Objectieve Nociceptieve beoordeling in geventileerde ICU patiënten: een haalbaarheidsstudie met behulp van Pupillometry en de Nociceptieve flexie-Reflex

Summary

Beoordeling van de pijn bij narcose patiënten die niet communiceren met de buitenwereld op enigerlei wijze blijft uitdagend ondanks de ontwikkeling van evaluatie-instrumenten van innovatieve objectieve pijn. In dit project, zijn de reflex bestaat dilatatie en de Nociceptie flexie-reflex beoordeeld in ernstig zieke, mechanisch geventileerde volwassen patiënten.

Abstract

Het concept van objectieve Nociceptieve beoordeling en het beheer van de optimale pijn hebben steeds meer aandacht gekregen. Ondanks de bekende negatieve korte – en lange termijn gevolgen van onopgeloste pijn of overmatige analgosedation blijft adequaat Nociceptieve toezicht uitdagend bij non-communicatieve, ernstig zieke volwassenen. Op de intensive care (ICU), wordt routine Nociceptieve evaluatie uitgevoerd door de aanwezige verpleegkundige met behulp van het gedrag pijn schaal (BPS) in mechanisch geventileerde patiënten. Deze beoordeling wordt beperkt door medicatie gebruik (b.v., neuromusculaire blokkering agenten) en de aard der zaak subjectieve karakter van Nociceptieve evaluatie door derden.

Hier beschrijven we het gebruik van twee Nociceptieve reflex testen apparaten als instrumenten voor evaluatie van de objectieve pijn: de bestaat dilatatie reflex (PDR) en de Nociceptie flexie reflex (NVW). Deze meetinstrumenten zijn niet-invasief en goed verdragen, clinici en onderzoekers te voorzien van objectieve informatie over twee verschillende Nociceptieve verwerking trajecten: (1) de pijn-gerelateerde autonome reactiviteit en (2) de oplopende component van de somatosensorische systeem. Het gebruik van PDR en NFR metingen zijn momenteel beperkt tot gespecialiseerde pijn klinieken en onderzoeksinstellingen vanwege vertoningen dat dit technisch zijn veeleisende of tijdrovende procedures, of zelfs vanwege een gebrek aan kennis met betrekking tot hun bestaan.

Door te focussen op de twee bovengenoemde Nociceptieve reflex evaluaties, evalueerde deze studie de uitvoerbaarheid als een meetmethode fysiologische pijn in de dagelijkse praktijk. Nastreven van nieuwe technologieën voor de beoordeling van het niveau van de analgesia in onbewuste patiënten kan verdere verbetering van individuele farmacologische behandeling en patiënt gerelateerde resultaten maatregelen. Toekomstig onderzoek moet daarom grote goed ontworpen klinische proeven opnemen in een real-life-milieu.

Introduction

Veel ernstig zieke patiënten in de Intensive Care Unit (ICU) zijn gevoelig voor het ervaren van pijn tijdens het dagelijkse verzorging of diagnostische of therapeutische procedures. Ondermaatse Nociceptieve evaluatie en daaruit voortvloeiende suboptimaal pijnbehandeling kunnen stress en angst¹verhogen. Aanhoudende pijn vermindert niet alleen verhoogt de circulerende catecholamines, compromissen weefsel perfusie en zuurstof levering² maar ook activeert katabole hypermetabolism, aldus bij te dragen tot hyperglycemie, lipolyse en spier verlies. Al deze elementen afbreuk doen aan het genezingsproces en vergroten het risico van infecties^3,,^4,,^5,6.

Zoals aangegeven door de internationale vereniging voor de studie van Pain (IASP), OOBE.XML clinici pijn beoordeling hulpmiddelen die zijn geldig voor alle patiënten, en zelf rapporten blijven de gouden standaard voor de evaluatie van de pijn. Echter, er zijn veel situaties waarbij patiënten zijn niet in staat om te communiceren, vooral vanwege de kritische ziekte of wanneer ze zijn mechanisch geventileerde (MV). De toegenomen belangstelling voor ICU resultaat patiënt-gerelateerde maatregelen heeft versterkt de behoefte aan gestructureerde en betrouwbare technieken voor Nociceptieve beoordeling wanneer een patiënt niet in staat om verslag pijn en ongemak. Pogingen om deze behoefte hebben belemmerd door het ontbreken van specifieke, reproduceerbare en haalbaar controlehulpprogramma’s. In de afgelopen jaren heeft aanzienlijke inspanningen zijn gericht op artsen te voorzien van meer objectieve Nociceptieve parameters. Echter vele studies uitgevoerd in de ICU hebben gericht op het gebruik van vital signs als mogelijk surrogaten voor pijn beoordeling en ten grondslag liggen niet voor het gebruik van bloeddruk of hartslag als een bepaalde parameter voor pijn^7,8.

