Approccio DIPLOMA per la valutazione della patologia standardizzata degli spettri disfale Pancreatectomia
Summary
Lo studio attuale evidenzia un approccio standardizzato alla valutazione macroscopica dei campioni di pancreatectomia distale per l’adenocarcinoma duttale, con particolare attenzione alla misurazione delle dimensioni pancreatiche e di altri organi, margini, misurazione della dimensione del tumore e vicinanza ai margini, campionamento dei linfonodi e selezione dei blocchi.
Abstract
L’adenocarcinoma duttale pancreatico (PDAC) è uno dei tumori maligni più letali. Una minoranza (20%) dei PDAC si trovano nel corpo pancreatico e nella coda. Una valutazione patologica accurata del campione pancreatico è essenziale per fornire informazioni prognostiche e può guidare ulteriori strategie di trattamento. La recente8a edizione del sistema di staging americane dell’American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control (AJCC/UICC) per i tumori pancreatici ha incorporato cambiamenti significativi nello stadio del tumore (pT), che si basa prevalentemente sulle dimensioni del tumore. Questa modifica sottolinea l’importanza di un’attenta selezione dei blocchi. A causa della maggiore prevalenza di tumori nella testa del pancreas, vengono fatti sforzi per standardizzare la valutazione degli esemplari di pancreatoduodenectomia. Tuttavia, manca il consenso sulla valutazione macroscopica degli esemplari distale (cioè a sinistra) della pancreatectomia. L’approccio DIPLOMA include la misurazione standardizzata del pancreas e di altri organi resezionati, l’input di margini chirurgici rilevanti e le superfici anatomiche senza rimuovere gli strati di copertura del grasso, la misurazione delle dimensioni del tumore (per lo stadio T), insieme alla valutazione del coinvolgimento del vaso di splenico (e di altri organi se presenti). Vengono valutati tutti i margini pertinenti e vengono selezionati blocchi pertinenti per confermare questi parametri microscopicamente. Il protocollo attuale descrive un approccio standardizzato alla valutazione macroscopica dei campioni di pancreatectomia distale. Questo approccio è stato sviluppato durante diversi incontri con patologi e chirurghi durante la fase di preparazione per uno studio multicentrico internazionale (DIPLOMA, ISRCTN44897265), che si concentra sulla radicalità della pancreatectomia distale per l’adenocarcinoma duttale pancreatico. Questo approccio standardizzato può essere determinante nella progettazione di studi e uniformerà la segnalazione dei risultati della pancreatectomia distale. La tecnica descritta è utilizzata nello studio DIPLOMA per l’adenocarcinoma duttale pancreatico, ma può anche essere utile per altre indicazioni.
Introduction
L’adenocarcinoma duttale pancreatico (PDAC) è associato a una prognosi molto scarsa1. La chirurgia, in combinazione con (neo)terapia adiuvante rimane l’unico trattamento curativo2. Dopo l’intervento chirurgico, un’adeguata valutazione istopatologica del campione resezionato è essenziale per la stratificazione prognostica e inoltre può guidare ulteriori strategie di trattamento3. Inoltre, la recente8a edizione del sistema di staging American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control (AJCC/UICC) per i tumori pancreatici ha incorporato cambiamenti significativi nello stadio del tumore (pT), che si basa prevalentemente sulla dimensione del tumore4,5. Mentre la dimensione massima del tumore è valutata macroscopicamente, è necessario un campionamento adeguato per corroborare questi risultati, in particolare perché la pancreatite cronica può imitare l’aspetto del tumore ad occhio nudo.
Come la maggior parte degli adenocarcinomi pancreatici (fino all’80%) si incontrano nella testa del pancreas, la maggior parte della letteratura si basa sulla valutazione degli esemplari di pancreatoduodenectomia6,7. Nel Regno Unito, il Royal College of Pathologists (RCPath) ha pubblicato set di dati che forniscono linee guida basate su prove sulla gestione, la dissezione e la segnalazione del cancro al pancreas, con particolare attenzione ai più comuni esemplari di pancreatoduoduodenectomia8. Tuttavia, il consenso internazionale sul incasso di campioni è ancora carente e la pratica è ancora altamente divergente tra i centri6. Il processo equivalente di standardizzazione della valutazione patologica del campione proveniente da una pancreatectomia distale (cioè a sinistra) è ora di crescente interesse clinico.
