הערכה אובייקטיבית Nociceptive בחולים נמרץ מאוורר: בדיקת התכנות באמצעות Pupillometry ואת רפלקס כיפוף Nociceptive
Summary
הערכת כאבים בחולים ומורדמת אינו יכול לתקשר עם העולם החיצון באופן כלשהו נותר מאתגר למרות ההתפתחות של כלי הערכה חדשנית כאב אובייקטיבית. בפרויקט זה, את רפלקס התרחבות האישונים ורפלקסים כיפוף של nociception הם העריכו בחולים אנושים, מונשמים מבוגרים.
Abstract
הרעיון של הערכה אובייקטיבית nociceptive וניהול הכאב אופטימלית השיגו תשומת לב גדלה והולכת. למרות ידוע קצר – ארוכת ההשלכות השליליות של כאב בלתי פתורות או analgosedation יתר, בפיקוח nociceptive נאותים נותר מאתגר אצל מבוגרים לא משתף פעולה, אנושים. ב נמרץ (ICU), הערכה nociceptive שגרתית מתבצעת על ידי האחות המטפל באמצעות סולם כאב התנהגות (BPS) בחולים מונשמים. ההערכה היא מוגבלת על-ידי שימוש תרופות (למשל, עצב-שריר חסימה סוכנים) התו סובייקטיבית הטבועה של הערכה nociceptive על ידי צדדים שלישיים.
כאן, אנו מתארים את השימוש שני התקנים בדיקות רפלקס nociceptive כלי להערכה אובייקטיבית כאב: התרחבות האישון רפלקס (PDR) ואת nociception כיפוף רפלקס (NFR). כלי מדידה האלה הם לא פולשנית ונסבל היטב, לספק מידע אובייקטיבי לגבי שני מסלולים שונים עיבוד nociceptive קלינאים וחוקרים: תגובתיות אוטונומי הקשורות לכאב (1), (2) עולה רכיב של מערכת המגע. השימוש של מדידות PDR ולא NFR מוגבלים כיום מרפאות כאב מיוחדים, מוסדות מחקר בגלל רשמים אלו טכנית נהלים תובעניים או זמן רב, או אפילו עקב חוסר ידע לגבי שלהם הקיום.
על-ידי התמקדות הערכות הנ ל רפלקס nociceptive שני, מחקר זה העריך את ההיתכנות כשיטה מדידה פיזיולוגיים הכאב בתרגול בחיי היומיום. לרדוף אחרי טכנולוגיות להערכת רמת שיכוך כאבים בחולים הכרה עשוי לשפר עוד יותר טיפול תרופתי אישי ואמצעי תוצאות הקשורות החולה. לכן, למחקר עתידי חייב לכלול גדול ניסויים קליניים מעוצב היטב בסביבת החיים האמיתיים.
Introduction
חולים רבים חולה אנוש, יחידת טיפול נמרץ (ICU) נוטים לחוות כאב במהלך טיפול יומי או במהלך הליכי אבחון או טיפולית. ירודים להערכה nociceptive וניהול הכאב שיוצרת הסוגר עשוי להגביר מתח וחרדה1. כאב מתמשך לא רק מגביר את מחזורי catecholamines, פשרות רקמות זלוף, מפחיתה חמצן משלוח2 אך גם משפעל את hypermetabolism קטבולי, ובכך לתרום היפרגליקמיה, lipolysis ואיבוד שריר. כל האלמנטים הללו לפגום בתהליך הריפוי ולהגדיל את הסיכון של זיהומים3,4,5,6.