Zoals gemeld in het vorige onderzoek, onbehandelde pijn aanzienlijk patiëntenoutcomes compromissen en moet daarom altijd worden beoordeeld onafhankelijk van de vitale functies en evaluaties moeten niet worden beïnvloed door een patiënt onvermogen om te communiceren^{7, 8,9,10,11,12}. Deze aanpak van de objectieve beoordeling van de Nociceptieve heeft verworven aanzienlijke steun als gevolg van de bekende negatieve gevolgen van pijn. Vooral in ICU patiënten, fysiologische en psychologische effecten kunnen aanzienlijke en langdurige en kunnen leiden tot aanzienlijke afname gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven^13,14.

Op dit moment geen objectieve pijn monitoringsprotocol bestaat die gemakkelijk kan worden toegepast op een grote groep van ernstig zieke patiënten. De uitvoering van objectieve evaluatie-instrumenten in ICU patiënten kan optimaliseren pijnbeheersing en daarmee te voorkomen dat de ontwikkeling van centrale sensitisatie syndromen. Bovendien opioïden-geïnduceerde hyperalgesia (Lissabon), chronification van pijn en langdurige pijn-gerelateerde morbiditeit kan afnemen. Tot slot, kan de toepassing van Nociceptieve reflex evaluatie-instrumenten bieden een uniek translationeel platform waarop nieuwe farmacologische pijnstillende stoffen kunnen worden getest.

Het doel van de voorgestelde methodologie moet bieden een overzicht van de technische voorschriften en een nauwkeurige beschrijving van de protocollen die worden gebruikt om te beoordelen van Nociceptieve reflexen bij non-communicatieve ICU patiënten. Globaal, wij streven naar een uitvoerige gids voor het gebruik van objectieve pijn prestatiemetingsprogramma’s in de ICU en in andere omstandigheden waarin ingetogen of onbewuste patiënten beoordeeld moeten worden.

Ernstig zieke onbewuste volwassenen toegelaten aan de ICU waren gescreend voor studie opname vanaf oktober 2016 tot December 2017. Alle waren mechanisch geventileerd en een strikte analgosedation protocol met propofol/remifentanil ontvangen of propofol/sufentanil, dat zijn de twee meest gebruikte regelingen in ons ziekenhuis. Een geschiedenis van oogheelkundig chirurgie, bekende leerling reflex stoornissen, Horner van Adie syndroom, vorige oog trauma, craniale zenuw laesies of acute intracraniële hypertensie veroorzaakt door traumatisch hersenletsel, tumor compressie of bloeden, fulminant beroerte, bekend (poly) neuropathie verband houdt met diabetes of andere neurologische aandoeningen bekend te beïnvloeden reflex activiteit, intra- of Extracorporele behandelingen (pacemaker, intra-aorta ballon pomp, extracorporele leven ondersteuning), chronische gebruik van opioïden (> 3 maanden), leeftijd < 18 jaar, en het gebruik van actuele storende oogdruppels (atropine, phenylephrine), alpha2 adrenergic agonisten¹⁵, het gebruik van andere protocollen dan door de neuromusculaire blokkering agenten of inclusie criteria beschreven werden gedefinieerd als analgosedation uitsluitingscriteria.

De demografische variabelen en de medische gegevens van de ingeschreven onderwerpen, met inbegrip van het vereenvoudigd Acute fysiologie Score II (SAPS II),¹⁶ werden gehaald uit de digitale patiënt data managementsysteem (b.v.Metavision).

