Summary
Ici, nous présentons un protocole pour naviguer dans le labyrinthe bronchique de manière structurée, en divisant la bronchoscopie en une approche par étapes - l’approche des quatre points de repère.
Abstract
La bronchoscopie flexible est une procédure techniquement difficile et a été identifiée comme la procédure la plus importante qui devrait être intégrée dans un programme de formation basé sur la simulation pour les pneumologues. Cependant, des lignes directrices plus spécifiques qui régissent la formation en bronchoscopie sont nécessaires pour répondre à cette demande. Pour garantir aux patients un examen compétent, nous proposons une approche systématique et progressive, divisant la procédure en quatre « points de repère » pour aider les endoscopistes novices à naviguer dans le labyrinthe bronchique. La procédure peut être évaluée sur la base de trois mesures de résultats établies pour assurer une inspection approfondie et efficace de l’arbre bronchique : l’exhaustivité du diagnostic, les progrès structurés et la durée de la procédure.
L’approche par étapes, basée sur les quatre points de repère, est utilisée dans tous les centres de simulation au Danemark et est en cours de mise en œuvre aux Pays-Bas. Afin de fournir une rétroaction instantanée aux bronchoscopistes débutants lors de la formation et d’alléger les contraintes de temps des consultants, nous suggérons que les études futures mettent en œuvre l’intelligence artificielle comme outil de rétroaction et de certification lors de la formation de nouveaux bronchoscopistes.
Introduction
Le cancer du poumon est la principale cause de mortalité par cancer1. Une bronchoscopie flexible est essentielle pour naviguer dans l’arbre bronchique et identifier les segments appropriés pour le diagnostic et la stadification du cancer du poumon et l’attribution au traitement approprié pour le patient2. Des rendements plus faibles de matériel de biopsie diagnostique, des taux de complications plus élevés et une augmentation de l’inconfort du patient sont observés dans la première partie de la courbe d’apprentissage d’un stagiaire 3,4,5. Pour assurer une pratique indépendante ou non supervisée sur les patients, des niveaux d’éducation satisfaisants doivent être atteints. Une modalité de formation pour garantir les compétences de base est l’apprentissage de la maîtrise basé sur la simulation, où le stagiaire pratique jusqu’à ce que les critères de compétence soient remplis6. Plusieurs outils ont été mis au point pour évaluer la performance de la bronchoscopie7,8, et les mesures de performance suivantes ont été établies : (1) complétude diagnostique (DC) - proportion de segments visualisés9 ; (2) progrès structuré (SP) - nombre de segments visités dans l’ordre de progression correct10 ; et (3) le temps d’intervention (PT) - temps écoulé entre le passage par les cordes vocales et la fin de l’intervention9.
Les bronchoscopistes débutants peuvent être déroutés par le labyrinthe, qui ressemble à des bronches similaires, et plusieurs d’entre eux ne parviennent pas à suivre un cours de bronchoscopie par simulation11, même s’il a été identifié comme la procédure technique la plus importante à apprendre en médecine pulmonaire12. C’est pourquoi, à travers ce protocole, nous proposons une progression progressive et structurée à travers l’arbre bronchique (Figure 1), en nous appuyant sur quatre points de repère comme guide. Nous suggérons que les opérateurs novices soient formés selon cette approche pour assurer la visualisation de tous les segments bronchiques de manière structurée, dans les plus brefs délais, avec une manipulation correcte de l’endoscope.
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Protocol
Selon la loi danoise, une étude éducative sans la participation des patients ne nécessite pas d’approbation éthique.
1. Manipulation de la portée
- Tenez le bronchoscope dans la main gauche avec le pouce gauche sur le levier de direction et l’index gauche sur le bouton d’aspiration. Utilisez la main droite pour tenir la partie distale du bronchoscope.
- Tenir la lunette avec un bras et un poignet tendus, de sorte que le bouton d’aspiration pointe directement vers l’avant et que le levier de direction soit en position neutre, est défini comme la position neutre ou 0°. En tournant le poignet, tournez la lunette de visée à partir de la position neutre/0°.
- Déplacez le pouce de haut en bas du levier pour fléchir et étendre l’extrémité distale de l’endoscope. Bougez le poignet et les mains, pas le bras et le corps.
