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Medicine

Application d’une nouvelle méthode de fixation de maille dans la réparation d’une hernie incisionnelle laparoscopique

Published: December 23, 2022 doi: 10.3791/64916
Automatic Translation
*1, *2, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1
1Department of Gastroenterological Surgery and Hernia Center, The Sixth Affiliated Hospital, Guangdong Provincial Key Laboratory of Colorectal and Pelvic Floor Diseases, Guangzhou, Sun Yat-sen University, 2Department of Gastrointestinal Surgery, the Third Affiliated Hospital of Zunyi Medical University (The First People's Hospital of Zunyi)
* These authors contributed equally

Summary

Présenté ici est une méthode pour améliorer le placement du maillage dans la réparation de la hernie incisionnelle laparoscopique, ce qui peut raccourcir le temps nécessaire à la fixation du maillage et réduire l’apparition de douleurs chroniques postopératoires.

Abstract

La réparation laparoscopique de la hernie incisionnelle à l’aide d’un filet intrapéritonéal (IPOM) est l’une des méthodes mini-invasives les plus utilisées pour réparer les hernies incisionnelles. L’IPOM laparoscopique consiste à implanter le filet dans la cavité abdominale par laparoscopie pour réparer une hernie de la paroi abdominale. Dans la chirurgie IPOM, après la fermeture de l’anneau de hernie, un maillage anti-adhérence est placé par laparoscopie. Le placement correct de ce treillis est essentiel au succès de la méthode, et des compétences chirurgicales sont nécessaires pour obtenir un placement parfait. Si la mise en place de la maille n’est pas maîtrisée correctement, le temps d’opération et d’anesthésie sera prolongé. En outre, un mauvais placement du maillage peut entraîner de graves conséquences, telles qu’une obstruction intestinale et une infection du maillage. Une méthode de fixation de maille de « contreposition et d’alignement » est décrite dans cette étude, qui consiste à pré-marquer la position de fixation de la maille pour réduire la difficulté de placement de la maille. Un treillis correctement placé est complètement plat sur le péritoine, les bords ne sont pas enroulés ou enveloppés et le treillis est fermement collé de sorte qu’il n’y ait pas de déplacement après avoir enlevé la pression du pneumopéritoine. La technique de fixation de maille « contraposition et alignement » offre les avantages d’un placement fiable de la maille et de moins de complications que les autres techniques, et elle est facile à apprendre et à maîtriser. Il permet également de positionner le pistolet à clous à l’avance en fonction de l’anatomie de la hernie incisionnelle. Cela permet d’utiliser le nombre minimum d’ongles possible tout en assurant une bonne fixation, ce qui peut réduire la survenue de complications et réduire le coût de la chirurgie. Ainsi, la méthode de fixation de maille décrite ici est très appropriée pour les applications cliniques basées sur les avantages susmentionnés.

Introduction

La hernie incisionnelle est une complication fréquente après une chirurgie abdominale et ne peut être traitée correctement qu’avec la chirurgie1. Par rapport à la herniorrhaphie traditionnelle à incision ouverte, la hernorrhaphie laparoscopique présente les avantages de moins de traumatismes chirurgicaux, d’un taux d’infection plus faible et d’une récupération postopératoire plus rapide 2,3. Actuellement, la hernorrhaphie laparoscopique est la méthode de choix pour le traitement de la hernie incisionnelle s’il n’y a pas de contre-indications4.

Cependant, la hernorragie laparoscopique est techniquement complexe. Le treillis onlay intrapéritonéal (IPOM) est couramment utilisé dans la réparation de hernie incisionnelle laparoscopique, et cela implique de placer un filet dans la cavité abdominale par laparoscopie pour couvrir le défaut de hernie5. Le maillage est un nouveau type de maille monofilament polypropylène de poids moyen recouverte d’une barrière hydrogel sur la face viscérale6. Pour la réparation de la hernie incisionnelle laparoscopique à l’aide de la méthode IPOM, il est nécessaire de maîtriser le placement des trocarts, les techniques de séparation des adhérences intra-abdominales, les techniques de suture de la hernie incisionnelle et les méthodes de placement et de fixation du maillage dans la cavité abdominale. En particulier, si le maillage n’est pas correctement placé et fixé, cela peut entraîner la récurrence de la hernie, ainsi que des complications potentiellement graves telles qu’une obstruction intestinale et une infection du maillage 7,8. Par conséquent, la maîtrise de la technique de fixation correcte du maillage est un critère important pour obtenir un bon résultat chirurgical.