Evaluatie van pijn

ICU patiënten waren gescreend voor opneming van de studie, die een medische geschiedenis en toelating diagnose vereist te beoordelen van de bovengenoemde criteria van insluiting en uitsluiting. Fysiologische reflexen werden beoordeeld in de omgeving van de ICU in levensechte omstandigheden: geen specifieke wijzigingen werden aangebracht met betrekking tot de controle van temperatuur of lawaai. Reflex beoordeling werd geëxecuteerd tijdens de werkuren overdag bij de individuele patiënt kamer van ongeveer 20 ° C. Alle gegenereerde gegevens (reflex kenmerken) kan door elk van de twee apparaten worden opgeslagen wanneer deze functie is ingeschakeld op de touch-screen display.

Meting van de leerling dilatatie Reflex

Een pupillometry apparaat werd gebruikt voor leerling dilatatie reflex (PDR) evaluatie met behulp van infrarood video-opname voor kwantitatieve leerling grootte evaluatie. Voor de toepassing van gestandaardiseerde Nociceptieve stimulatie, werden twee lage-impedantie Ag-AgCl elektrodes geplaatst op het huidgebied wordt geïnnerveerd door de mediane zenuw op de linkerarm na voorbereiding van de huid (Figuur 1). De huidige wordt vastgesteld op 60 milliampères (mA) met een maximale aanvaardbare weerstand van 5 kOhms, definiëren van een voedingsspanning beperking van 300 volt (V).

PDR evaluatie werd uitgevoerd met behulp van een ingebouwde bestaat pijn index (PPI) meting protocol dat een automatische elektrische stimulatie patroon voor dynamische leerling reflex evaluatie genereert. Gestandaardiseerde schadelijke stimulatie werd toegepast met toenemende intensiteit (van 10 tot 60 mA mA met incrementele stappen van 10 mA, een duur van 1 s, en een pulsbreedte van 200 µs) tot bestaat dilatatie meer dan 13% ([maximale diameter – minimale diameter] / maximale diameter * 100) of maximale stimulatie op 60 mA werd bereikt. Wanneer de vastgestelde criteria werden bereikt, stimulatie automatisch onderbroken werd en een PPI score werd weergegeven (tabel 1). Basislijn pupilgrootte (vóór gestandaardiseerde schadelijke stimulatie), leerling reflex amplitude (PRA), intensiteit van de stimulatie en de PPI-score werden geregistreerd. De duur van de meting van de PDR was tussen de 2 en 16 seconden, afhankelijk van het aantal vereiste stimulaties.

Verschillende studies hebben voorgesteld het gebruik van pupillometry bij non-communicatieve ICU volwassenen. Paulus et al. aangetoond dat PDR evaluatie analgesie eisen tijdens Endotracheale aspiratie¹⁷kan voorspellen. Bovendien, deze methode kan onthullen verschillende niveaus van analgesie en discriminerende eigenschappen met betrekking tot de verschillende soorten schadelijke procedures^18,19kon hebben. Onlangs, heeft wetenschappelijk belang is gericht op het gebruik van specifieke protocollen voor de beoordeling van de PDR vanwege hun lage stimulatie stromingen. Het protocol van de PPI voorgesteld in onze aanpak is eerder onderzocht in narcose volwassenen, onthullen een significante correlatie tussen PDR en opioïden administratie²⁰. Bovendien, Sabourdin et al. ²¹ aangetoond dat PDR kan worden gebruikt om te begeleiden van individuele intraoperatieve remifentanil administratie en daardoor intraoperatieve opioïden consumptie en de postoperatieve redding analgesie eisen verminderen.

Meting van de Nociceptieve flexie-Reflex

Om te beoordelen van de rol van primaire afferent vezels in de transmissie van Nociceptieve signalen van perifere nociceptors naar de sympathieke keten, werd de Nociceptieve flexie-reflex (NVW) geëvalueerd. Reflex verdieping is gemedieerde nadat de A-delta vezels worden geactiveerd door een complexe interactie tussen neuronen gelegen in de dorsale Hoorn van het ruggenmerg²². Rhudy en collega’s beschreef de RIII reflex, een late reactie van de NFR met hoge-drempel Nociceptieve eigenschappen gemeten electromyographically (EMG) over de musculus biceps femoris na activering van de nociceptor. ²³

Toenemende elektrische stimulaties worden uitgevoerd via cutane Ag-AgCl elektrodes op de laterale malleolus; triggering de uitsluitend sensorische sural zenuw. De reflex reactie wordt geëvalueerd in tijd en amplitude via EMG opname (Figuur 2; Herdrukt met toestemming van PH Dr. med. Jan Baars, Managing Director, Dolosys GmbH.).