2. Progression structurée : angle du périmètre et des quatre repères
- Entrez dans les voies respiratoires par la bouche ou les narines. Passez les cordes vocales et entrez dans la trachée.
- Trouvez systématiquement les quatre points de repère des points de repère 1 à 4 et notez l’angle correct de l’endoscope dans chaque position (Tableau 1).
REMARQUE : L’approche des quatre points de repère est conçue de manière mémorable pour diminuer la charge cognitive des nouveaux bronchoscopistes. Il est basé sur un appariement entre l’angle du bronchoscope et la façon d’accéder aux différents lobes/points de repère. L’approche fournit donc aux stagiaires novices un outil d’entraînement de base pour naviguer dans le labyrinthe bronchique. Par exemple, en sachant si le bronchoscope est tenu à un angle de 90° vers la droite, il est possible de déterminer la position correcte pour inspecter le lobe supérieur droit. Lors de la visualisation du lobe ou du point de repère, il faut s’éloigner de l’angle désigné pour inspecter les segments individuels. - Trouvez les segments chronologiquement de 1 à 10, le côté droit en premier, puis le côté gauche en fonction des quatre points de repère.
3. Bronchoscopie systématique : l’approche des quatre points de repère
- Point de repère 1 : La carène avec les bronches principales droite et gauche vue de la trachée (Figure 2)
- Placez le bronchoscope dans la partie distale de la trachée à un angle de 0° - la position neutre. Si l’orientation est perdue, retournez au point de repère 1 pour vous réorienter.
- Point de repère 2 : segments 1, 2 et 3 à droite (lobe supérieur) (Figure 3)
- Tournez l’endoscope de 90° vers la droite tout en fléchissant l’extrémité distale du bronchoscope vers le haut en poussant le pouce gauche vers le bas pour examiner le lobe supérieur. Ce point de repère ressemble à l’étoile Mercedes.
- Lorsque vous visualisez l’étoile Mercedes, reportez-vous à l’angle de 90° pour inspecter les segments 1, 2 et 3.
- Point de repère 3 : Segments 4 et 5 de droite (lobe médian) plus 6, 7, 8, 9 et 10 (lobe inférieur) (Figure 4)
- Passez à la bronche intermédiaire en plaçant l’extrémité distale de l’endoscope à un angle de 45° vers la droite pour voir les segments 4 et 5 (chiffres du côté latéral à un angle oblique).
- Encore une fois, reportez-vous à partir de l’angle de 45° pour inspecter les segments 4 et 5. Revenez à l’angle de 45° et étendez l’extrémité de l’endoscope en poussant l’aiguille vers le haut avec le pouce gauche pour inspecter le segment 6 (juste à l’opposé du lobe central).
- Tournez la lunette à un angle de 0° et progressez vers le lobe inférieur. Le segment 7 est situé médialement, et les segments 8, 9 et 10 (chiffres du côté latéral à un angle oblique) en bas. Reportez à partir de l’angle de 0° pour inspecter les segments 7 à 10.
- Point de repère 4 : segments de gauche 1+2, 3, 4 et 5 (lobe supérieur), plus les segments 6, 8, 9 et 10 (lobe inférieur) (Figure 5)
- Déplacez le bronchoscope vers la bronche principale gauche (angle de 90° vers la gauche), vers le haut pour voir le lobe supérieur et vers le bas pour voir le lobe inférieur.
- Gardez la lunette à un angle de 90° pour inspecter le lobe supérieur gauche avec la lingula. Différer à partir de l’angle de 90° pour inspecter les segments 1+2 et 3 (lobe supérieur gauche) et les segments 4 et 5 (lingula).
- Retournez à la bronche principale gauche, tournez la lunette à un angle de 45° et étendez l’extrémité du bronchoscope pour inspecter le segment 6, qui est opposé aux segments 4 et 5 (lingula).
- Tournez la lunette à un angle de 0° pour visualiser le lobe inférieur avec les segments 8, 9 et 10. Différez à partir de l’angle de 0° pour inspecter les segments.
REMARQUE : Il n’y a pas de segment 7 sur le côté gauche, car cette zone est remplie par le cœur. Les segments 4 et 5 ainsi que 8, 9 et 10 suivent la même numérotation que pour le côté droit et sont numérotés à partir du côté latéral à un angle oblique (figure 6).