La méthode traditionnelle de fixation de maille pour la hernie incisionnelle consiste à fixer le maillage avec un ongle de hernie à double anneau. Une fois la maille placée dans la cavité abdominale, le bord de la maille est d’abord fixé avec un pistolet à clous, puis le bord de l’anneau de hernie est fixé9. Cependant, cette méthode a un mauvais positionnement spatial et le maillage est sujet au déplacement, entraînant une récurrence de hernie. En examinant et en analysant les différentes méthodes de fixation des mailles, une nouvelle méthode de « contraposition et alignement » pour la fixation des mailles est proposée et présentée dans le présent protocole10. Dans cette méthode, la taille et la portée de la hernie incisionnelle sont mesurées à l’avance, après quoi les points de fixation du maillage peuvent être marqués à l’avance. Lorsque la maille est placée dans la cavité abdominale pendant l’opération, la fixation du pistolet à clous et la fixation de la suture peuvent être effectuées en fonction des emplacements précédemment marqués. Cette méthode peut réduire la difficulté de l’opération, la durée de l’opération, le coût médical et l’apparition de complications. Dans cette étude, cette nouvelle méthode est comparée à la méthode conventionnelle de fixation des ongles de hernie à double boucle utilisée pour la fixation des mailles lors de la chirurgie laparoscopique de réparation de hernie incisionnelle.

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Protocol

Le protocole a été mis en œuvre conformément aux principes de la Déclaration d’Helsinki et approuvé par le Comité d’examen éthique du sixième hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen.

Les patients et les familles ont été informés du but du tournage et de la réalisation de la vidéo chirurgicale, et un consentement éclairé a été obtenu.

1. Données et regroupement des patients

REMARQUE: De janvier 2018 à juin 2020, la réparation de la hernie incisionnelle laparoscopique à l’aide de la méthode IPOM a été réalisée lors d’une chirurgie gastro-intestinale, herniaire et abdominale au sixième hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen. Après avoir obtenu un consentement éclairé, un total de 84 patients atteints de hernies incisionnelles ont été inclus dans l’étude.

  1. Recruter les patients en fonction des critères d’inclusion (patients adultes diagnostiqués avec une hernie incisionnelle) et des critères d’exclusion (âge ≤18 ans ou ≥80 ans; opération d’urgence; hernie incisionnelle étranglée; hernie incisionnelle récurrente; présence d’un dysfonctionnement grave des organes).
    REMARQUE: Les caractéristiques des deux groupes, y compris l’âge, le sexe et l’indice de masse corporelle (IMC) du patient, la durée de présence de la hernie et la taille maximale du défaut de l’anneau de hernie, sont présentées dans le tableau 1. Il n’y avait pas de différences significatives dans les caractéristiques entre les deux groupes (tous P > 0,05).
  2. Toutes les opérations ont été effectuées par le même groupe de chirurgiens, qui ont reçu une formation standardisée et avaient une riche expérience en chirurgie laparoscopique.

