DIPLOMA-aanpak voor gestandaardiseerde pathologiebeoordeling van distale pancreatectomiespecimens
Summary
De huidige studie wijst op een gestandaardiseerde benadering van de macroscopische beoordeling van distale pancreatectomiespecimens voor pancreasductanocarcinoom, met bijzondere nadruk op de meting van pancreasafmetingen en die van andere organen, marges, meting van de tumorgrootte en de nabijheid van marges, lymfeklierbemonstering en blokselectie.
Abstract
Pancreasductal adenocarcinoma (PDAC) is een van de meest dodelijke kwaadaardige kankers. Een minderheid (20%) van PDACs worden gevonden in de alvleesklier lichaam en staart. Nauwkeurige pathologiebeoordeling van het pancreasmonster is essentieel voor het verstrekken van prognostische informatie en het kan verdere behandelingsstrategieën begeleiden. De recente8e editie van de American Joint Committee on Cancer / Union for International Cancer Control (AJCC/ UICC) staging systeem voor pancreastumoren heeft opgenomen belangrijke veranderingen in tumor (pT) stadium, die voornamelijk is gebaseerd op tumorgrootte. Deze wijziging benadrukt het belang van zorgvuldige blokselectie. Vanwege de grotere prevalentie van tumoren in het hoofd van de alvleesklier, worden inspanningen geleverd om de beoordeling van pancreatoduodenectomie specimens te standaardiseren. Er ontbreekt echter consensus over de macroscopische beoordeling van distale (links) pancreatectomie-exemplaren. De DIPLOMA-benadering omvat de gestandaardiseerde meting van alvleesklier- en andere gereseceerde organen, inkt van relevante chirurgische marges en anatomische oppervlakken zonder het verwijderen van afdekkingslagen van vet, meting van de tumorgrootte (voor T-fase), samen met de beoordeling van de betrokkenheid van het miltvat (en andere organen indien aanwezig). Alle relevante marges worden beoordeeld en relevante blokken worden geselecteerd om deze parameters microscopisch te bevestigen. Het huidige protocol beschrijft een gestandaardiseerde benadering van de macroscopische beoordeling van distale pancreatectomie specimens. Deze aanpak werd ontwikkeld tijdens verschillende bijeenkomsten met pathologen en chirurgen tijdens de voorbereidingsfase voor een internationale multicenterstudie (DIPLOMA, ISRCTN44897265), die zich richt op radicaliteit van distale pancreatectomie voor pancreasductaladeadeanocaranooma. Deze gestandaardiseerde aanpak kan een belangrijke rol spelen bij het ontwerpen van studies en zal uniforme rapportage over de resultaten van distale pancreatectomie. De beschreven techniek wordt gebruikt in de DIPLOMA-studie voor pancreasductanocarcinoma, maar kan ook nuttig zijn voor andere indicaties.
Introduction
Pancreasductal adenocarcinoma (PDAC) wordt geassocieerd met een zeer slechte prognose1. Chirurgie, in combinatie met (neo)adjuvante therapie blijft de enige curatieve behandeling2. Na de operatie is een adequate histopathologische beoordeling van het gereseceerde monster essentieel voor prognostische gelaagdheid en bovendien kan het verdere behandelingsstrategieën leiden3. Bovendien heeft de recente8e editie van american joint committee on cancer/union for international cancer control (AJCC/UICC) staging system for pancreatic tumors significante veranderingen in tumor (pT) stadium opgenomen, dat voornamelijk gebaseerd is op tumorgrootte4,5. Hoewel de maximale tumorgrootte macroscopisch wordt beoordeeld, is adequate monsterbemonstering vereist om deze bevindingen te bevestigen, vooral omdat chronische pancreatitis tumorverschijning met het blote oog kan nabootsen.
