DIPLOMA Tilgang til standardiseret patologi Vurdering af distal pancreatectomy prøver
Summary
Den nuværende undersøgelse fremhæver en standardiseret tilgang til den makroskopiske vurdering af distale pancreatectomi prøver for pancreas ductal adenocarcinom, med særlig vægt på måling af pancreas dimensioner og andre organer, håndskrift af margener, måling af tumorstørrelse og nærhed til margener, lymfeknudeprøvetagning og blokvalg.
Abstract
Pancreas ductal adenocarcinom (PDAC) er en af de mest dødelige maligne kræftformer. Et mindretal (20 %) af PDACs findes i bugspytkirtlen krop og hale. Nøjagtig patologi vurdering af pancreas prøven er afgørende for at give prognoseoplysninger, og det kan guide yderligere behandlingsstrategier. Den seneste 8th udgave af Den Amerikanske Fælles Komité for Kræft / Union for International Cancer Control (AJCC / UICC) iscenesættelse system for pancreas tumorer har indarbejdet betydelige ændringer i tumor (pT) fase, som overvejende er baseret på tumor størrelse. Denne ændring understreger vigtigheden af omhyggelig blokvalg. På grund af den større forekomst af tumorer i hovedet af bugspytkirtlen, gøres der en indsats for at standardisere vurderingen af pancreatoduodenektomi prøver. Der mangler dog enighed om den makroskopiske vurdering af distale (dvs. venstre) pancreatectomyprøver. Diploma-metoden omfatter standardiseret måling af bugspytkirtlen og andre resected organer, håndskrift af relevante kirurgiske margener og anatomiske overflader uden at fjerne dækkerlag af fedt, måling af tumorstørrelse (for T-trin), sammen med vurdering af miltfartøjsinvolvering (og andre organer, hvis de findes). Alle relevante margener vurderes, og relevante blokke vælges for at bekræfte disse parametre mikroskopisk. Den nuværende protokol beskriver en standardiseret tilgang til den makroskopiske vurdering af distale pancreatectomyprøver. Denne tilgang blev udviklet under flere møder med patologer og kirurger i forberedelsesfasen for en international multicenter forsøg (DIPLOMA, ISRCTN44897265), som fokuserer på radikalitet distale pancreatectomy for pancreas ductal adenocarcinoma. Denne standardiserede tilgang kan være medvirkende til udformningen af undersøgelser og vil ensartet rapportering om resultaterne af distal pancreatectomy. Den beskrevne teknik anvendes i DIPLOMA forsøg for pancreas ductal adenocarcinom, men kan også være nyttige for andre indikationer.
Introduction
Pancreas ductal adenocarcinom (PDAC) er forbundet med en meget dårlig prognose1. Kirurgi, i kombination med (neo)adjuverende behandling forbliver den eneste helbredende behandling2. Efter operationen er tilstrækkelig histopatologisk vurdering af den resected prøve afgørende for prognostisk stratificering, og desuden kan den lede yderligere behandlingsstrategier3. Endvidere, den seneste 8th udgave af American Joint Committee on Cancer / Union for International Cancer Control (AJCC / UICC) iscenesættelse system for pancreas tumorer har indarbejdet betydelige ændringer i tumor (pT) fase, som overvejende er baseret på tumor størrelse4,5. Mens maksimal tumor størrelse er vurderet makroskopisk, tilstrækkelig prøvetagning er nødvendig for at underbygge disse resultater, især som kronisk pancreatitis kan efterligne tumor udseende med det blotte øje.
Som størstedelen af pancreas ductal adenocarcinomer (op til 80%) i bugspytkirtlens hoved, er det meste af litteraturen baseret på vurdering af pancreatoduodenektomi eksemplarer6,7. I Det Forenede Kongerige har Royal College of Pathologists (RCPath) offentliggjort datasæt, der giver evidensbaserede retningslinjer for prøvehåndtering, dissektion og rapportering af kræft i bugspytkirtlen, med fokus på de mere almindelige pancreatoduodenektomi prøver8. Ikke desto mindre mangler der stadig international enighed om prøvegrossing, og praksis er stadig meget forskellig mellem centre6. Den tilsvarende proces med standardisering af patologivurdering af prøve, der stammer fra en distale (dvs. venstre) pancreatektomi er nu af stigende klinisk interesse.
Distal Pancreatectomy, Minimalt invasive eller åbne, for malignitet (DIPLOMA, ISRCTN44897265) forsøg er et internationalt multicenter, randomiseret kontrolleret forsøg sammenligne åben versus minimalt invasive kirurgisktilgang til håndtering af PDAC af bugspytkirtel krop og hale. Diploma patologi protokollen er blevet udviklet som et middel til at standardisere patologi vurdering og rapportering for dette forsøg. Protokollen beskriver vurderingen af distale pancreatectomyprøver, herunder prøveorientering, håndskrift, lymfeknudeprøvetagning, vurdering af miltfartøjsinvolvering (og andre organer, hvis de findes), og blokudvælgelse.
Den beskrevne metode blev udviklet under fire møder i DIPLOMA studiegruppen (april 2015 Manchester, december 2016 Amsterdam, maj 2017 Mainz, og april 2018 Amsterdam) med meget erfarne 20-40 kirurger og pancreas patologer fra 10 lande i hele Europa. Drøftelserne omfattede relevansen af de forskellige margener, transektionsplanet og især dissektionsplanet mellem den bageste del af kroppen og halen.