כאמור על ידי האגודה הבינלאומית עבור המחקר של הכאב (IASP), קלינאים עליך להשתמש הערכת כאב כלים תקפים עבור כל המטופלים, והוא מדווח על עצמי נשארים תקן הזהב להערכת כאב. עם זאת, ישנם מצבים רבים מטופלים אשר אינם מסוגלים לתקשר, במיוחד בגלל מחלה קריטית או כאשר הם באופן מכני מאוורר (MV). עניין גדל במדדי תוצאה הקשורות החולה טיפול נמרץ יש מוגבר בצורך טכניקות מובנות ואמין להערכת nociceptive כאשר המטופל אינו מסוגל ח לכאב ואי נוחות. ניסיונות לפנות הצורך הזה יש כבר הקשו על ידי חוסר מסוים, ריאלי וכלי ניטור הדירים. בשנים האחרונות מאמץ ניכר הייתה מכוונת כלפי מתן רופאים עם פרמטרים אובייקטיביים יותר nociceptive. עם זאת, מחקרים רבים הוצאו להורג בטיפול נמרץ התמקדו השימוש של סימנים חיוניים כתחליף אפשרי להערכת כאב, ביסוד לא לשימוש לחץ דם או קצב הלב כפרמטר ספציפי עבור כאב7,8.
כפי שדווח במחקרים קודמים, כאב שאינו מטופל באופן משמעותי פוגעת תוצאות המטופל, ולכן תמיד וצריך להעריך ללא תלות סימנים חיוניים הערכות צריך לא להיות מושפע של החולה חוסר היכולת לתקשר7, 8,9,10,11,12. גישה זו של הערכת nociceptive אובייקטיבי צברה תמיכה ניכרת בשל ההשלכות השליליות הידוע של כאב. במיוחד בחולים בטיפול נמרץ, תופעות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות יכול להיות משמעותי, לטווח ארוך, עשויה להקטין באופן משמעותי הקשורים לבריאות ואיכות חיים13,14.
כיום, אין אובייקטיבית כאב קיים ניטור פרוטוקול שניתן להחיל בקלות לקבוצה גדולה של חולים אנושים. היישום של כלי הערכה אובייקטיבית בחולים בטיפול נמרץ יכול לייעל את ניהול כאב, ובכך למנוע ההתפתחות של רגישות עולה המרכזית תסמונות. יתר על כן, הנגרם מאופיום hyperalgesia (OIH), chronification של כאב, תחלואה הקשורות כאב לאורך זמן עשויה להקטין. לבסוף, היישום של כלי הערכה רפלקס nociceptive עשוי לספק פלטפורמה translational ייחודי שבו תרכובות חדשות כאבים תרופתי יכול להיבדק.
המטרה של המתודולוגיה המוצעת היא לתת סקירה כללית של הדרישות הטכניות לספק תיאור מדוקדק של הפרוטוקולים להערכת רפלקסים nociceptive בחולים בטיפול נמרץ לא משתף פעולה. בסך הכל, אנו שואפים לספק מדריך מקיף לשימוש של כאב אובייקטיבית כלי מדידה בטיפול נמרץ, בנסיבות אחרות שבו חולים מסומם או הכרה צריך לפנות לבדיקה.
הכרה מבוגרים הודה נמרץ הוקרנו להכללה במחקר של אוקטובר 2016 עד דצמבר 2017 חולה אנוש. כולם היו מאוורר מכני והתקבלו פרוטוקול analgosedation קפדנית המכיל propofol/remifentanil או propofol/sufentanil, אשר נמצאים השניים הנפוץ ביותר בשימוש ערכות בית החולים שלנו. היסטוריה של ניתוח ophthalmologic, הפרעות רפלקס האישון ידוע, הורנר או של אילניתי בי תסמונת, לטראומות העין, עצבי נגעים או תוך גולגולתי לחץ דם חריפה הנגרמת על ידי פגיעה מוחית טראומטית, הגידול דחיסה או שבץ מדמם, לפתח, ידוע נוירופתיה (פולי) הקשורות סוכרת או מחלות נוירולוגיות אחרות ידוע להשפיע על פעילות רפלקס, אינטרה – או טיפול בעיות (קוצב לב, משאבת בלון תוך-ותיני, התמיכה בחיים בעיות), שימוש אופיואידים כרונית (> 3 חודשים), גיל < 18 שנים ולאחר שימוש אקטואלי טיפות עיניים מפריעות (אטרופין, phenylephrine), α2 אגוניסטים adrenergic15, השימוש של אחרים analgosedation הוגדרו פרוטוקולים מזו המתוארת על ידי הכללת קריטריון או סוכנים חסימת עצב-שריר לקבלת פטור.