2. Préparation et examen nécessaires avant l’opération

  1. Effectuer des examens préopératoires, y compris des tests sanguins de routine, des tests biochimiques sanguins, des tests d’urine de routine, un test de routine des selles, une radiographie pulmonaire, un électrocardiogramme et une tomodensitométrie abdominale.
  2. Pour une hernie incisionnelle géante, utiliser la toxine botulique A préopératoire (BTA) et le pneumopéritoine progressif préopératoire (PPP) pour la préparation chirurgicale11.
  3. Administrer le fentanyl à 4 μg/kg à l’aide d’une autre pompe à un débit de 250 μg/min en même temps que l’administration de propofol. Injecter du cisatracurium par voie intraveineuse (0,2 mg/kg) après anesthésie du patient.
    1. Par la suite, intuber le patient avec l’aide d’un anesthésiste expérimenté 4 min après l’injection de relaxant musculaire. Ensuite, ventiler mécaniquement le patient avec une inhalation de sévoflurane à 1% avec les paramètres respiratoires suivants: volume courant, 8 mL / kg; fréquence respiratoire, 12 respirations par minute.
      REMARQUE : Les médicaments d’entretien anesthésiants étaient le sévoflurane 1 % à 3 %, le propofol 1-3 mg/kg/h, le rémifentanil 0,05-0,3 μg/kg/min, le cisatracurium 0,15-0,2 mg/kg et 1/5-1/3 de la quantité d’induction supplémentaire toutes les 0,5-1 h12.
  4. Utilisez un désinfectant PVP-I à 0,5 % pour désinfecter la zone chirurgicale. La partie supérieure de la plage de désinfection doit atteindre la ligne du mamelon des deux côtés, la partie inférieure doit atteindre la symphyse pubienne et les deux côtés doivent atteindre la ligne midaxillaire.
  5. Après l’intubation endotrachéale, placez les trocarts en utilisant la méthode de disposition modélisée des trocars. Déterminer les emplacements de la mise en place du trocart en fonction des images préopératoires de tomodensitométrie (TDM) et de l’évaluation des adhérences abdominales13.
    REMARQUE: Par exemple, le cas dans cette vidéo est une hernie d’incision abdominale inférieure, qui nécessite un total de cinq tubes de ponction. Un dispositif de ponction de 12 mm est placé à 10 cm au-dessus du nombril, des tubes de ponction de 12 mm et 5 mm sont placés aux lignes médianes claviculaires gauche et droite et des tubes de ponction de 5 mm sont placés aux lignes médianes axillaires gauche et droite.
  6. Établir un pneumopéritoine au dioxyde de carbone et maintenir la pression du pneumopéritoine à 13 mmHg.
  7. Explorez toute la cavité abdominale, évaluez le degré d’adhérence abdominale autour de l’anneau de hernie et séparez l’adhérence.
  8. Fermez le défaut de l’anneau de hernie par suture continue avec une suture barbelée 1-0.

3. Mesure de la taille du défaut de l’anneau de hernie et marquage du maillage anti-adhérence

  1. Sélectionnez un maillage anti-adhérence de taille appropriée (voir le tableau des matériaux) en fonction de la taille du défaut de l’anneau de hernie, puis marquez le maillage avec un stylo de marquage stérile comme décrit ci-dessous.
    REMARQUE: Un maillage anti-adhérence disponible dans le commerce a été utilisé ici, qui contient un treillis en polypropylène sur la face antérieure avec une barrière hydrogel résorbable sur le côté postérieur pour la réparation de la hernie laparoscopique. La barrière d’hydrogel sur le maillage empêche l’adhérence, et le filet de ce côté doit faire face aux viscères.
    1. Mesurez et marquez la plage approximative de la hernie incisionnelle sur la surface de la paroi abdominale à l’aide d’une règle stérile et d’un stylo de marquage (figure 1A). La taille du défaut de l’anneau de hernie peut également être mesurée par un examen CT préopératoire.
    2. Placez la règle parallèle à l’axe longitudinal du défaut de hernie et mesurez la longueur longitudinale maximale du défaut (Figure 1B).
    3. Choisissez un maillage anti-adhérence de taille appropriée en fonction de la taille du défaut de l’anneau de hernie. Assurez-vous que la couverture de la maille dépasse le bord du défaut d’au moins 5 cm. Par exemple, pour un défaut de hernie incisionnelle de taille 7 cm x 5 cm, utilisez un maillage d’environ 20 cm x 15 cm (figure 1C).
    4. Marquez la longueur longitudinale du défaut sur la maille et marquez les points de fixation du pistolet à clous à des intervalles de 5 cm sur l’axe longitudinal. Ensuite, étendez les points de fixation de plus de 5 cm le long de la ligne marquée jusqu’au bord de la maille, qui se rapporte à « l’alignement » (figure 1D).
    5. Marquez les points de fixation du pistolet à clous uniformément tous les 2-3 cm le long du bord de la maille, ce qui se rapporte à la « contreposition » (Figure 1E).
    6. Enfin, s’assurer que les points de fixation du pistolet à clous sont uniformément marqués à 2 cm de l’axe longitudinal du défaut des deux côtés, avec un intervalle de 3 cm (figure 1F).