Als de meerderheid van de pancreasductaladeadenocarcinomen (tot 80%) worden aangetroffen in het hoofd van de alvleesklier, het grootste deel van de literatuur is gebaseerd op de beoordeling van pancreatoduodenectomie specimens6,7. In het Verenigd Koninkrijk heeft het Royal College of Pathologists (RCPath) datasets gepubliceerd die op bewijsmateriaal gebaseerde richtlijnen geven over de behandeling van specimens, dissectie en rapportage van alvleesklierkanker, met de nadruk gelegd op de meest voorkomende pancreatoduodenectomie-exemplaren8. Niettemin ontbreekt het de internationale consensus over het brutowinst van specimens en is de praktijk nog steeds zeer uiteenlopend tussen de centra6. Het gelijkwaardige proces van standaardisatie van pathologiebeoordeling van specimen afkomstig van een distale (d.w.z. links) pancreatectomie is nu van groeiend klinisch belang.
De Distal Pancreatectomie, Minimally Invasive or Open, voor maligniteit (DIPLOMA, ISRCTN4897265) proef is een internationaal multicenter, gerandomiseerde gecontroleerde studie vergelijken open versus minimaal invasieve chirurgische aanpak voor het beheer van PDAC van de pancreas lichaam en staart. Het DIPLOMA pathologie protocol is ontwikkeld als een middel om pathologiebeoordeling en rapportage voor deze studie te standaardiseren. Het protocol beschrijft de beoordeling van distale pancreatectomiespecimens, met inbegrip van modeloriëntatie, inkt, lymfeklierbemonstering, beoordeling van de betrokkenheid van miltvaten (en andere organen indien aanwezig), en blokselectie.
De beschreven methode werd ontwikkeld tijdens vier bijeenkomsten van de DIPLOMA studiegroep (april 2015 Manchester, december 2016 Amsterdam, mei 2017 Mainz en april 2018 Amsterdam) met zeer ervaren 20−40 chirurgen en pancreaspathologen uit 10 landen in heel Europa. De besprekingen omvatten de relevantie van de verschillende marges, het transsectievlak en in het bijzonder het ontledingsvlak tussen het achterste deel van het lichaam en de staart.
Patiëntkenmerken
Een 79-jarige vrouw gepresenteerd met een incidentele vondst van een 34 mm tumor in het lichaam van de alvleesklier, die verdacht was voor maligniteit. De CT-scan toonde geen radiologisch bewijs van tumorbetrokkenheid van grote vasculaire structuren of de aanwezigheid van (verre) metastasen. Alleen aangrenzende kleine lymfaat werd opgemerkt. De patiënt werd besproken in de multidisciplinaire teamvergadering waar werd besloten dat ze in aanmerking kwam voor een operatie. Een open radicale distale pancreatectomie, splenectomie en wig resectie van de maag werd uitgevoerd in het kader van de DIPLOMA-studie.
Macroscopische beoordeling van distale pancreatectomiespecimens en nomenclatuur van marges
De relevante marges die in een distale pancreatectomiespecimen moeten worden beoordeeld, zijn onder meer de overslagmarge, splenische slagader- en adermarges, de marge achteraf en extra marges in het geval van multiviscerale resecties zoals aangegeven in tabel 1.
De transsectiemarge is het oppervlak waar het alvleesklierlichaam van de nek werd gescheiden. Voornamelijk in laparoscopische, maar ook in toenemende aantallen open, chirurgische exemplaren, deze marge is een lineaire nietje lijn. De miltslagader en adermarges liggen in de nabijheid van de nietteige transsectiemarge en zijn gemarkeerd met vasculaire clips of kleine nietjes. De achterste marge is het dissectievlak tussen het achterste deel van het lichaam en de staart van de alvleesklier en het frontale vlak van de nierfascia, binnen het retroperitoneum. Tussen de voorste en achterste nierfascia is de perirenale ruimte, waarbinnen liggen de nier en bijnier in een losse fibrofatty bindweefsel compartiment. De achterste dissectiemarge varieert afhankelijk van de exacte chirurgische ingreep. Dit kan de voorste nierfascia, met of zonder de bijnier en achterste nierfascia9,10. Terwijl de voorste, geperthiseerde oppervlak wordt niet beschouwd als een chirurgische marge, tumor breuk van dit oppervlak wordt geassocieerd met een verhoogd risico op lokale recidief3.
