تقييم Nociceptive موضوعي في المرضى التهوية اتحاد المحاكم الإسلامية: دراسة جدوى استخدام بوبيلوميتري والمنعكس Nociceptive الانحناء
Summary
تقييم الألم في تخديره من المرضى الذين لا يمكن الاتصال بالعالم الخارجي بأي شكل من الأشكال ما زال التحدي على الرغم من استحداث أدوات مبتكرة الألم موضوعية التقييم. في هذا المشروع، يجري تقييم منعكس تمدد الحدقة والمعاكسة الانحناء nociception في حالة صحية حرجة، والتهوية ميكانيكيا المرضى الكبار.
Abstract
مفهوم تقييم موضوعي nociceptive وإدارة الألم الأمثل اكتسبت اهتماما متزايداً. على الرغم من المعروف القصيرة الأجل والطويلة الأجل الآثار السلبية للألم لم تحل أو أنالجوسيديشن المفرطة، nociceptive كافية للرصد لا تزال صعبة في البالغين غير الاتصالية، وأمراض خطيرة. في وحدة العناية المركزة (اتحاد المحاكم الإسلامية)، يجري تقييم nociceptive الروتينية قبل حضور ممرضة باستخدام مقياس الألم السلوك (BPS) في المرضى الموضوعين على التهوية الميكانيكية. ويحد هذا التقييم استخدام الأدوية (مثل، وكلاء حظر العضلية) والطابع الذاتي الأصيل للتقييم nociceptive أطراف ثالثة.
هنا، نحن وصف استخدام جهازين اختبار منعكس nociceptive كأدوات لتقييم موضوعي الألم: تمدد الحدقة ريفلكس (PDR) والانحناء nociception ريفلكس (NFR). أدوات القياس هذه غير الغازية وجيد التحمل، توفير الأطباء والباحثين بمعلومات موضوعية بشأن معالجة nociceptive مختلفة مسارين: مفاعليه اللاإرادي المتصلة بألم (1) و (2) تصاعدي مكون نظام سوماتوسينسوري. استخدام قياسات الديمقراطية الشعبية و NFR تقتصر حاليا على العيادات المتخصصة الألم ومؤسسات البحوث بسبب الانطباعات التي من الناحية الفنية إجراءات المطالبة أو تستغرق وقتاً طويلاً، أو حتى بسبب الافتقار إلى المعرفة فيما يتعلق تلك وجود.
من خلال التركيز على التقييمات منعكس nociceptive اثنين المذكورة أعلاه، هذه الدراسة تقييم جدواها كوسيلة قياس ألم فسيولوجية في الممارسة اليومية. قد زيادة تحسين اتباع تكنولوجيات مبتكرة لتقييم مستوى التسكين في اللاوعي المرضى العلاج الدوائي الفردية ومقاييس النتائج المتصلة المريض. ولذلك، يجب أن يتضمن البحث في المستقبل كبير تجارب سريرية مصممة تصميماً جيدا في بيئة الحياة الحقيقية.
Introduction
العديد من المرضى المصابين بأمراض خطيرة في “وحدة العناية المركزة” (اتحاد المحاكم الإسلامية) هم عرضه لتجربة الألم أثناء العناية اليومية أو أثناء إجراءات تشخيصية أو علاجية. التقييم nociceptive دون المستوى المطلوب وما يترتب عليه من الآلام دون المستوى الأمثل قد يزيد التوتر والقلق1. الألم المستمر يزيد من تعميم الكاتيشولامين، نضح الأنسجة التنازلات ويقلل من إيصال الأكسجين2 بل ينشط أيضا هايبرميتابوليسم تقويضي، مما يسهم في فقدان العضلات، lipolysis وارتفاع السكر في الدم. كل هذه العناصر يضعف عملية الشفاء وتزيد من خطر العدوى3،4،،من56.
