L-RAMPS يمكن أن يكون نهجا فعالا وآمنا1،5،6.
في استئصال البنكرياس والاثني عشر (PD) لورم خبيث حول منطقة رأس البنكرياس ، يعد نهج الشريان أولا استراتيجية مقبولة على نطاق واسع مع العديد من المزايا. المبدأ الأساسي لهذه الطريقة هو استكشاف الشريان المساريقي العلوي (SMA) في المراحل المبكرة من الجراحة من أجل تحديد جدوى الاستئصال الجذري قبل نقل البنكرياس أو ربط الأوعية الرئيسية7،8،9. وقد أظهرت الدراسات الحديثة أن هذا النهج القائم على الشريان أولا قد يخفف من تكوين الاحتقان الوريدي للبنكرياس والطحال البعيدين ويسهم في السيطرة الفعالة على النزيف في المناطق الجراحية؛ إلى جانب ذلك ، فإنه يجعل تشريح العقدة الليمفاوية حول SMA أكثر ملاءمة7،10،11. لهذه الأسباب ، أصبحت استراتيجية الشريان أولا مكونا مهما لمرض باركنسون وتوفر نظرة ثاقبة على سرطان البنكرياس على الجانب الأيسر.
حتى الآن ، تم الإبلاغ عن بعض طرق الشريان أولا فقط لإجراءات L-RAMPS 5,6. المفهوم الأساسي لهذه الأساليب هو أنه أثناء جراحة سرطان البنكرياس ، يجب اكتشاف تسلل الورم إلى SMA قبل أداء خطوات جراحية لا رجعة فيها ، مثل نقل حمة البنكرياس أو ربط واستئصال الأوعية الرئيسية12,13.
هنا ، قمنا بتطوير نهج الشريان الظهري الذيلي ل L-RAMPS ، والذي قد يكون آمنا ومفيدا للأورام في عنق البنكرياس. أدى إجراءنا إلى تحسين النهج الروتينية للشريان أولا لإجراءات L-RAMPS التي أبلغ عنها ياماموتو وكاواباتا12,14. وبعبارة أخرى، قمنا باستكشاف وفصل SMA أولا من خلال النهج الظهري الذيلي، وهي طريقة لم يتم الإبلاغ عنها من قبل. الهدف والمزايا من هذا الإجراء هو ضمان جدوى وسلامة العملية لسرطان الرقبة والجسم البنكرياس ، مما قد يحسن معدل استئصال R0 والمزيد من التشخيص.
ومع ذلك ، يجب أن يكون لدى الجراحين الذين يعتزمون استخدام هذا الإجراء خبرة كبيرة في جراحة البنكرياس بالمنظار. حتى لو اجتازوا منحنى التعلم ، فمن الأهمية بمكان تقييم حالة المريض ، بما في ذلك نوع الورم ، وحالة الأوعية الدموية ، وغيرها من المعلمات ، لأن هذا الإجراء يتطلب تقنيات استئصال متطورة.
في هذه المقالة ، نقدم حالة لمريض ذكر يبلغ من العمر 50 عاما مصاب ب PDAC ، تم تأكيده بواسطة خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة الموجهة بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS-FNA) ، والذي خضع ل L-RAMPS بعد العلاج الكيميائي المساعد الجديد قبل الجراحة. هدفنا هو إظهار السلامة السريرية وجدوى L-RAMPS باستخدام نهج الشريان الظهري الذيلي ، ونتائجه السرطانية في المرضى الذين يعانون من PDAC الموجود في عنق البنكرياس أو الجسم أو الذيل.
Protocol
Representative Results
Discussion
على الرغم من معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات من PDAC ، إلا أن هذا لا يزال غير مرض للمرضى الذين لديهم فرصة للاستئصال الجذري ؛ كانت الجراحة هي الطريقة العلاجية العلاجية الوحيدة حتى الآن22. يتم تقييم حالة الاستئصال في الغالب من خلال ظروف السفن الحرجة الإقليمية ، بما في ذلك S…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
اي.