4. Méthode de placement du maillage

  1. Roulez la maille de manière à ce que la surface anti-adhérence fasse face à la paroi abdominale. Placez le treillis roulé dans la cavité abdominale à travers le trou de perforation de 12 mm, puis dépliez le treillis sous guidage laparoscopique (voir le tableau des matériaux (figure 2B).
  2. Réduire la pression du pneumopéritoine à 8-10 mmHg.
  3. S’assurer que la ligne marquée du treillis déroulé chevauche l’axe longitudinal du défaut de l’anneau de hernie (figure 2C).
  4. Fixez les points marqués sur l’axe longitudinal de la maille à la paroi abdominale à l’aide de clous non résorbables à l’aide d’un pistolet à clous (voir le tableau des matériaux; (Figure 2D).
  5. Fixez le bord de la maille à la paroi abdominale le long des points marqués sur le bord de la maille à l’aide de clous non résorbables à l’aide d’un pistolet à clous (figure 2E).
  6. Fixer la maille sur la paroi abdominale le long des points marqués des deux côtés de l’axe longitudinal de la maille avec des clous résorbables à l’aide d’un pistolet à clous (figure 2F).
  7. Pour le groupe témoin, aplatir la maille pour couvrir le défaut de la paroi abdominale et fixer la maille en utilisant la méthode de fixation à double boucle 9,14.
  8. Pour la méthode de fixation à double anneau, ne marquez pas le maillage.
    1. Tout d’abord, placez les clous de fixation le long du bord de la maille pour vous assurer que la distance entre les ongles et le bord de la maille est d’environ 2-4 mm et que la distance entre les ongles est d’environ 2-3 cm.
    2. Ensuite, fixez le maillage le long du bord extérieur du défaut de l’anneau de hernie à environ 2 cm de celui-ci, avec une distance entre les ongles de 3-5 cm
      REMARQUE : Voir la figure 3A-D pour cette méthode.

5. Suivi

  1. Effectuer un suivi postopératoire, y compris des visites ambulatoires et des consultations téléphoniques, pendant 3 mois à 24 mois.
    REMARQUE : Dans cette étude, la durée médiane du suivi était de 12 mois. Un examen physique et une échographie de couleur de la paroi abdominale ont été effectués dans le premier mois après l’opération, et un scanner abdominal a été effectué 3 mois, 12 mois et 24 mois après l’opération. Le suivi était de 24 mois après l’opération. Après tous les suivis, les données sur les cas ont été recueillies et comparées.
  2. Enregistrer l’apparition de séromes, de récidives de hernie, de douleurs chroniques et d’infections à mailles.
    Seroma peut être diagnostiqué par une échographie de couleur de la paroi abdominale, une récidive de hernie et une infection du maillage par un scanner abdominal et une douleur chronique par une échelle d’évaluation de la douleur. En particulier, effectuer un examen de tomodensitométrie abdominale avec les patients 3 mois après la chirurgie, puis comparer les résultats avec les images de tomodensitométrie abdominale préopératoire pour évaluer les effets du traitement chirurgical et s’il y a une récidive de la hernie incisionnelle (Figure 4A-F).

6. Analyse statistique

  1. Comparez le temps requis pour la mise en place du maillage, la formation du sérome, l’infection du maillage, la récidive de la hernie, la douleur chronique, la durée du séjour à l’hôpital et les coûts hospitaliers entre les deux groupes.
    REMARQUE : Dans cette étude, les données de mesure (âge, IMC, temps de la maladie, temps de pose du maillage, durée du séjour à l’hôpital et coûts d’hospitalisation) ont été exprimées sous forme d’écart type moyen ±, et les données de comptage (sexe, défaut maximal de l’anneau de hernie, sérome, infection du maillage, récidive de hernie et douleur chronique) ont été exprimées en nombre et en pourcentage.
  2. Comparez les données de mesure entre les groupes à l’aide d’un test t et comparez les données de comptage à l’aide d’un test du chi carré. Une valeur de P < 0,05 a été considérée comme indiquant une différence statistiquement significative dans cette étude.