משתני פילוח של המידע הרפואי של נושאים הרשמה, כולל פשוטה חריפה פיזיולוגיה הציון השני (לטמבלים II),16 חולצו מתוך מערכת ניהול נתונים דיגיטליים החולה (למשל, Metavision).
הערכת כאב
חולי טיפול נמרץ הוקרנו להכללה במחקר, אשר נדרש אבחון רפואי היסטוריה, כולל כניסה כדי להעריך את הקריטריונים והדרה שהוזכרו לעיל. רפלקסים פיזיולוגיים היו העריך בסביבת נמרץ בתנאים אמיתיים: אין שינויים מסוימים נעשו לגבי בקרת טמפרטורה או רעש. הערכת רפלקס הוצא להורג במהלך שעות העבודה בשעות היום בחדר החולה בודדים של 20 מעלות צלזיוס. ניתן לאחסן כל הנתונים המופקים (מאפייני רפלקס) על ידי כל אחד שני ההתקנים כאשר פונקציה זו מופעלת תצוגת מסך מגע.
מדידה של רפלקס התרחבות האישון
מכשיר pupillometry שימש להערכת התלמיד התארכות רפלקס (PDR) באמצעות אינפרא אדום ההקלטה להערכת גודל האישון כמותית. עבור היישום של גירוי nociceptive סטנדרטית, שתי אלקטרודות Ag-AgCl אימפדנס נמוך הונחו על אזור העור innervated על ידי העצב החציוני על זרוע שמאל לאחר הכנת העור (איור 1). הזרם היה קבוע-60 milliampères (תואר שני) עם התנגדות מקובל מרבי של 5 kOhms, הגדרת מגבלה מתח של 300 וולט (V).
PDR הערכה בוצעה באמצעות פרוטוקול מובנה כאב אישונים אינדקס (PPI) מדידה אשר יוצר תבנית של גירוי חשמלי אוטומטי להערכה רפלקס האישון דינמי. גירוי רעילים מתוקננת הוחלה עם הגדלת עוצמת (מ-10 מ- 60 אימא בצעדים מצטבר של 10 אמא, משך זמן של 1 s, ורוחב הדופק של 200 μs) עד התרחבות האישון גדול מ- 13% ([קוטר מקסימלי – קוטר מינימלי] / מקסימלי קוטר * 100) או גירוי מקסימאלית 60 אימא הושג. כאשר הקריטריונים שהוגדרו הושגו, גירוי הופסק אוטומטית ניקוד PPI הוצגה (טבלה 1). גודל אישון בסיסית (לפני מתוקננת מספקת גירוי רעילים), משרעת רפלקס האישון (PRA), גירוי בעוצמה, התוצאה PPI נרשמו. משך הזמן של מדידה PDR הייתה בין 2 ו 16 שניות בהתאם למספר הנדרש stimulations.
מספר מחקרים הראו את השימוש pupillometry אצל מבוגרים טיפול נמרץ לא משתף פעולה. פאולוס. et al. הוכיח כי הערכה PDR מאי לנבא את דרישות שיכוך כאבים במהלך השאיפה אנדוטרכאליות17. יתר על כן, שיטה זו יוכלו לגלות רמות שונות של שיכוך כאבים, יכול להיות מאפיינים מפלה לגבי סוגים שונים של הליכי יתמודד18,19. לאחרונה, עניין מדעי הייתה מכוונת כלפי השימוש של פרוטוקולים ספציפיים להערכת PDR בגלל זרמי גירוי נמוכה שלהם. פרוטוקול ה-PPI הציע בגישתנו נחקר בעבר אצל מבוגרים מרדימים, חשיפת מובהק בין PDR ומינהל אופיואידים20. יתר על כן, Sabourdin. et al. 21 הוכיח כי PDR יכול לשמש מדריך remifentanil פוסט ניתוחית בודדים הניהול ולהפחית ולכן צריכת אופיואידים פוסט ניתוחית ודרישות שיכוך כאבים לאחר הניתוח הצלה.