كما ذكرت “الرابطة الدولية” لدراسة الألم (الرابطة)، يجب استخدام الأطباء تقييم الألم أدوات صالحة لجميع المرضى، والتقارير الذاتية يظل المعيار الذهبي لتقييم الألم. ومع ذلك، هناك العديد من الحالات في أي من المرضى غير قادرين على التواصل، ولا سيما بسبب الأمراض الخطيرة أو عندما تكون ميكانيكيا التهوية (MV). زيادة الاهتمام بمقاييس النتائج ذات الصلة بالمريض العناية المركزة شروعه الحاجة إلى تقنيات منظم وموثوق بها لتقييم nociceptive عندما يكون مريض غير قادر على تقرير الألم والانزعاج. قد عرقلت المحاولات الرامية إلى معالجة هذه الحاجة بنقص معين، استنساخه وأدوات الرصد ممكناً. في السنوات الأخيرة، تم توجيه جهد كبير تجاه توفير الأطباء مع معلمات nociceptive أكثر موضوعية. ومع ذلك، العديد من الدراسات المنفذة في وحدة العناية المركزة قد ركزت على استخدام العلامات الحيوية كالبدائل الممكنة لتقييم الألم وتكمن وراء لا لاستخدام ضغط الدم أو معدل ضربات القلب كمعلمة محددة للألم7،8.
كما ورد في الأبحاث السابقة، الألم غير المعالجة إلى حد كبير ينال نتائج المريض وينبغي لذلك دائماً تقييم مستقل عن العلامات الحيوية، والتقييمات ينبغي أن لا تتأثر بعدم قدرة المريض على التواصل7، 8،،من910،،من1112. واكتسب هذا النهج لتقييم موضوعي nociceptive دعما كبيرا بسبب الآثار السلبية معروفة من الألم. لا سيما في مرضى العناية المركزة، الآثار الفسيولوجية والنفسية يمكن أن تكون كبيرة وطويلة الأمد، وقد ينخفض إلى حد كبير نوعية الحياة المرتبطة بالصحة13،14.
حاليا، أي هدف ألم يوجد بروتوكول الرصد يمكن سهولة تطبيقها على مجموعة كبيرة من المرضى المصابين بأمراض خطيرة. تنفيذ أدوات تقييم موضوعي في مرضى العناية المركزة يمكن تحسين إدارة الألم ومما يحول دون تنمية التوعية وسط المتلازمات. وعلاوة على ذلك، المستحثة شبائه الأفيون هايبرالجيسيا (أويه)، تشرونيفيكيشن من الألم، والاعتلال المتصلة بالألم طويلة الأمد قد ينخفض. وأخيراً، قد توفر تطبيق أدوات التقييم منعكس nociceptive منبرا فريداً متعدية الجنسيات التي يمكن اختبار مركبات مسكن دوائية جديدة.
المنهجية المقترحة يهدف إلى تقديم لمحة عامة عن المتطلبات التقنية وتقديم وصف دقيق للبروتوكولات المستخدمة لتقييم ردود الفعل nociceptive في مرضى العناية المركزة غير الاتصالية. وعموما، نحن نهدف إلى توفير دليل شامل لاستخدام ألم موضوعية أدوات القياس في وحدة العناية المركزة، وفي الظروف الأخرى التي تحتاج إلى تقييم المرضى مخدراً أو فاقداً للوعي.
تم فحص أمراض خطيرة الكبار فاقداً للوعي إلى وحدة العناية المركزة لإدراج الدراسة من تشرين الأول/أكتوبر عام 2016 حتى كانون الأول/ديسمبر عام 2017. كل ما كانت التهوية ميكانيكيا وتلقى بروتوكول أنالجوسيديشن صارمة تتضمن بروبوفول/الفنتانيل أو بروبوفول/والسوفنتانيل، التي هما الأكثر شيوعاً وتستخدم مخططات في المستشفى. تاريخ من جراحة طب العيون، اضطرابات منعكس التلميذ المعروفة، هورنر أو متلازمة للرابطة، السابق العين الصدمات، وآفات الأعصاب القحفية أو حادة من ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة بسبب إصابات الدماغ الرضية، وضغط الورم أو مداهم، ونزيف في المخ، يعرف الاعتلال العصبي (بولي) المتصلة بمرض السكري أو غيره من الظروف العصبية المعروفة للتأثير على نشاط منعكس أو داخلها أو العلاج خارج الجسم (جهاز تنظيم ضربات القلب، ومضخة البالون داخل الابهر، ودعم الحياة خارج الجسم)، استخدام المواد الأفيونية المزمن (> 3 أشهر)، عمر < 18 عاماً، واستخدام قطرات العين التدخل الموضعية (الأتروبين، phenylephrine)، يضع ادريناليه α215، واستخدام أنالجوسيديشن أخرى حددت البروتوكولات من وصف عن معايير الاشتمال أو وكلاء حظر العضلية ك معايير الاستبعاد.