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Representative Results

Une fixation de maille de « contreposition et d’alignement » (groupe expérimental) ou une fixation traditionnelle des ongles de hernie à double boucle (groupe témoin) a été réalisée pour les patients de l’étude, avec 42 patients dans chaque groupe.

Au cours de la chirurgie de réparation de la hernie effectuée dans cette étude, le maillage anti-adhérence a été placé après la suture de l’anneau de hernie. Dans le groupe expérimental, la méthode de « contraposition et alignement » a été utilisée pour placer le treillis, tandis que la méthode traditionnelle de fixation à double boucle a été utilisée pour placer le maillage dans le groupe témoin.

La section 3 du protocole détaille les méthodes spécifiques de placement des mailles (Figure 1, Figure 2 et Figure 3). Le temps de pose du maillage, la fréquence de formation du sérome, l’infection du maillage, la récidive de la hernie, la douleur chronique, la durée du séjour à l’hôpital et les coûts d’hospitalisation ont été comparés entre le groupe expérimental et le groupe témoin. La figure 4 montre les images de comparaison avant et après l’opération. Le temps moyen de mise en place des mailles du groupe expérimental était de 32,5 min ± 11,6 min et celui du groupe témoin était de 44,7 min ± 12,5 min (P < 0,05), indiquant une réduction du temps requis pour la mise en place du maillage avec la méthode de « contraposition et alignement » utilisée dans cette étude. Il n’y avait que deux cas de douleur chronique dans le groupe expérimental, ce qui était un nombre significativement inférieur aux huit cas observés dans le groupe témoin (P < 0,05). De plus, il n’y avait pas de différences significatives entre les deux groupes en termes de formation de sérome, d’infection à mailles, de récurrence de hernie incisionnelle, de durée du séjour à l’hôpital postopératoire et de frais d’hospitalisation (tableau 2).

Figure 1
Figure 1 : Mesure de la taille du défaut de l’anneau de hernie et marquage du maillage anti-adhérence. (A) La taille du défaut de hernie incisionnelle sur la paroi abdominale est mesurée. (B) La longueur de l’axe longitudinal du défaut de l’anneau herniaire est mesurée par laparoscopie. (C) Le maillage approprié est sélectionné. (D) La plage de l’axe vertical est indiquée sur le maillage. (E) Les positions de fixation des clous sont marquées sur le bord de la maille. (F) Les positions de fixation des clous sont marquées au milieu de la maille. Cette figure est reproduite avec la permission de Ning et al.10. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2
Figure 2 : Étapes de mise en place des mailles sous laparoscopie. (A) La disposition des trous de ponction pour une hernie incisionnelle. (B) Le maillage est placé dans la cavité abdominale par le trou de perforation. (C) L’axe longitudinal de la maille chevauche l’axe longitudinal du défaut de l’anneau de hernie (ligne pointillée rouge). (D) Les positions marquées sur l’axe longitudinal de la maille sont fixées sur la paroi abdominale avec des ongles non résorbables (indiquées par une flèche rouge). (E) La maille est fixée à la paroi abdominale le long des points marqués sur le bord de la maille (flèche rouge) avec des clous non résorbables. (F) La maille est fixée sur la paroi abdominale le long des points marqués au milieu de la maille (flèche rouge) avec des ongles résorbables. Cette figure est reproduite avec la permission de Ning et al.10. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3
Figure 3 : Étapes de la méthode de fixation à double maillage. (A) Après la fermeture de l’anneau de hernie, l’étendue du défaut de l’anneau de hernie est mesurée avec une règle par laparoscopie. (B) Le maillage approprié est choisi en fonction de la taille du défaut de l’anneau de hernie. (C) Fixation de l’anneau extérieur: les clous de fixation sont placés le long du bord de la maille pour s’assurer que la distance entre l’ongle de la hernie et le bord de la maille est d’environ 2-4 mm et la distance entre les clous est d’environ 2-3 cm. (D) Fixation de l’anneau intérieur: le maillage est fixé à environ 2 cm le long du bord extérieur du défaut de l’anneau de hernie, et la distance entre les ongles est de 3-5 cm. Cette figure est reproduite avec la permission de la référence Ning et al.10. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4
Figure 4 : Comparaison de l’état avant et après l’opération. (A) Photos de la hernie incisionnelle de la paroi abdominale avant l’opération. (B) Une image échographique couleur de la paroi abdominale avant l’opération. (C) Une image CT de la paroi abdominale avant l’opération. (D) Photos de la paroi abdominale 3 mois après l’opération. (E) Une image échographique couleur de la paroi abdominale 1 mois après l’opération. (F) Une image CT de la paroi abdominale 3 mois après l’opération. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Groupe expérimental
n=42		 groupe témoin
n=42		 Valeur de p
Âge (ans) 52,5±3,4 53,2±4,2 0.4
Sexe (n)
Hommes
Femme
26
16
27
15		 0.82
IMC (kg/m2) 24,0±3,3 23,5±2,7 0.45
Temps de la maladie (an) 2,73±0,51 2,56±0,64 0.18
Défaut maximal
de l’anneau de hernie (cm)		 0.35
≥10cm 11 15
<10cm 31 27

