換気の ICU 患者の客観的な受容評価: Pupillometry と侵害受容性屈曲反射を用いた可能性の検討
Summary
何らかの方法で外の世界と通信できない麻酔下の患者で疼痛評価のままにもかかわらず、革新的な客観的痛みの評価ツールの開発に挑戦します。このプロジェクトに批判的に病気、機械的に換気された患者の瞳孔の拡張反射とによる屈曲反射が評価されます。
Abstract
侵害受容性評価と最適な疼痛管理の概念は、注目を得ています。知られている否定的な短期および長期結果にもかかわらず未解決の痛みや過度の analgosedation、非コミュニケーション、批判的に病気の大人でやりがいのまま適切な侵害監視します。集中治療室 (ICU) でルーチンの侵害受容性評価は機械的に換気された患者の動作の痛みスケール (BPS) を使用して参加看護師によって実施は。この評価は、薬の使用 (例えば、筋弛緩剤)、第三者による侵害受容性の評価の主観的な固有の文字によって制限されます。
ここでは、痛みの客観的評価のためのツールとして 2 つの侵害受容反射テスト デバイスの使用について述べる: 瞳孔の拡張反射 (ラオス) とによる屈曲反射 (NFR)。これら測定ツールは、非侵襲性と忍容性、2 つの異なる受容処理経路に関する客観的な情報を医師や研究者を提供する: (1)関連の痛み自律神経反応性と (2) 、体性感覚系の昇順コンポーネント。ラオスおよび NFR の測定の使用特殊な痛みの診療所に制限されています、これらは技術的に、印象のため研究機関要求や時間のかかる手順や知識の不足のためにもについての存在。
2 上記侵害受容反射評価に焦点を当て、この研究は、毎日の練習で生理痛測定法としての可能性を評価しました。意識不明の患者で鎮痛レベルを評価する新技術を追求と、個々 の薬物療法と患者関連アウトカム指標がさらに向上します。したがって、今後の研究は、実際の生活環境で大規模なうまく設計された臨床試験を含める必要があります。
Introduction
多くの重症患者集中治療室 (ICU) では、毎日のケア中または診断や治療処置中に痛みを経験する傾向があります。不良の侵害受容性評価と結果の最適な疼痛管理は、ストレスや不安の1を高める可能性があります。持続性の痛みだけでなく循環カテコールアミン、妥協組織灌流を増加酸素配信2を削減、また活性化する異化クリーゼ、高血糖、脂肪や筋肉の損失に貢献。これらすべての要素は、癒しのプロセスを損なうし、感染症3,4,5,6のリスクを高めます。
痛みの研究 (IASP) の国際協会が述べたように、臨床医は、痛みの評価ツールをすべての患者に有効な自己報告痛みの評価の黄金は標準のままを使用しなければなりません。ただし、どの患者が通信することで、重大な病気や、彼らが機械的に、特にのために多くの状況があります換気 (MV)。患者がレポートの痛みや不快感、ICU 患者のアウトカム指標の関心の高まりが受容評価の構造化と信頼性の高い技術の必要性を増幅されます。この必要性に対処するための試みは、再現性と監視ツール実行可能な特定の欠如によって妨げられています。近年では、かなりの努力は侵害受容のより客観的なパラメーターを医師に提供する向かっていたが。ただし、ICU で実行される多くの研究は痛みの評価の可能な代理としてバイタル サインの使用に焦点を当てているし、痛み7,8の特定のパラメーターとして血圧や心拍数を使用しないことの根底にあります。
評価7、通信をする患者の無力によって左右されないと未処理痛みが大幅患者の転帰を危険にさらすし、したがって常にバイタル サインとは独立して評価されるべき先行研究で報告されました。 8,9,10、11,12。客観的な受容評価のこのアプローチは、痛みの知られている否定的な結果のためのかなりの支持を得ています。ICU 患者で特に生理的・心理的効果は実質的かつ長期的にすることができ、健康に関連する生活の質13,14が著しく低下します。
現在、客観的痛みは監視プロトコルが存在する、批判的に病気の患者の大きいグループにすぐに適用することができます。ICU 患者における客観的な評価ツールの導入は、痛みの管理を最適化でき、感作症候群の開発を防ぐ。また、オピオイド誘発性痛覚過敏 (核医学-11 腎臓)、chronification の痛みと長期的な痛みに関連の罹患率を減らすかもしれない。最後に、侵害受容反射評価ツールのアプリケーションは、新しい薬理学的鎮痛化合物をテストことができますユニークな並進プラットフォームを提供可能性があります。
提案された方法論の目的は、技術的な要件の概要を説明し、非コミュニケーションの ICU 患者における侵害受容反射を評価するために使用するプロトコルの正確な説明を提供することです。全体的にみて、客観的痛みの使用測定ツール ICU における鎮静または意識不明の患者は、評価されるべき他の状況での包括的なガイドを提供するために目指しています。