Na Willer et al., met behulp van de beschreven reflex registratie setup, kan de intensiteit van de vereiste stimulatie te ontlokken de NVW (drempel bijhouden) worden gebruikt als een objectieve beoordeling van de Nociceptieve correleren met subjectieve pijn scores^{24 , 25 , 26 , 27 , 28}. vervolgens talrijke studies zijn uitgevoerd om reflex kenmerken (voornamelijk reflex drempel en amplitude) en hun correlatie met pijn intensiteit sensatie in de bewuste volwassenen te identificeren. Deze studies is gebleken dat de reflex drempel en antwoord amplitude nauw verwant is aan de pijn intensiteit^27,29,30. Gestandaardiseerde NFR scoren criteria, zoals de reflex piek en de gemiddelde reflex EMG activiteit, kunnen bovendien worden gebruikt als betrouwbare criteria voor het definiëren van deze NFR^23,31,32. Volgens recent onderzoek toonde de gedefinieerde reflex eigenschappen bij te dragen tot de NVW, ondanks hun empirisch afgeleide oorsprong, goede test-hertest reliabilities^33,34. De duur van de NFR opname, rekening houdend met de (variabele) stap grootte verscheidenheid (0,5 mA – 2 mA), interstimulus interval van 8 seconden met een interval randomisatie van 20% mogelijk gewenning en reflex bereik tussen 90-180 ms na stimulatie^{35 te voorkomen} , was tussen 5 en 15 minuten, afhankelijk van de nodige stimulatie intensiteit te ontlokken de NFR en dus het aantal vereiste stimulaties (maximaal 100 mA).

Protocol

Deze single-center cohortstudie werd uitgevoerd volgens de ethische normen van de ICH GCP en de verklaring van Helsinki nadat het werd goedgekeurd door de Raad van bestuur en ethiek Commissie van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (studie op institutionele beoordeling id: 16/33/334). De studie werd geregistreerd bij Clinicaltrials.gov (NCT02916004) voor zijn inleiding. Alle opgenomen patiënten waren verdoofd overeenkomstig de sedatie protocol vóór de inschrijving van de studie van de sta…

Representative Results

We hebben beide reflex evaluaties in een totaal van 40 kritisch slecht geventileerde onderwerpen (38% vrouwen) aan de faculteit van de ICU met behulp van het eerder beschreven protocol gebruikt. Patiënten met verschillende indicaties voor analgo-sedatie waren opgenomen: 58% voor primaire respiratoire insufficiëntie, 23% als gevolg van meerdere orgaanfalen, 10% van de patiënten had een septische shock, en 9% werden gedefinieerd als het om andere redenen (bijvoorbeeld wordt verd…

Discussion

Deze paper beschrijft de toepassing van twee Nociceptieve reflex apparaten voor objectieve (patiënt-onafhankelijk) pijn beoordeling in volwassen ICU patiënten. Bovendien, de evaluatie van de PDR en de NFR-kenmerken worden beschreven.

Pijn en delirium zijn gebruikelijk bij gehospitaliseerde patiënten, vaak in combinatie, en uitkomst parameters negatief kunnen beïnvloeden. In de ICU, worden opioïden vaak toegediend, soms in combinatie met andere kalmerende agentia, ter bescherming van de pa…

Materials

Neurolight Algiscan	ID Med, Marseille, France	Pupillometre 13235	Infra red camera for pupil dilation reflex measurement
Paintracker	Dolosys GmbH, Belin, Germany	Paintracker V1 2497	Nociception flexion reflex assessment tool
Red DotTrace Prep	3M, Ontario, Canada	CV-0001-7353-0	Skin surface preparation tape
Electrodes – BlueSensor N	Ambu, Ballerup, Denmark	BlueSensor N N-00-S/25	Low-impedance Ag-AgCl skin electrodes