Tableau 1 : Comparaison des données de référence du groupe expérimental et du groupe témoin. Les caractéristiques de base comparées comprenaient l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle (IMC) des patients, la durée du défaut de la hernie et la taille maximale du défaut de l’anneau de hernie.

Groupe expérimental
n=42		 groupe témoin
n=42		 Valeur de p
Temps de placement du maillage (min) 32,5±11,6 44,7±12,5 <0,05
Seroma 3 4 1.00
Infection par maille
Récidive de hernie		 1
1		 2
3		 1.00
1.00
Douleur chronique 2 8 <0,05
Séjour postopératoire à l’hôpital (jours) 5.8±1.3 5.5±1.1 0.26
Frais d’hospitalisation (dix mille) 4,9±0,6 4,7±0,5 0.1

Tableau 2 : Comparaison des données peropératoires et postopératoires entre les groupes expérimental et témoin. Les indices comparés entre les deux groupes comprenaient le temps de placement, la formation de séromes, l’infection à mailles, la récidive de hernie, la douleur chronique, la durée du séjour postopératoire à l’hôpital et les coûts d’hospitalisation.

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Discussion

La réparation de la hernie incisionnelle par laparoscopie est principalement réalisée à l’aide de la méthode IPOM5, pour laquelle le placement et la fixation du maillage sont essentiels pour obtenir de bons résultats. Si le placement et la fixation de la maille sont inappropriés, la maille n’adhérera pas fermement à la paroi abdominale et peut être ridée ou déplacée. Une mauvaise fixation du maillage est associée à la formation de séromes, à une infection abdominale, à une douleur chronique et à une récidive de hernie. Plus précisément, le traitement des infections à mailles implique la ponction et le drainage. La douleur postopératoire associée à l’infection du maillage est souvent traitée de manière conservatrice, et un mauvais traitement peut nécessiter une intervention chirurgicale supplémentaire pour enlever une partie ou la totalité de la maille15,16. Afin d’éviter ces complications, il est crucial de maîtriser la bonne technique de placement et de fixation des mailles. Les méthodes de fixation de mailles couramment utilisées dans la réparation de hernie incisionnelle laparoscopique comprennent la fixation des ongles de hernie, la fixation de suture et la fixation adhésive médicale17,18,19. La fixation des ongles a l’avantage d’être une procédure simple avec un temps de fonctionnement court, et c’est la méthode la plus couramment utilisée de fixation de maille20. Cependant, l’utilisation d’ongles de hernie, en particulier les ongles non résorbables, et le nombre d’ongles placés sont étroitement liés au risque de douleur postopératoire21,22. L’utilisation de vis pour hernie pour fixer le maillage dans certaines zones, telles que près de l’artère iliaque externe et de la veine dans la région inguinale ou dans la zone péricardique du diaphragme, est associée à un risque accru de saignement massif23,24. Les méthodes de fixation par suture comprennent la fixation par suture perforée au crochet, la fixation simple par suture et d’autres méthodes améliorées25. Les principaux avantages de la fixation de suture avec suspension complète de la paroi abdominale sont que, avec cette technique, il est facile d’aplatir la maille et que le coût est beaucoup plus bas que celui de la fixation au pistolet à ongles. Cependant, l’utilisation de sutures non résorbables placées à travers le fascia pour fixer le filet est associée à une incidence plus élevée de douleur postopératoire que la fixation des ongles de hernie26. Avec la fixation par suture perforée au crochet, l’aiguille au crochet doit pénétrer la peau dans la cavité abdominale, ce qui augmente considérablement le risque d’infection du maillage. L’utilisation d’adhésif médical pour la fixation des mailles est plus simple et moins coûteuse, mais la fixation avec l’adhésif médical seul n’est pas assez forte, ce qui augmente le risque de récidive de hernie27. En outre, le bloc de colle formé lors de l’application de l’adhésif médical chimique peut affecter le processus de croissance cellulaire et de formation de mailles péritonéales28. En tant que tel, l’utilisation d’adhésif médical pour la fixation n’est recommandée que dans les zones pour lesquelles l’utilisation d’ongles ou de sutures peut augmenter le risque de saignement ou de douleur, comme près des vaisseaux sanguins.