Protocol
Representative Results
Discussion
Adequate histopathologische beoordeling van een reseced specimen is essentieel voor de gelaagdheid van de ziekteprognose en begeleiding van verdere behandelingsstrategieën. Gestandaardiseerde protocollen voor de beoordeling van specimens als gevolg van distale pancreatectomie voor PDAC ontbreken. Dit leidt mogelijk tot een aanzienlijke variabiliteit onder de gerapporteerde histopathologische bevindingen14. Verschillen in definities en praktijk tussen centra beperken de vergelijkbaarheid van studi…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
We willen Joana Ribeiro bedanken voor het filmen van het exemplaar.
Materials
| Formalin | Genta | BFNC50 | |
| Gloves | Healthline | FTG182, FTG183, FTG184 (depending on size) | |
| Blade Handles | Swann Morton | ||
| Blades | Swann Morton | FSF440 | |
| Scales | Ohaus | ||
| Long Knives | Cellpath | KMY811 | |
| Ruler | Solmedia | RUL003 | |
| Scissors | Weiss | FGP8939 |
Riferimenti
- Ilic, M., Ilic, I. Epidemiology of pancreatic cancer. World Journal of Gastroenterology. 22 (44), 9694-9705 (2016).
- Strobel, O., Neoptolemos, J., Jäger, D., Büchler, M. W. Optimizing the outcomes of pancreatic cancer surgery. Nature Reviews Clinical Oncology. 16 (1), 11-26 (2019).
- Verbeke, C. S. Resection margins in pancreatic cancer. Der Pathologe. 34, 241-247 (2013).
- van Roessel, S., et al. International Validation of the Eighth Edition of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging System in Patients With Resected Pancreatic Cancer. JAMA Surgery. 153 (12), e183617 (2018).
- Cong, L., et al. Tumor size classification of the 8th edition of TNM staging system is superior to that of the 7th edition in predicting the survival outcome of pancreatic cancer patients after radical resection and adjuvant chemotherapy. Scientific Reports. 8 (1), 1-9 (2018).
- Verbeke, C. Operative Specimen Handling and Evaluation of Resection Margins. Pancreatic Cancer. , 67-87 (2017).
- Barreto, S., Shukla, P., Shrikhande, S. V. Tumors of the Pancreatic Body and Tail. World Journal of Oncology. 1 (2), 52-65 (2010).
- . Dataset for the histopathological reporting of carcinomas of the pancreas, ampulla of Vater and common bile duct from the Royal College of Pathologists Available from: https://www.rcpath.org/uploads/assets/34910231-c106-4629-a2de9e9ae6f87ac1/g091-pancreasdataset-mar17.pdf (2017)
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical ‘no-touch’ left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).
- Kanda, M., et al. Invasion of the splenic artery is a crucial prognostic factor in carcinoma of the body and tail of the pancreas. Annals of Surgery. 251 (3), 483-487 (2010).
- Verbeke, C. S., Knapp, J., Gladhaug, I. P. Tumour growth is more dispersed in pancreatic head cancers than in rectal cancer: Implications for resection margin assessment. Histopathology. 59 (6), 1111-1121 (2011).
- Tol, J. A. M. G., et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: A consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).
- Demir, I. E., et al. R0 Versus R1 Resection Matters after Pancreaticoduodenectomy, and Less after Distal or Total Pancreatectomy for Pancreatic Cancer. Annals of Surgery. 268 (6), 1058-1068 (2018).
- Verbeke, C. S. Resection margins and R1 rates in pancreatic cancer – Are we there yet?. Histopathology. 52 (7), 787-796 (2008).
- Verbeke, C. S., et al. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. British Journal of Surgery. 93 (10), 1232-1237 (2006).
- Malleo, G., et al. Number of examined lymph nodes and nodal status assessment in pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Annals of Surgery. , (2018).
- Zhou, W., et al. Stapler vs suture closure of pancreatic remnant after distal pancreatectomy: A meta-analysis. American Journal of Surgery. 200 (4), 529-536 (2010).