المتغيرات الديموغرافية والبيانات الطبية من المواضيع المسجلين، بما في ذلك “تبسيط الحادة فسيولوجيا نقاط الثاني” (برامج التكيف الهيكلي الثاني)،16 تم استخراجها من نظام إدارة بيانات المريض الرقمية (مثل، ميتافيسيون).
تقييم الألم
تم فحص المرضى في وحدة العناية المركزة لإدراج الدراسة، التي تتطلب وجود تشخيص طبي التاريخ والقبول تقييم معايير اشتمال واستبعاد المذكورة أعلاه. تم تقييم ردود الفعل الفسيولوجية في بيئة وحدة العناية المركزة في ظروف الحياة الواقعية: لا تعديلات محددة فيما يتعلق بمراقبة درجة الحرارة أو الضوضاء. تقييم منعكس أعدم خلال ساعات النهار في غرفة المريض الفردية لحوالي 20 درجة مئوية. يمكن تخزين جميع البيانات التي تم إنشاؤها (خصائص منعكس) بكل من الجهازين عندما يتم تمكين هذه الوظيفة على شاشة تعمل باللمس.
قياس منعكس التمدد التلميذ
تم استخدام جهاز بوبيلوميتري للتلميذ تمدد منعكس (PDR) تقييم استخدام التسجيل لتقييم حجم التلميذ كمية الأشعة تحت الحمراء بالفيديو. لتطبيق التحفيز nociceptive موحدة، وضعت اثنين من أقطاب Ag AgCl معاوقة منخفضة في منطقة الجلد معصب بالعصب الوسيط في الذراع اليسرى بعد إعداد الجلد (الشكل 1). كان الثابتة الحالية في milliampères 60 (mA) مع مقاومة مقبولة كحد أقصى من 5 كوهمس، تحديد حد جهد 300 فولت (V).
تم إجراء تقييم الديمقراطية الشعبية باستخدام بروتوكول قياس مؤشر (PPI) ألم الحدقة يحمل في ثناياه عوامل التي تنشئ نمطاً تحفيز كهربائي تلقائي لتقييم التلميذ دينامية منعكس. تم تطبيق التحفيز المؤذية موحدة مع زيادة كثافة (من 10 mA إلى 60 mA مع خطوات تدريجية من 10 ماجستير، مدة 1 s، وعرض نبض المايكروثانيه 200) حتى تمدد الحدقة أكبر من 13% ([القصوى القطر-القطر الأدنى]/القصوى قطر * 100) أو التحفيز القصوى في 60 ما قد تحقق. عندما تم التوصل إلى معايير محددة والتحفيز وتوقفت تلقائياً، وتم عرض نقاط PPI (الجدول 1). وسجلت حجم التلميذ خط الأساس (قبل التحفيز المؤذية موحدة) والتلميذ منعكس السعة (PRA) وكثافة التحفيز ونقاط PPI. وكانت مدة قياس الديمقراطية الشعبية بين 2 و 16 ثانية اعتماداً على عدد التحفيز المطلوب.
العديد من الدراسات قد اقترحت استخدام بوبيلوميتري في عدم التواصل العناية المركزة بالغين. بولوس et al. أظهرت أن تقييم الديمقراطية الشعبية يمكن التنبؤ باﻻحتياجات التسكين أثناء الشفط داخل الرغامى17. وعلاوة على ذلك، هذا الأسلوب قد تكون قادراً على الكشف عن مستويات مختلفة من التسكين ويمكن أن تحتوي على خصائص تمييزية فيما يتعلق بأنواع مختلفة من الإجراءات الضارة18،19. في الآونة الأخيرة، تم توجيه الاهتمام العلمي تجاه استخدام بروتوكولات معينة لتقييم الديمقراطية الشعبية بسبب هذه التيارات التحفيز منخفضة. تم التحقيق PPI البروتوكول المقترح في النهج الذي نتبعه في تخديره من الكبار، والكشف عن ارتباط كبير بين الديمقراطية والإدارة شبائه الأفيون20سابقا. وعلاوة على ذلك، سابوردين et al. 21 أثبتت أن الديمقراطية الشعبية يمكن استخدامها لتوجيه الإدارة الفنتانيل الموضعية الفردية وذلك تقليل استهلاك الأفيونيات الموضعية ومتطلبات التسكين الإنقاذ بعد العملية الجراحية.
