Лапароскопическая радикальная антеградная модульная панкреатоспленэктомия с помощью подхода дорсально-каудальной артерии при раке шеи и тела поджелудочной железы
Summary
С достижениями в лапароскопических методах лапароскопическая радикальная антеградная модульная панкреатоспленэктомия (L-RAMPS) получила широкое признание. Однако из-за ряда технических трудностей в этой процедуре подход «сначала артерия» при L-RAMPS по-прежнему остается необычным. Здесь мы разработали подход дорсально-каудальной артерии для L-RAMPS, который может быть безопасным и полезным для опухолей шеи поджелудочной железы.
Abstract
Лапароскопическая радикальная резекция шейки поджелудочной железы является одной из самых сложных радикальных операций при раке поджелудочной железы, особенно для пациентов, перенесших неоадъювантную химиотерапию. Здесь мы представляем технику для выполнения лапароскопической радикальной антеградной модульной панкреатоспленэктомии (L-RAMPS) с использованием подхода дорсально-каудальной артерии путем полного использования зрения высокой четкости и режимов работы лапароскопа.
Инновации и оптимизация этой операции предусмотрены в протоколе. Приоритет следует отдавать плоскости дорсальной резекции, включая дорсальную сторону верхней брыжеечной артерии (СМА), дорсальную сторону головки поджелудочной железы, корень целиакии (CeA), вентральную сторону левых почечных сосудов и почечную головку. При условии, что операция при раке шеи и тела поджелудочной железы осуществима и безопасна, вторым шагом является выполнение резекции опухоли в блоке, окружающем СМА и CeA с каудальной на цефальную сторону, для увеличения скорости резекции R0 (радикальный ноль) и дальнейшего прогноза.
Introduction
Радикальная антеградная модульная панкреатоспленэктомия (RAMPS) – это изысканная процедура при злокачественных опухолях, расположенных в теле или хвосте поджелудочной железы, впервые описанная Страсбергом в 2003 году. Эта стратегия операции была разработана на основе дренажа крови и лимфатических узлов поджелудочной железы с целью достижения плоскостей рассечения без опухоли и радикальной резекции регионарных лимфатических узлов1. RAMPS становится все более ценным для хирургов, поскольку он может способствовать получению безопухолевых марж и относительно благоприятных результатов выживаемости 2,3,4. С достижениями в области минимально инвазивных хирургических инструментов и методов лапароскопический RAMPS (L-RAMPS) постепенно популяризировался из-за ряда преимуществ, включая меньшую интраоперационную кровопотерю, снижение потребности в переливании крови и меньшее количество разрезных событий, таких как боль и инфекция1. Для хорошо отобранных пациентов с дистальной аденокарциномой протоков поджелудочной железы (PDAC) недавние исследования показали, что L-RAMPS может быть эффективным и безопасным подходом 1,5,6.
При панкреатодуоденэктомии (БП) для злокачественной опухоли вокруг области головки поджелудочной железы подход «сначала артерия» является широко принятой стратегией с несколькими преимуществами. Основным принципом этого метода является исследование верхней брыжеечной артерии (СМА) на ранних стадиях операции с целью определения целесообразности радикальной резекции перед трансекцией поджелудочной железы или перевязкой крупных сосудов 7,8,9. Недавние исследования показали, что этот подход «сначала артерия» может облегчить образование венозного застоя дистальной поджелудочной железы и селезенки и способствовать эффективному контролю кровотечения в операционных областях; кроме того, это делает рассечение лимфатических узлов вокруг СМА более адекватным 7,10,11. По этим причинам стратегия «сначала артерия» становится важным компонентом для БП и дает представление о левостороннем раке поджелудочной железы.
До сих пор сообщалось только о некоторых подходах к процедурам L-RAMPS, ориентированных на артерии, 5,6. Основная концепция этих подходов заключается в том, что во время хирургии рака поджелудочной железы инфильтрация опухоли в СМА должна быть обнаружена до выполнения необратимых хирургических шагов, таких как трансекция паренхимы поджелудочной железы или перевязка и резекция крупных сосудов12,13.
Здесь мы разработали подход дорсально-каудальной артерии для L-RAMPS, который может быть безопасным и полезным для опухолей в области шеи поджелудочной железы. Наша процедура дополнительно оптимизировала рутинные подходы сначала артерии для процедур L-RAMPS, о которых сообщили Ямамото и Кавабата12,14. Другими словами, мы сначала исследовали и разделили СМА с помощью дорсально-каудального подхода, метода, о котором никогда ранее не сообщалось. Целью и преимуществами этой процедуры являются обеспечение осуществимости и безопасности операции при раке шеи и тела поджелудочной железы, что может улучшить скорость резекции R0 и дальнейший прогноз.
Однако хирурги, которые намерены использовать эту процедуру, должны иметь значительный опыт в лапароскопической хирургии поджелудочной железы. Даже если они прошли кривую обучения, крайне важно оценить состояние пациента, включая тип опухоли, состояние сосудов и другие параметры, потому что эта процедура требует сложных методов резекции.