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Representative Results
L’approche des quatre points de repère est enseignée au CAMES depuis 2011, où le cours de bronchoscopie par simulation se termine par la réussite d’un test de finalisation13. De 2015 à 2017, 77 participants se sont inscrits au cours, dont seulement 33 (43%) l’ont terminé11. Le faible taux d’achèvement est dû à plusieurs facteurs : les contraintes de temps, le fait que le cours ne soit pas obligatoire, le congé de maternité et l’absence de temps protégé pour la formation. Parmi ceux qui ont suivi le cours, 14 (42 %) ont trouvé que le facteur le plus important pour terminer le cours était : « Un cours systématique basé sur la simulation est utile » (tableau 2).
Figure 1 : L’arbre bronchique avec les quatre points de repère. Pour aider l’opérateur à naviguer dans l’arbre bronchique, le chemin peut être divisé en quatre points de repère : le point de repère 1, la trachée ; repère 2, le lobe supérieur droit ; repère 3, le lobe moyen et inférieur droit ; et le point de repère 4, le lobe supérieur gauche, la lingula et le lobe inférieur gauche. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Point de repère 1. Trachée avec la carène. La lunette doit être tenue à un angle de 0°. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Point de repère 2. Lobe supérieur droit - l’étoile Mercedes. La lunette doit être tenue à un angle de 90° dans le sens des aiguilles d’une montre pour visualiser le lobe supérieur. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Point de repère 3. Lobe moyen et inférieur droit. La lunette doit être tenue à un angle de 0° dans le sens des aiguilles d’une montre pour visualiser le lobe moyen et à un angle de 0° pour visualiser le lobe inférieur. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Point de repère 4. Poumon gauche avec le lobe supérieur gauche, y compris la lingula, et le lobe inférieur gauche. La lunette doit être maintenue à un angle de 90°, 45° et 0° dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour visualiser respectivement le lobe supérieur, la lingua et le lobe inférieur. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 6 : Les poumons avec leurs segments vus latéralement. En haut : Le poumon gauche vu latéralement avec le point de repère 4, composé du lobe supérieur, de la lingula (à gauche) et du lobe inférieur (à droite). Botton : Le poumon droit vu latéralement avec le repère 1, composé du lobe supérieur (coin supérieur droit), et le point de repère 2, composé du lobe moyen (coin inférieur droit) et du lobe inférieur (gauche). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Repères | Angle du bronchoscope |
| Point de repère 1, trachée avec Carina. | Angle de 0°. |
| Point de repère 2, lobe supérieur droit - Le panneau Mercedes Benz. | Angle de 90° vers la droite. |
| Point de repère 3, lobe moyen et inférieur droit. | Angle de 45° vers la droite pour le lobe central et avec une pointe complètement déployée pour le segment 6. |
| Angle de 0° pour les segments 7, 8, 9 et 10. | |
| Point de repère 4, poumon gauche avec lobe supérieur gauche, y compris la lingula, et lobe inférieur gauche. | Angle de 90° vers la gauche pour le lobe supérieur gauche et la lingula. |
| Angle de 45° vers la gauche avec une pointe complètement déployée pour le segment 6. | |
| Angle de 0° pour les segments 8, 9 et 10. |
Tableau 1 : Correspondance entre les quatre points de repère et l’angle du bronchoscope. Après avoir accédé à chaque lobe, reportez-vous à l’angle désigné pour inspecter les segments pulmonaires.
| Facteurs les plus importants | Réponses (en pourcentage) |
| Cours cliniquement pertinent | 17 (57%) |
| Valeur élevée d’un cours systématique basé sur la simulation | 14 (47%) |
| Une certification était nécessaire | 3 (10%) |
Tableau 2 : Facteurs les plus importants pour la réalisation d’un cours de bronchoscopie flexible basé sur la simulation. Les valeurs sont présentées sous forme de nombre (pourcentage). Le total est supérieur à 100 %, car certains participants ont mentionné plus d’un facteur. Répondants = 30.