قياس رد الفعل Nociceptive الانحناء
لتقييم دور ألياف الزبائ الأولية في إرسال إشارات nociceptive من nociceptors الطرفية لسلسلة متعاطفة، تم تقييم منعكس الانحناء nociceptive (NFR). هو الاستثارة المنعكس بوساطة بعد أن يتم تنشيط ألياف أ-دلتا بتفاعل معقد بين الخلايا العصبية التي تقع في القرن الأفريقي الظهرية ل الحبل الشوكي22. وصف رودي والزملاء المعاكسة ريي، استجابة متأخرة من NFR مع عتبة عالية nociceptive خصائص قياس اليكتروميوجرافيكالي (EMG) أكثر من العضلات ذات الرأسين الفخذية بعد التنشيط نوسيسيبتور. 23
وتجري زيادة التحفيز الكهربائية عبر أقطاب Ag AgCl الجلدي في الكعب الوحشي، مما آثار العصب الربلي الحسية فقط. يتم تقييم استجابة منعكس في الوقت والسعة من خلال فريق الإدارة البيئية تسجيل (الشكل 2؛ طبع بإذن من الدكتور PH الدكتور يان بارس، “المدير الإداري”، دولوسيس GmbH.).
عقب عازم ن et al.، باستخدام برنامج الإعداد تسجيل منعكس الموصوفة، كثافة التحفيز المطلوب استخلاص NFR (عتبة تتبع) يمكن أن تستخدم كربط تقييم موضوعي nociceptive مع عشرات ألم ذاتي24 , 25 , 26 , 27 , 28-بعد ذلك، أجريت دراسات عديدة لتحديد خصائص منعكس (عتبة أساسا لا إرادي والسعة) وارتباطها مع الألم كثافة الإحساس لدى البالغين واعية. وكشفت هذه الدراسات أن السعة العتبة واستجابة منعكس يرتبط ارتباطاً وثيقا بكثافة27،،من2930من الألم. وعلاوة على ذلك، يمكن استخدام معايير التهديف NFR موحدة، مثل ذروة العاكسة ونشاط فريق الإدارة البيئية لا إرادي يعني، كمعايير موثوقة لتحديد هذا NFR23،،من3132. وفقا للبحوث التي أجريت مؤخرا أظهرت خصائص منعكس تعريف المساهمة NFR، على الرغم من أصلها المشتقة تجريبيا، اختبار جيدة-إعادة اختبار المصداقية33،34. مدة NFR تسجيل، آخذا في الاعتبار مدى حجم الخطوة (متغير) (0.5 mA-2 ماجستير)، إينتيرستيمولوس فاصل زمني لمدة 8 ثوان مع التعشيه الفاصل زمني نسبة 20% لتجنب إمكانية التعود ومنعكس تتراوح بين 90-180 مللي ثانية بعد التحفيز35 ، بين 5 و 15 دقيقة اعتماداً على التحفيز اللازمة يتطلب كثافة للحصول NFR، وبالتالي العدد التحفيز (الحد الأقصى من 100 mA).
Protocol
Representative Results
Discussion
وتصف هذه الورقة تطبيق جهازين منعكس nociceptive لتقييم موضوعي المريض (مستقلة) الألم في المرضى البالغين في وحدة العناية المركزة. وعلاوة على ذلك، يرد وصف لتقييم الديمقراطية الشعبية وخصائص NFR.
الألم والهذيان شائعة في المرضى في المستشفيات، غالباً في تركيبة، وقد تؤثر سلبا في نتائج الم…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
وأيد هذا العمل منح الإدارات من التخصصات ألم مركز (PCT)، التخدير وإدارات “الطب الرعاية الحرجة” أنتويرب جامعة مستشفى (أحمد الشمري)، بلجيكا. وبالإضافة إلى ذلك، تلقت منحة تعليمية (ديوس ماندات) من جامعة أنتويرب (UA). الكتاب أريد أن أشكر الدكتور توم شيبينس لمساعدة الخبراء له أثناء إعادة النظر في هذه المادة.