מדידה של רפלקס כיפוף Nociceptive
כדי להעריך את התפקיד של ראשי מביא סיבי השידור של אותות nociceptive nociceptors היקפי לשרשרת סימפטי, הוערך את רפלקס כיפוף nociceptive (NFR). רפלקס ההתמחרות מתווך לאחר סיבי A-דלתא מופעלים על ידי אינטראקציה מורכבת בין נוירונים הממוקמת הקרן הגבי של חוט השדרה22. Rhudy ועמיתיו תיאר את רפלקס RIII, תגובה מאוחרת NFR עם סף גבוה nociceptive מאפיינים נמדד electromyographically (EMG) מעל השריר הדו-ראשי לאחר הפעלת קולטן אזעקה. 23
הגדלת stimulations חשמל מתבצעת באמצעות אלקטרודות Ag-AgCl עורית-בוודאי, מפעילה את עצב אך ורק חושית. תגובת רפלקס מוערך בזמן ובמקום משרעת דרך EMG הקלטה (איור 2; הודפס מחדש באישור של התיכון PH ד ר יאן Baars, מנכ ל, Dolosys GmbH.).
בעקבות Willer. et al., באמצעות הגדרת רישום רפלקס המתואר, עוצמת גירוי נדרש להפיק את NFR (מפתן מעקב אחר) יכול לשמש אובייקטיבית להערכת nociceptive מתאם עם הכאב הסובייקטיבית ציונים24 , 25 , 26 , 27 , 28. כתוצאה מכך, מחקרים רבים שנערכו כדי לזהות מאפיינים רפלקס (בעיקר רפלקס סף ו משרעת) ואת המתאם שלהם עם תחושת עוצמת הכאב במבוגרים בהכרה. מחקרים אלה חשף כי משרעת ‘ סף ‘ תגובת רפלקס קשורה קשר הדוק כאב בעוצמה27,29,30. יתר על כן, מתוקננת קריטריונים הבקיע NFR, כגון הפסגה רפלקס ופעילות רעה רפלקס EMG, יכול לשמש כקריטריונים אמין עבור הגדרה זו NFR23,31,32. על פי מחקרים אחרונים, המאפיינים רפלקס מוגדר לתרום NFR, למרות מוצאם נגזר מדעית, הראה מבחן טובה-הבחינה reliabilities33,34. משך הזמן של NFR הקלטה, לוקח בחשבון את טווח גודל צעד (משתנה) (0.5 מא – 2 מא), interstimulus מרווח זמן של 8 שניות עם אקראיות מרווח זמן של 20% כדי למנוע habituation אפשרי רפלקס נע בין 90-180 ms לאחר גירוי35 , היה בין 5 ו-15 דקות בהתאם הגירוי הדרוש בעוצמה שמעודדים את NFR ולכן המספר נדרש stimulations (מרבי של 100 mA).
Protocol
Representative Results
Discussion
מאמר זה מתאר את היישום של שני התקנים רפלקס nociceptive להערכה אובייקטיבית (תלוי-החולה) כאבים בחולים מבוגרים טיפול נמרץ. יתר על כן, הערכת PDR את ותכונותיו NFR מתוארים.
כאב ולהזיות שכיחים בחולים מאושפזים, לעתים קרובות בשילוב, ואת עלולה להשפיע לרעה על תוצאות פרמטרים. בטיפול נמרץ, אופיאט?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
עבודה זו נתמכה על ידי מענקים מחלקתיים רב תחומיים כאב במרכז (PCT), להרדמה, מחלקות לרפואה טיפול קריטיים של אנטוורפן אוניברסיטת בית החולים (עוזה), בלגיה. בנוסף, גרנט חינוכיים (Dehousse mandaat) היה קיבל מאוניברסיטת אנטוורפ (UA). המחברים רוצה להודות ד ר טום Schepens לעזרתו מומחה במהלך התיקון של מאמר זה.