Actuellement, la méthode de fixation de maille la plus couramment utilisée est la fixation à double maille avec des clous de hernie 9,14. Cependant, cette méthode présente des lacunes. Tout d’abord, il est difficile de localiser avec précision la position axiale spatiale du maillage lors de la mise en place du maillage, en particulier pour les chirurgiens inexpérimentés. Le centre de maille peut se déplacer et ne pas couvrir complètement la zone du défaut, ce qui augmente le risque de récidive de hernie. Deuxièmement, le nombre de clous de hernie nécessaires ne peut pas être calculé avec précision lors de la mise en place du filet, et les pistolets à clous contiennent généralement 15 ou 30 clous. Si le nombre estimé d’ongles de hernie nécessaires n’est pas exact, certains ongles peuvent être gaspillés, augmentant ainsi les coûts médicaux. Troisièmement, une fois le maillage placé, les vaisseaux sanguins et les nerfs ne peuvent pas être localisés avec précision, ce qui peut entraîner des lésions vasculaires ou nerveuses lors du clouage du maillage.

Compte tenu des lacunes de la méthode de fixation à double boucle, la méthode de fixation à mailles « contraposition et alignement » a été conçue dans cette étude. Les résultats de cette étude ont montré que l’incidence du sérome et de l’infection par le maillage, le taux de récidive de la hernie, la durée du séjour postopératoire à l’hôpital et les coûts hospitaliers étaient similaires entre la méthode de fixation du maillage « contraposition et alignement » et la méthode de fixation à double boucle. Cependant, la méthode de fixation du maillage « contraposition et alignement » simplifie la procédure chirurgicale en permettant de concevoir, de positionner et de marquer le maillage à l’avance, ce qui ne prend que 1 à 2 minutes. Après avoir été placé dans la cavité abdominale, le filet est fixé en fonction des positions prémarquées, ce qui peut simplifier le placement et réduire le temps d’opération. En outre, le marquage préalable des zones qui recouvrent les vaisseaux et les nerfs et l’utilisation de sutures résorbables pour la fixation dans ces zones peuvent réduire le risque de lésions vasculaires et nerveuses. Il a été rapporté que dans des zones spéciales telles que la marge costale, l’utilisation d’un pistolet à clous pour fixer le filet ou l’utilisation d’une aiguille au crochet pour une suture de la paroi abdominale de pleine épaisseur peut entraîner une compression du nerf intercostal et une ischémie musculaire locale, pouvant causer des douleurs chroniques29. Grâce à une étude rétrospective, il a été constaté que la méthode de fixation du maillage « contraposition et alignement » peut raccourcir considérablement le temps de placement du treillis. Simultanément, grâce au suivi postopératoire, cette méthode a permis de réduire l’incidence de la douleur chronique postopératoire.

Néanmoins, la méthode de fixation du maillage « contraposition et alignement » souffre de quelques limitations. Cette méthode ne peut être utilisée qu’avec un maillage anti-adhérence moyen ou lourd. Les mailles anti-adhérence légères et grandes, en particulier celles qui sont transparentes ou translucides, ne sont pas faciles à marquer, et il peut ne pas être facile de voir les marques lors de la mise en place de la maille. Il n’est pas clair non plus si le marquage du maillage avec un stylo de marquage stérile endommage le revêtement anti-adhérence et, par conséquent, affecte l’adhérence du maillage. Des études supplémentaires sont nécessaires pour aborder ces questions. Le marquage à l’avance lors de la conception et de la fabrication du treillis anti-adhérence peut aider à surmonter les problèmes potentiels découlant de l’utilisation d’un stylo.