Materials
| Neurolight Algiscan | ID Med, Marseille, France | Pupillometre 13235 | Infra red camera for pupil dilation reflex measurement |
| Paintracker | Dolosys GmbH, Belin, Germany | Paintracker V1 2497 | Nociception flexion reflex assessment tool |
| Red DotTrace Prep | 3M, Ontario, Canada | CV-0001-7353-0 | Skin surface preparation tape |
| Electrodes – BlueSensor N | Ambu, Ballerup, Denmark | BlueSensor N N-00-S/25 | Low-impedance Ag-AgCl skin electrodes |
References
- Chamorro, C., Romera, M. A. [Pain and fear in the ICU]. Medicina Intensiva. 39 (7), 442-444 (2015).
- Lusk, B., Lash, A. A. The stress response, psychoneuroimmunology, and stress among ICU patients. Dimensions of Critical Care Nursing. 24 (1), 25-31 (2005).
- Bernardini, R., et al. Plasma beta-endorphin levels and natural-killer cells in two cases of congenital indifference to pain. Child’s Nervous System. 8 (2), 83-85 (1992).
- Greisen, J., et al. Acute pain induces an instant increase in natural killer cell cytotoxicity in humans and this response is abolished by local anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 83 (2), 235-240 (1999).
- Koga, C., et al. Anxiety and pain suppress the natural killer cell activity in oral surgery outpatients. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 91 (6), 654-658 (2001).
- Yokoyama, M., et al. The effects of epidural block on the distribution of lymphocyte subsets and natural-killer cell activity in patients with and without pain. Anesthesia & Analgesia. 92 (2), 463-469 (2001).
- Arbour, C., Gelinas, C. Are vital signs valid indicators for the assessment of pain in postoperative cardiac surgery ICU adults?. Intensive and Critical Care Nursing. 26 (2), 83-90 (2010).
- Rose, L., et al. Critical care nurses’ pain assessment and management practices: a survey in Canada. American Journal of Critical Care. 21 (4), 251-259 (2012).
- Arroyo-Novoa, C. M., et al. Pain related to tracheal suctioning in awake acutely and critically ill adults: a descriptive study. Intensive and Critical Care Nursing. 24 (1), 20-27 (2008).
- Stotts, N. A., et al. Wound care pain in hospitalized adult patients. Heart & Lung. 33 (5), 321-332 (2004).
- Puntillo, K. A., et al. Challenge of assessing symptoms in seriously ill intensive care unit patients: can proxy reporters help?. Critical Care Medicine. 40 (10), 2760-2767 (2012).
- Reardon, D. P., Anger, K. E., Szumita, P. M. Pathophysiology, assessment, and management of pain in critically ill adults. American Journal of Health-System Pharmacy. 72 (18), 1531-1543 (2015).
- Granja, C., Amaro, A., Dias, C., Costa-Pereira, A. Outcome of ICU survivors: a comprehensive review. The role of patient-reported outcome studies. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 56 (9), 1092-1103 (2012).
- Schelling, G., Kapfhammer, H. P. Surviving the ICU does not mean that the war is over. Chest. 144 (1), 1-3 (2013).
- Larson, M. D. Effect of dexmedetomidine, an a2-adrenoceptor agonist, on human pupillary reflexes during general anaesthesia. British Journal of Clinical Pharmacology. 51, 27-33 (2001).
- Le Gall, J. R., Lemeshow, S., Saulnier, F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. The Journal of the American Medical Association. 270 (24), 2957-2963 (1993).
- Paulus, J., et al. Pupillary reflex measurement predicts insufficient analgesia before endotracheal suctioning in critically ill patients. Critical Care. 17 (4), R161 (2013).
- Constant, I., et al. Reflex pupillary dilatation in response to skin incision and alfentanil in children anaesthetized with sevoflurane: a more sensitive measure of noxious stimulation than the commonly used variables. British Journal of Anaesthesia. 96 (5), 614-619 (2006).