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Discussion
Nous proposons une inspection systématique et complète des segments bronchiques, en divisant la bronchoscopie en quatre points de repère pour aider à guider les bronchoscopistes débutants à travers le labyrinthe bronchique. Étant donné qu’il est nécessaire d’avoir des lignes directrices plus spécifiques qui régissent l’entraînement à la bronchoscopie14, nous proposons que notre approche systématique et progressive soit évaluée à l’aide de trois mesures de résultats de base : DC, SP et PT.
Le DC et le PT sont des mesures de résultats établies et les premiers utilisés pour évaluer les performances de la bronchoscopie9. La dénomination des segments bronchiques suit une séquence structurée pour correspondre à la progression souhaitée au cours de la bronchoscopie15. Cependant, d’autres études d’évaluation n’ont pas encore évalué le niveau de progression systématique, même si une approche systématique est importante lors de la réalisation d’interventions pulmonaires endoscopiques16. Le score SP permet de différencier les performances de bronchoscopie entre les novices et les experts et même le niveau de performance au sein du groupe d’experts10. En comparant une approche systématique à une biopsie endobronchique ciblée guidée par échographie (EBUS-TBNA), la première a permis d’obtenir un rendement diagnostique plus élevé pour la stadification du cancer du poumon17. Par conséquent, nous suggérons d’ajouter le SP comme mesure des résultats pour les futures études d’évaluation et d’en faire une priorité lors de la formation des bronchoscopistes débutants afin de s’assurer qu’aucun segment n’est oublié.
Il y a plusieurs autres aspects importants à prendre en compte lors de la réalisation d’une bronchoscopie, tels que la technique de biopsie, les collisions murales, la communication avec le patient, la sédation, etc., mais ces aspects n’entrent pas dans le cadre de ce manuscrit. Notre étude démontre un concept de base qui, selon nous, devrait être enseigné comme première étape de l’enseignement de la bronchoscopie. De plus, les opérateurs novices souhaitent plus de rétroaction, et le manque de rétroaction a été identifié comme l’une des principales raisons pour lesquelles ils n’ont pas suivi un cours de bronchoscopie11. Les quatre points de repère sont destinés à soutenir les stagiaires novices, mais la rétroaction générée automatiquement pourrait être souhaitable pour remplacer la rétroaction supervisée par les seniors. L’évaluation autogénérée de la manipulation de l’endoscope a déjà été développée pour la bronchoscopie18,19 et devrait également être développée pour l’inspection des segments. La rétroaction par bronchoscopie de navigation électromagnétique augmente la quantité de lobes visualisés, mais n’est pas en mesure de guider et de s’assurer que l’opérateur visualise tous les segments20. Nous espérons que, grâce à son développement rapide et à son utilité, de futures études pourront essayer de développer une IA qui peut aider à guider les bronchoscopistes débutants à travers tous les segments bronchiques et leur fournir un retour d’information instantané pour optimiser et certifier leurs performances grâce à des systèmes d’identification bronchique.
Notre approche de l’apprentissage de la bronchoscopie présente plusieurs points forts. Il suit les données probantes actuelles utilisant une approche d’apprentissage de la maîtrise dans un cadre basé sur la simulation21, basé sur un modèle en quatre étapes22. Il est enseigné de cette manière au CAMES depuis 201123, et il a été mis en œuvre dans les trois autres centres de simulation au Danemark. En outre, il est actuellement mis en œuvre aux Pays-Bas. Avec cet article et cette vidéo, nous espérons élargir et généraliser la partie initiale de l’apprentissage de la bronchoscopie flexible en nous basant sur les preuves les plus récentes.
La bronchoscopie flexible doit être enseignée dans un cadre basé sur la simulation, où le stagiaire apprend les concepts de base d’une bronchoscopie systématique et approfondie avec une manipulation correcte du bronchoscope. En divisant la procédure en une approche par étapes composée de quatre points de repère, nous proposons une ligne directrice pour l’apprentissage de la bronchoscopie dans un contexte de simulation.
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Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
Les auteurs n’ont aucune reconnaissance.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Evis Exera II | Olympus | Not provided | Endoscopy Tower |
| BF-Q180 Bronchoscope | Olympus | Not provided | Flexible Bronchoscope |
| CLA Broncho Boy | CLA | Not provided | Bronchial Tree Phantom |
References
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