Plusieurs points clés doivent être pris en compte lors de l’utilisation de la méthode de fixation du maillage « contraposition et alignement ». Lors de la mise en place du maillage, la longueur et la position de l’axe central du maillage et l’axe longitudinal du défaut de hernie incisionnelle doivent coïncider. L’axe longitudinal du défaut est la position où la tension de la paroi abdominale est la plus élevée après la fermeture de l’anneau de hernie. Le meilleur effet de réparation de la paroi abdominale peut être obtenu en fixant la ligne médiane en fonction de points de fixation qui ont été conçus et marqués à l’avance. Deuxièmement, la maille doit être fixée en fonction des points de clou marqués à l’avance. Lors de la mise en place des ongles, le pistolet à ongles, le maillage et la paroi abdominale doivent être alignés dans la même direction pour obtenir le meilleur effet de fixation. Enfin, la fixation par pistolet à ongles ne doit pas être utilisée dans les zones contenant des vaisseaux sanguins ou des nerfs, et la fixation par suture peut être utilisée pour remplacer les ongles lorsque cela est nécessaire pour réduire l’apparition de douleurs chroniques postopératoires. L’effet idéal de l’opération est obtenu lorsque le maillage est fermement fixé et que l’utilisation d’ongles de hernie, en particulier d’ongles non résorbables, est réduite autant que possible. Le bord de la maille doit être fixé avec des clous non résorbables à haute résistance, tandis que les ongles résorbables peuvent être utilisés des deux côtés de l’axe longitudinal du filet pour assurer une bonne fixation et réduire les complications postopératoires.

Pour obtenir le meilleur effet du placement de la maille, la maille doit être complètement aplatie, les bords ne doivent pas être recourbés et la fixation doit être ferme de manière à ce qu’il n’y ait pas de déplacement. Lorsque ces conditions sont remplies, le filet s’intègre rapidement dans le tissu du péritoine et de la paroi abdominale. Pendant l’opération, en raison de l’influence de divers facteurs, il est difficile d’obtenir un effet de fixation rationnel du maillage, ce qui nécessite certaines compétences chirurgicales. Cette étude montre que la méthode de fixation de maille « contraposition et alignement » offre l’avantage d’une fixation fiable de la maille, la technique est facile à apprendre et à maîtriser, et la méthode est associée à un risque plus faible de douleur chronique. D’autres études avec un plus grand nombre de patients sont nécessaires pour confirmer les résultats de cette étude.

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Disclosures

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.

Acknowledgments

Cette recherche a été financée par le Guangdong Science and Technology Plan Project (numéro de subvention : 2021A1515410004) et la National Key Clinical Discipline (numéro de subvention : [2012]649).

Materials

Name Company Catalog Number Comments
1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1  ETHICON sxpp1a401 STRATAFIX Symmetric PDS Plus
3-0 VICRYL suture ETHICON VCP316 absorbable suture
AbsorbaTack Fixation Covidien llc ABSTACK15 absorbable nail gun
Laparoscopic needle holder KARL-STORZ 26173KL needle holder
Laparoscopic separating forceps KARL-STORZ 38651ON separating forceps
Laparoscopic system (OTV-S400) Olympus CLV-S400_WA4KL530 4K HD image large screen surgical laparoscope
ProTack Fixation Covidien llc 174005 Non absorbable nail gun
VENTRALIGHT ST BARD 5954810 Biological anti-adhesion mesh

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Médecine numéro 190 Laparoscopie hernie incisionnelle fixation de maille
Application d’une nouvelle méthode de fixation de maille dans la réparation d’une hernie incisionnelle laparoscopique
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Ma, N., Tang, D., Tang, F. x., Huang, E. m., Ma, T., Yang, W. s., Liu, C. x., Huang, H. n., Chen, S., Zhou, T. c. Application of a New Mesh Fixation Method in Laparoscopic Incisional Hernia Repair. J. Vis. Exp. (190), e64916, doi:10.3791/64916 (2022).

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