Materials
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
- Kim, E. Y., Hong, T. H. Initial experience with laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic cancer in a single institution: technical aspects and oncological outcomes. BMC Surgery. 17 (1), 2 (2017).
- Strasberg, S. M., Fields, R. Left-sided pancreatic cancer: distal pancreatectomy and its variants: radical antegrade modular pancreatosplenectomy and distal pancreatectomy with celiac axis resection. The Cancer Journal. 18 (6), 562-570 (2012).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Sunagawa, H., Harumatsu, T., Kinjo, S., Oshiro, N. Ligament of Treitz approach in laparoscopic modified radical antegrade modular pancreatosplenectomy: report of three cases. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 172-174 (2014).
- Choi, S. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. Multimedia article. Laparoscopic modified anterior RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer: technical feasibility and interim results. Surgical Endoscopy. 25 (7), 2360-2361 (2011).
- Weitz, J., Rahbari, N., Koch, M., Büchler, M. W. The "artery first" approach for resection of pancreatic head cancer. Journal of the American College of Surgeons. 210 (2), 1-4 (2010).
- Cho, A., Yamamoto, H., Kainuma, O. Tips of laparoscopic pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach (with video). Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (3), 19-21 (2014).
- Morales, E., et al. Follow "the superior mesenteric artery": laparoscopic approach for total mesopancreas excision during pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 33 (12), 4186-4191 (2019).
- Nagakawa, Y., et al. Surgical approaches to the superior mesenteric artery during minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A systematic review. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 29 (1), 114-123 (2021).
- Pessaux, P., Varma, D., Arnaud, J. P. Pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach. Journal of Gastrointestinal Surgery. 10 (4), 607-611 (2006).
- Yamamoto, M., et al. New laparoscopic procedure for left-sided pancreatic cancer-artery-first approach laparoscopic RAMPS using 3D technique. World Journal of Surgical Oncology. 15 (1), 213 (2017).
- Rosso, E., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with venous tangential resection: focus on periadventitial dissection of the superior mesenteric artery for obtaining negative margin and a safe vascular resection. Annals of Surgical Oncology. 27 (8), 2902-2903 (2020).
- Kawabata, Y., et al. Laparoscopic versus open radical antegrade modular pancreatosplenectomy with artery-first approach in pancreatic cancer. Langenbeck’s Archives of Surgery. 405 (5), 647-656 (2020).
- Vissers, F. L., et al. Laparoscopic radical left pancreatectomy for pancreatic cancer: surgical strategy and technique video. Journal of Visualized Experiments. (160), e60332 (2020).
- Ome, Y., Seyama, Y., Muto, J. Laparoscopic distal pancreatectomy for left-sided pancreatic cancer using the "Caudo-Dorsal Artery First Approach". Annals of Surgical Oncology. 26 (13), 4464-4465 (2019).
- Tol, J. A., et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: a consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).
- Asbun, H. J., Stauffer, J. A. Laparoscopic approach to distal and subtotal pancreatectomy: a clockwise technique. Surgical Endoscopy. 25 (8), 2643-2649 (2011).
- Asbun, H. J., et al. Technique and audited outcomes of laparoscopic distal pancreatectomy combining the clockwise approach, progressive stepwise compression technique, and staple line reinforcement. Surgical Endoscopy. 34 (1), 231-239 (2020).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical ‘no-touch’ left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).
- Song, K. B., et al. Single-center experience of laparoscopic left pancreatic resection in 359 consecutive patients: changing the surgical paradigm of left pancreatic resection. Surgical Endoscopy. 25 (10), 3364-3372 (2011).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Mizrahi, J. D., Surana, R., Valle, J. W., Shroff, R. T. Pancreatic cancer. Lancet. 395 (10242), 2008-2020 (2020).
- Varadhachary, G. R., et al. Borderline resectable pancreatic cancer: definitions, management, and role of preoperative therapy. Annals of Surgical Oncology. 13 (8), 1035-1046 (2006).
- Abrams, R. A., et al. Combined modality treatment of resectable and borderline resectable pancreas cancer: expert consensus statement. Ann of Surgical Oncology. 16 (7), 1751-1756 (2009).