Materials
| Neurolight Algiscan | ID Med, Marseille, France | Pupillometre 13235 | Infra red camera for pupil dilation reflex measurement |
| Paintracker | Dolosys GmbH, Belin, Germany | Paintracker V1 2497 | Nociception flexion reflex assessment tool |
| Red DotTrace Prep | 3M, Ontario, Canada | CV-0001-7353-0 | Skin surface preparation tape |
| Electrodes – BlueSensor N | Ambu, Ballerup, Denmark | BlueSensor N N-00-S/25 | Low-impedance Ag-AgCl skin electrodes |
References
- Chamorro, C., Romera, M. A. [Pain and fear in the ICU]. Medicina Intensiva. 39 (7), 442-444 (2015).
- Lusk, B., Lash, A. A. The stress response, psychoneuroimmunology, and stress among ICU patients. Dimensions of Critical Care Nursing. 24 (1), 25-31 (2005).
- Bernardini, R., et al. Plasma beta-endorphin levels and natural-killer cells in two cases of congenital indifference to pain. Child’s Nervous System. 8 (2), 83-85 (1992).
- Greisen, J., et al. Acute pain induces an instant increase in natural killer cell cytotoxicity in humans and this response is abolished by local anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 83 (2), 235-240 (1999).
- Koga, C., et al. Anxiety and pain suppress the natural killer cell activity in oral surgery outpatients. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 91 (6), 654-658 (2001).
- Yokoyama, M., et al. The effects of epidural block on the distribution of lymphocyte subsets and natural-killer cell activity in patients with and without pain. Anesthesia & Analgesia. 92 (2), 463-469 (2001).
- Arbour, C., Gelinas, C. Are vital signs valid indicators for the assessment of pain in postoperative cardiac surgery ICU adults?. Intensive and Critical Care Nursing. 26 (2), 83-90 (2010).
- Rose, L., et al. Critical care nurses’ pain assessment and management practices: a survey in Canada. American Journal of Critical Care. 21 (4), 251-259 (2012).
- Arroyo-Novoa, C. M., et al. Pain related to tracheal suctioning in awake acutely and critically ill adults: a descriptive study. Intensive and Critical Care Nursing. 24 (1), 20-27 (2008).
- Stotts, N. A., et al. Wound care pain in hospitalized adult patients. Heart & Lung. 33 (5), 321-332 (2004).
- Puntillo, K. A., et al. Challenge of assessing symptoms in seriously ill intensive care unit patients: can proxy reporters help?. Critical Care Medicine. 40 (10), 2760-2767 (2012).
- Reardon, D. P., Anger, K. E., Szumita, P. M. Pathophysiology, assessment, and management of pain in critically ill adults. American Journal of Health-System Pharmacy. 72 (18), 1531-1543 (2015).
- Granja, C., Amaro, A., Dias, C., Costa-Pereira, A. Outcome of ICU survivors: a comprehensive review. The role of patient-reported outcome studies. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 56 (9), 1092-1103 (2012).
- Schelling, G., Kapfhammer, H. P. Surviving the ICU does not mean that the war is over. Chest. 144 (1), 1-3 (2013).
- Larson, M. D. Effect of dexmedetomidine, an a2-adrenoceptor agonist, on human pupillary reflexes during general anaesthesia. British Journal of Clinical Pharmacology. 51, 27-33 (2001).
- Le Gall, J. R., Lemeshow, S., Saulnier, F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. The Journal of the American Medical Association. 270 (24), 2957-2963 (1993).
- Paulus, J., et al. Pupillary reflex measurement predicts insufficient analgesia before endotracheal suctioning in critically ill patients. Critical Care. 17 (4), R161 (2013).
- Constant, I., et al. Reflex pupillary dilatation in response to skin incision and alfentanil in children anaesthetized with sevoflurane: a more sensitive measure of noxious stimulation than the commonly used variables. British Journal of Anaesthesia. 96 (5), 614-619 (2006).
- Li, D., Miaskowski, C., Burkhardt, D., Puntillo, K. Evaluations of physiologic reactivity and reflexive behaviors during noxious procedures in sedated critically ill patients. Journal of Critical Care. 24 (3), e479-e413 (2009).