В этой статье мы представляем случай 50-летнего пациента мужского пола с PDAC, подтвержденный эндоскопической ультразвуковой тонкоигольной аспирационной (EUS-FNA) биопсией, которая прошла L-RAMPS после предоперационной неоадъювантной химиотерапии. Наша цель состоит в том, чтобы продемонстрировать клиническую безопасность и осуществимость L-RAMPS с использованием подхода дорсально-каудальной артерии и его онкологических исходов у пациентов с PDAC, расположенных в шее, теле или хвосте поджелудочной железы.
Protocol
Representative Results
Discussion
Несмотря на 5-летнюю выживаемость PDAC, это все еще неудовлетворительно для пациентов, у которых есть шанс на радикальную резекцию; Хирургия была единственным лечебным терапевтическим методом до сих пор22. Состояние резективности в основном оценивается по условиям региональ…
Divulgations
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Никакой.
Materials
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
- Kim, E. Y., Hong, T. H. Initial experience with laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic cancer in a single institution: technical aspects and oncological outcomes. BMC Surgery. 17 (1), 2 (2017).
- Strasberg, S. M., Fields, R. Left-sided pancreatic cancer: distal pancreatectomy and its variants: radical antegrade modular pancreatosplenectomy and distal pancreatectomy with celiac axis resection. The Cancer Journal. 18 (6), 562-570 (2012).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Sunagawa, H., Harumatsu, T., Kinjo, S., Oshiro, N. Ligament of Treitz approach in laparoscopic modified radical antegrade modular pancreatosplenectomy: report of three cases. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 172-174 (2014).
- Choi, S. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. Multimedia article. Laparoscopic modified anterior RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer: technical feasibility and interim results. Surgical Endoscopy. 25 (7), 2360-2361 (2011).
- Weitz, J., Rahbari, N., Koch, M., Büchler, M. W. The "artery first" approach for resection of pancreatic head cancer. Journal of the American College of Surgeons. 210 (2), 1-4 (2010).
- Cho, A., Yamamoto, H., Kainuma, O. Tips of laparoscopic pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach (with video). Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (3), 19-21 (2014).
- Morales, E., et al. Follow "the superior mesenteric artery": laparoscopic approach for total mesopancreas excision during pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 33 (12), 4186-4191 (2019).
- Nagakawa, Y., et al. Surgical approaches to the superior mesenteric artery during minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A systematic review. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 29 (1), 114-123 (2021).
- Pessaux, P., Varma, D., Arnaud, J. P. Pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric artery first approach. Journal of Gastrointestinal Surgery. 10 (4), 607-611 (2006).
- Yamamoto, M., et al. New laparoscopic procedure for left-sided pancreatic cancer-artery-first approach laparoscopic RAMPS using 3D technique. World Journal of Surgical Oncology. 15 (1), 213 (2017).
- Rosso, E., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with venous tangential resection: focus on periadventitial dissection of the superior mesenteric artery for obtaining negative margin and a safe vascular resection. Annals of Surgical Oncology. 27 (8), 2902-2903 (2020).
- Kawabata, Y., et al. Laparoscopic versus open radical antegrade modular pancreatosplenectomy with artery-first approach in pancreatic cancer. Langenbeck’s Archives of Surgery. 405 (5), 647-656 (2020).
- Vissers, F. L., et al. Laparoscopic radical left pancreatectomy for pancreatic cancer: surgical strategy and technique video. Journal of Visualized Experiments. (160), e60332 (2020).
- Ome, Y., Seyama, Y., Muto, J. Laparoscopic distal pancreatectomy for left-sided pancreatic cancer using the "Caudo-Dorsal Artery First Approach". Annals of Surgical Oncology. 26 (13), 4464-4465 (2019).
- Tol, J. A., et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: a consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).
- Asbun, H. J., Stauffer, J. A. Laparoscopic approach to distal and subtotal pancreatectomy: a clockwise technique. Surgical Endoscopy. 25 (8), 2643-2649 (2011).
- Asbun, H. J., et al. Technique and audited outcomes of laparoscopic distal pancreatectomy combining the clockwise approach, progressive stepwise compression technique, and staple line reinforcement. Surgical Endoscopy. 34 (1), 231-239 (2020).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical ‘no-touch’ left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).
- Song, K. B., et al. Single-center experience of laparoscopic left pancreatic resection in 359 consecutive patients: changing the surgical paradigm of left pancreatic resection. Surgical Endoscopy. 25 (10), 3364-3372 (2011).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Mizrahi, J. D., Surana, R., Valle, J. W., Shroff, R. T. Pancreatic cancer. Lancet. 395 (10242), 2008-2020 (2020).
- Varadhachary, G. R., et al. Borderline resectable pancreatic cancer: definitions, management, and role of preoperative therapy. Annals of Surgical Oncology. 13 (8), 1035-1046 (2006).
- Abrams, R. A., et al. Combined modality treatment of resectable and borderline resectable pancreas cancer: expert consensus statement. Ann of Surgical Oncology. 16 (7), 1751-1756 (2009).