- Li, D., Miaskowski, C., Burkhardt, D., Puntillo, K. Evaluations of physiologic reactivity and reflexive behaviors during noxious procedures in sedated critically ill patients. Journal of Critical Care. 24 (3), e479-e413 (2009).
- Wildemeersch, D., Baeten, M., Peeters, N., Saldien, V., Vercauteren, M., Hans, G. Pupillary dilation reflex and pupillary pain index evaluation during general anaesthesia: a pilot study. RJACC. , (2018).
- Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
- Skljarevski, V., Ramadan, N. M. The nociceptive flexion reflex in humans — review article. Pain. 96 (1-2), 3-8 (2002).
- Rhudy, J. L., France, C. R. Defining the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold in human participants: a comparison of different scoring criteria. Pain. 128 (3), 244-253 (2007).
- Willer, J. C., Bathien, N. Pharmacological modulations on the nociceptive flexion reflex in. Pain. 3 (2), 111-119 (1977).
- Willer, J. C. Comparative study of perceived pain and nociceptive flexion reflex in man. Pain. 3 (1), 69-80 (1977).
- Willer, J. C., Boureau, F., Berny, J. Nociceptive flexion reflexes elicited by noxious laser radiant heat in man. Pain. 7 (1), 15-20 (1979).
- Chan, C. W., Dallaire, M. Subjective pain sensation is linearly correlated with the flexion reflex in man. Brain Research. 479 (1), 145-150 (1989).
- Guieu, R., Blin, O., Pouget, J., Serratrice, G. Analgesic effect of indomethacin shown using the nociceptive flexion reflex in humans. Annals of the Rheumatic Diseases. 51 (3), 391-393 (1992).
- Rhudy, J. L., Williams, A. E., McCabe, K. M., Nguyen, M. A., Rambo, P. Affective modulation of nociception at spinal and supraspinal levels. Psychophysiology. 42 (5), 579-587 (2005).
- Willer, J. C., Boureau, F., Albe-Fessard, D. Supraspinal influences on nociceptive flexion reflex and pain sensation in man. Brain Research. 179 (1), 61-68 (1979).
- Rhudy, J. L., France, C. R. Reliability and validity of a brief method to assess nociceptive flexion reflex (NFR) threshold. Journal of Pain. 12 (7), 782-791 (2011).
- France, C. R., Rhudy, J. L., McGlone, S. Using normalized EMG to define the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold: further evaluation of standardized NFR scoring criteria. Pain. 145 (1-2), 211-218 (2009).
- Jurth, C., Rehberg, B., von Dincklage, F. Reliability of subjective pain ratings and nociceptive flexion reflex responses as measures of conditioned pain modulation. Pain Research and Management. 19 (2), 93-96 (2014).
- Lewis, G. N., Rice, D. A., Jourdain, K., McNair, P. J. Influence of stimulation location and posture on the reliability and comfort of the nociceptive flexion reflex. Pain Research and Management. 17 (2), 110-114 (2012).
- Sandrini, G., et al. The lower limb flexion reflex in humans. Neurobiology. 77, 353-395 (2005).
- Chanques, G., et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Critical Care Medicine. 34 (6), 1691-1699 (2006).
- Robinson, B. R., et al. An analgesia-delirium-sedation protocol for critically ill trauma patients reduces ventilator days and hospital length of stay. Journal of Trauma. 65 (3), 517-526 (2008).
- Payen, J. F., et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Critical Care Medicine. 29 (12), 2258-2263 (2001).
- Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
- Lukaszewicz, A. C., et al. The relevance of pupillometry for evaluation of analgesia before noxious procedures in the intensive care unit. Anesthesia & Analgesia. 120 (6), 1297-1300 (2015).
- Wildemeersch, D., et al. Pain assessment by pupil dilation reflex in response to noxious stimulation in anaesthetized adults. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. , (2018).
- Larson, M. D., et al. Portable infrared pupillometry in critical care. Critical Care. 20 (1), 161 (2016).
- Von Dincklage, F., et al. Monitoring of the responsiveness to noxious stimuli during anaesthesia with propofol and remifentanil by using RIII reflex threshold and bispectral index. British Journal of Anaesthesia. 104 (2), 201-208 (2010).