- Wildemeersch, D., Baeten, M., Peeters, N., Saldien, V., Vercauteren, M., Hans, G. Pupillary dilation reflex and pupillary pain index evaluation during general anaesthesia: a pilot study. RJACC. , (2018).
- Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
- Skljarevski, V., Ramadan, N. M. The nociceptive flexion reflex in humans — review article. Pain. 96 (1-2), 3-8 (2002).
- Rhudy, J. L., France, C. R. Defining the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold in human participants: a comparison of different scoring criteria. Pain. 128 (3), 244-253 (2007).
- Willer, J. C., Bathien, N. Pharmacological modulations on the nociceptive flexion reflex in. Pain. 3 (2), 111-119 (1977).
- Willer, J. C. Comparative study of perceived pain and nociceptive flexion reflex in man. Pain. 3 (1), 69-80 (1977).
- Willer, J. C., Boureau, F., Berny, J. Nociceptive flexion reflexes elicited by noxious laser radiant heat in man. Pain. 7 (1), 15-20 (1979).
- Chan, C. W., Dallaire, M. Subjective pain sensation is linearly correlated with the flexion reflex in man. Brain Research. 479 (1), 145-150 (1989).
- Guieu, R., Blin, O., Pouget, J., Serratrice, G. Analgesic effect of indomethacin shown using the nociceptive flexion reflex in humans. Annals of the Rheumatic Diseases. 51 (3), 391-393 (1992).
- Rhudy, J. L., Williams, A. E., McCabe, K. M., Nguyen, M. A., Rambo, P. Affective modulation of nociception at spinal and supraspinal levels. Psychophysiology. 42 (5), 579-587 (2005).
- Willer, J. C., Boureau, F., Albe-Fessard, D. Supraspinal influences on nociceptive flexion reflex and pain sensation in man. Brain Research. 179 (1), 61-68 (1979).
- Rhudy, J. L., France, C. R. Reliability and validity of a brief method to assess nociceptive flexion reflex (NFR) threshold. Journal of Pain. 12 (7), 782-791 (2011).
- France, C. R., Rhudy, J. L., McGlone, S. Using normalized EMG to define the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold: further evaluation of standardized NFR scoring criteria. Pain. 145 (1-2), 211-218 (2009).
- Jurth, C., Rehberg, B., von Dincklage, F. Reliability of subjective pain ratings and nociceptive flexion reflex responses as measures of conditioned pain modulation. Pain Research and Management. 19 (2), 93-96 (2014).
- Lewis, G. N., Rice, D. A., Jourdain, K., McNair, P. J. Influence of stimulation location and posture on the reliability and comfort of the nociceptive flexion reflex. Pain Research and Management. 17 (2), 110-114 (2012).
- Sandrini, G., et al. The lower limb flexion reflex in humans. Neurobiology. 77, 353-395 (2005).
- Chanques, G., et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Critical Care Medicine. 34 (6), 1691-1699 (2006).
- Robinson, B. R., et al. An analgesia-delirium-sedation protocol for critically ill trauma patients reduces ventilator days and hospital length of stay. Journal of Trauma. 65 (3), 517-526 (2008).
- Payen, J. F., et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Critical Care Medicine. 29 (12), 2258-2263 (2001).
- Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
- Lukaszewicz, A. C., et al. The relevance of pupillometry for evaluation of analgesia before noxious procedures in the intensive care unit. Anesthesia & Analgesia. 120 (6), 1297-1300 (2015).
- Wildemeersch, D., et al. Pain assessment by pupil dilation reflex in response to noxious stimulation in anaesthetized adults. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. , (2018).
- Larson, M. D., et al. Portable infrared pupillometry in critical care. Critical Care. 20 (1), 161 (2016).
- Von Dincklage, F., et al. Monitoring of the responsiveness to noxious stimuli during anaesthesia with propofol and remifentanil by using RIII reflex threshold and bispectral index. British Journal of Anaesthesia. 104 (2), 201-208 (2010).