Lo studio Distal Pancreatectomy, Minimally Invasive or Open, for maligninancy (DIPLOMA, ISRCTN44897265) è uno studio multicentrico controllato randomizzato e internazionale che confronta l’approccio chirurgico aperto a minima invasiva per la gestione del PDAC corpo pancreatico e coda. Il protocollo di patologia DIPLOMA è stato sviluppato come mezzo per standardizzare la valutazione della patologia e la segnalazione per questo studio. Il protocollo descrive la valutazione dei campioni di pancreatectomia distale, tra cui l’orientamento del provino, l’input penna, il campionamento dei linfonodi, la valutazione del coinvolgimento del vaso splenico (e di altri organi se presenti) e la selezione dei blocchi.
Il metodo descritto è stato sviluppato durante quattro riunioni del gruppo di studio DIPLOMA (aprile 2015 Manchester, dicembre 2016 Amsterdam, maggio 2017 Magonza e aprile 2018 Amsterdam) con 20-40 chirurghi e patologi pancreatici di 10 paesi in tutta Europa. Le discussioni includevano la rilevanza dei vari margini, il piano di transezione e soprattutto il piano di dissezione tra la parte posteriore del corpo e la coda.
Caratteristiche del paziente
Una donna di 79 anni si presentò con un ritrovamento accidentale di un tumore di 34 mm nel corpo del pancreas, che era sospettoso di malignità. La TAC non ha mostrato alcuna prova radiologica del coinvolgimento tumorale delle principali strutture vascolari o della presenza di metastasi (distanti). Solo adiacente linfoederanopatia di piccole dimensioni è stato notato. La paziente è stata discussa nella riunione multidisciplinare del team in cui è stato deciso che era idonea per l’intervento chirurgico. All’interno dello studio DIPLOMA è stata eseguita una pancreatectomia radicale aperta, la splenectomia e la resezione a cuneo dello stomaco.
Valutazione macroscopica dei campioni di pancreatectomia distale e nomenclatura dei margini
I margini rilevanti che dovrebbero essere valutati in un esemplare di pancreatectomia distale includono il margine di transezione, i margini dell’arteria splenica e della vena, il margine di dissezione posteriore e i margini aggiuntivi nel caso di resezioni multiviscerali come mostrato nella tabella 1.
Il margine di transezione è la superficie in cui il corpo pancreatico è stato separato dal collo. Principalmente in laparoscopica, ma anche in un numero crescente di esemplari chirurgici aperti, questo margine è una linea di base lineare. L’arteria splenica e i margini venosi sono in prossimità del margine di transezione graffettato e sono contrassegnati con clip vascolari o piccole graffette. Il margine posteriore è il piano di dissezione tra la parte posteriore del corpo e la coda del pancreas e il piano frontale della fascia renale, all’interno del retroperitoneo. Tra la fascia renale anteriore e posteriore c’è lo spazio perirenale, all’interno del quale si trovano il rene e la ghiandola surrenale in un compartimento in tessuto connettivo fibrosa sciolto. Il margine di dissezione posteriore varia a seconda dell’esatta procedura chirurgica eseguita. Questo può includere la fascia renale anteriore, con o senza la ghiandola surrenale e la fascia renale posteriore9,10. Mentre la superficie anteriore, peritonealizzata non è considerata un margine chirurgico, la rottura del tumore di questa superficie è associata ad un aumento del rischio di ricorrenza locale3 .
Protocol
Representative Results
Discussion
Un’adeguata valutazione istopatologica di un campione resected è essenziale per la stratificazione della prognosi della malattia e per la guida di ulteriori strategie di trattamento. Mancano protocolli standardizzati per la valutazione dei campioni risultanti dalla pancreatectomia distale per il PDAC. Ciò crea potenzialmente una notevole variabilità tra i risultati istopatologici riportati14. Le differenze nelle definizioni e nella pratica tra i centri limitano la comparabilità degli studi<sup…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Vorremmo ringraziare Joana Ribeiro per le riprese dell’esemplare.
Materials
| Formalin | Genta | BFNC50 | |
| Gloves | Healthline | FTG182, FTG183, FTG184 (depending on size) | |
| Blade Handles | Swann Morton | ||
| Blades | Swann Morton | FSF440 | |
| Scales | Ohaus | ||
| Long Knives | Cellpath | KMY811 | |
| Ruler | Solmedia | RUL003 | |
| Scissors | Weiss | FGP8939 |
Riferimenti
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