Patientens karakteristika
En 79-årig kvinde præsenteret med en tilfældig konstatering af en 34 mm tumor i kroppen af bugspytkirtlen, som var mistænksom for malignitet. CT-scanningen viste ingen radiologiske beviser for tumor involvering af større vaskulære strukturer eller tilstedeværelsen af (fjerne) metastaser. Kun tilstødende lille størrelse lymfadenopati blev bemærket. Patienten blev drøftet på det tværfaglige holdmøde, hvor det blev besluttet, at hun var berettiget til kirurgi. En åben radikal distal pancreatectomy, splenektomi og kile resektion af maven blev udført inden for DIPLOMA retssagen.
Makroskopisk vurdering af distale pancreatectomyprøver og margennomenklatur
De relevante margener, der bør vurderes i en distal pancreatectomy prøve omfatter transection margin, miltarterie og vene margener, bageste dissektion margin, og yderligere margener i tilfælde af multivisceral resections som vist i tabel 1.
Den transection margen er overfladen, hvor bugspytkirtlen kroppen blev adskilt fra halsen. Hovedsageligt i laparoskopisk, men også i stigende antal åbne, kirurgiske prøver, denne margen er en lineær korte linje. Miltpulserog venemargener er tæt på den hæftede transektionsmargen og er markeret med vaskulære clips eller små hæfteklammer. Den bageste margen er dissektionsplanet mellem den bageste del af bugspytkirtlen og halen i bugspytkirtlen og det forreste plan af nyrefascia, inden for retroperitoneum. Mellem den forreste og bageste renal fascia er perirenal rummet, inden for hvilken ligger nyreog binyrekirtlen i en løs fibrofatty bindevæv rum. Den bageste dissektionsmargen varierer afhængigt af den nøjagtige kirurgiske procedure udført. Dette kan omfatte den anterior renal fascia, med eller uden binyrerne kirtel og posterior renal fascia9,10. Mens den forreste, peritonealiserede overflade ikke betragtes som en kirurgisk margen, tumor brud på denne overflade er forbundet med en øget risiko for lokal gentagelse3.
Protocol
Representative Results
Discussion
Tilstrækkelig histopatologisk vurdering af en resected prøve er afgørende for stratificeringen af sygdomsprognosen og vejledning af yderligere behandlingsstrategier. Standardiserede protokoller til vurdering af prøver som følge af distale pancreatectomi for PDAC mangler. Dette skaber potentielt en betydelig variation blandt de rapporterede histopatologiske fund14. Forskelle i definitioner og praksis mellem centre begrænser sammenligneligheden af undersøgelser15. Desu…
Divulgazioni
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Vi vil gerne takke Joana Ribeiro for at filme prøven.
Materials
| Formalin | Genta | BFNC50 | |
| Gloves | Healthline | FTG182, FTG183, FTG184 (depending on size) | |
| Blade Handles | Swann Morton | ||
| Blades | Swann Morton | FSF440 | |
| Scales | Ohaus | ||
| Long Knives | Cellpath | KMY811 | |
| Ruler | Solmedia | RUL003 | |
| Scissors | Weiss | FGP8939 |
Riferimenti
- Ilic, M., Ilic, I. Epidemiology of pancreatic cancer. World Journal of Gastroenterology. 22 (44), 9694-9705 (2016).
- Strobel, O., Neoptolemos, J., Jäger, D., Büchler, M. W. Optimizing the outcomes of pancreatic cancer surgery. Nature Reviews Clinical Oncology. 16 (1), 11-26 (2019).
- Verbeke, C. S. Resection margins in pancreatic cancer. Der Pathologe. 34, 241-247 (2013).
- van Roessel, S., et al. International Validation of the Eighth Edition of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging System in Patients With Resected Pancreatic Cancer. JAMA Surgery. 153 (12), e183617 (2018).
- Cong, L., et al. Tumor size classification of the 8th edition of TNM staging system is superior to that of the 7th edition in predicting the survival outcome of pancreatic cancer patients after radical resection and adjuvant chemotherapy. Scientific Reports. 8 (1), 1-9 (2018).
- Verbeke, C. Operative Specimen Handling and Evaluation of Resection Margins. Pancreatic Cancer. , 67-87 (2017).
- Barreto, S., Shukla, P., Shrikhande, S. V. Tumors of the Pancreatic Body and Tail. World Journal of Oncology. 1 (2), 52-65 (2010).
- . Dataset for the histopathological reporting of carcinomas of the pancreas, ampulla of Vater and common bile duct from the Royal College of Pathologists Available from: https://www.rcpath.org/uploads/assets/34910231-c106-4629-a2de9e9ae6f87ac1/g091-pancreasdataset-mar17.pdf (2017)
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical ‘no-touch’ left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).
- Kanda, M., et al. Invasion of the splenic artery is a crucial prognostic factor in carcinoma of the body and tail of the pancreas. Annals of Surgery. 251 (3), 483-487 (2010).
- Verbeke, C. S., Knapp, J., Gladhaug, I. P. Tumour growth is more dispersed in pancreatic head cancers than in rectal cancer: Implications for resection margin assessment. Histopathology. 59 (6), 1111-1121 (2011).
- Tol, J. A. M. G., et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: A consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).
- Demir, I. E., et al. R0 Versus R1 Resection Matters after Pancreaticoduodenectomy, and Less after Distal or Total Pancreatectomy for Pancreatic Cancer. Annals of Surgery. 268 (6), 1058-1068 (2018).
- Verbeke, C. S. Resection margins and R1 rates in pancreatic cancer – Are we there yet?. Histopathology. 52 (7), 787-796 (2008).
- Verbeke, C. S., et al. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. British Journal of Surgery. 93 (10), 1232-1237 (2006).
- Malleo, G., et al. Number of examined lymph nodes and nodal status assessment in pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Annals of Surgery. , (2018).
- Zhou, W., et al. Stapler vs suture closure of pancreatic remnant after distal pancreatectomy: A meta-analysis. American Journal of Surgery. 200 (4), 529-536 (2010).