2017 年 12 月まで 10 月 2016 年から研究の包含のため ICU に入院無意識の批判的に病気の大人が上映されました。すべては、機械的に換気された、プロポ フォール/レミフェンタニルを含む厳格な analgosedation プロトコルを受信やプロポ フォール/スフェンタニル当院におけるスキームを使用する、一般的に 2 つ。眼科手術、知られている瞳孔反射障害、ホーナーやエーディの症候群、前眼外傷、脳神経病変や外傷性脳損傷、腫瘍の圧縮や出血、劇症のストロークによる急性頭蓋内圧亢進の歴史(ポリ) 末梢神経障害に関連する糖尿病や他の神経学的な条件反射活動、内または (ペース メーカー、大動脈バルーン ポンプ、体外生活支援)、体外治療に影響を与える知られている慢性的なオピオイドの使用知られている (> 3 か月)、年齢< 18 年と局所の干渉点眼薬 (アトロピン、フェニレフリン)、α 2 アドレナリン作動薬15、として定義されたプロトコル基準または筋弛緩剤によって説明されるよりも他の analgosedation の使用の使用除外基準。
人口統計学的変数および、簡体字急性生理学のスコア II (SAP),16を含めて、登録された被験者の医療データデジタル患者データ管理システム (例えばMetavision) から抽出しました。
痛みの評価
ICU の患者は前述の包含と除外の基準を評価するために医療の歴史および入場の診断に必要な研究の包含のために上映されました。実際の生活条件下で ICU 環境で評価された生理学的な反射: 温度やノイズ コントロールに関する特定の変更がなされました。反射の評価はおよそ 20 ° c. の個々 の忍耐強い部屋で昼間の勤務時間中に実行されました。タッチパネル画面でこの機能が有効な場合、2 つのデバイスのそれぞれですべての生成されたデータ (反射特性) を格納できます。
瞳孔拡張反射の測定
Pupillometry デバイスは、瞳孔拡張反射 (ラオス) 評価の定量的瞳孔サイズの評価に赤外線録画を使用して使用されました。標準化された痛覚刺激のアプリケーションは、2 つの低インピー ダンス銀塩化銀電極は皮膚準備 (図 1) の後、左の腕の正中神経によって支配されている皮膚の領域に置かれました。現在は、5 kOhms、300 ボルト (V) の電圧制限の定義の最大許容抵抗値で 60 milliampères (mA) で修正されました。
ラオスの評価は動的な瞳孔反射の評価のための自動電気刺激パターンを生成する作り付けの瞳孔痛み指数 (PPI) 測定プロトコルを使用して行った。標準化された侵害刺激の強度の増加を適用した (10 から 60 mA 10 の段階で mA mA、1 の期間 s、およびパルス幅 200 μ s) 瞳孔の拡張が 13% を超えるまで ([最大径・最小径]/最大直径 * 100) または最大刺激 60 mA が達成されました。定義された基準が達された、刺激が中断され自動的に、PPI スコアが表示されたとき (表 1)。(前に標準化された有害刺激) ベースライン瞳孔の大きさ、瞳孔反射振幅 (PRA)、刺激強度と PPI スコアは記録されました。ラオス測定の期間で必要な刺激の数によって 2 と 16 秒の間あった。
いくつかの研究は、非コミュニケーションの ICU 大人の pupillometry の使用を示唆しています。パウルスらラオス評価が気管内吸引17時鎮痛要件を予測することを示した。また、このメソッドは鎮痛のさまざまなレベルを明らかにすることができるかもしれませんし、有害なプロシージャ18,19の種類に関する差別的なプロパティを持つことが。最近では、科学的な関心は、その低刺激電流のためラオス評価のための特定のプロトコルの使用に向けてされてが。我々 のアプローチで提案した PPI プロトコル以前調べたが麻酔大人、ラオスとオピオイド投与20間の有意な相関関係を明らかに。さらに、Sabourdinら21を示した個々 の術中レミフェンタニル管理を導き、そのため術中オピオイド消費量と術後救助鎮痛要件を減らすためラオスことができます。
侵害受容性屈曲反射の測定
交感神経末梢侵害受容器から侵害受容性信号の伝送における一次求心性線維の役割を評価するために侵害受容性屈曲反射 (NFR) を評価しました。反射の獲得は、A δ 線維が脊髄22の脊髄後角にある神経細胞間の複雑な相互作用によって活性化した後に媒介されます。Rhudy と同僚は、RIII 反射特性を持つ高閾値侵害受容アンダーハンド測定 (EMG) 痛覚線維の活性化後の大腿二頭筋の筋に NFR の後半の応答を説明します。23
増加の電気刺激は、トリガーのみ腓腹神経、外側のくるぶしの皮膚の銀-塩化銀電極を介して実行されます。時間と振幅記録 (図 2; 筋で反射応答を評価します。許可を得て転載 PH 博士医 1 月バールス、マネージング ディレクター、Dolosys GmbH。)。
Willerら、説明反射登録セットアップを使用して、NFR (追跡のしきい値) を引き出すために必要な刺激強度を主観的苦痛得点24に相関関連づけること客観的な受容評価としても使えます,25,26,27,28します。 その後、数多くの研究は、反射特性 (主に反射閾値および振幅) と意識した成人の疼痛強度との関係を識別するために実施されています。これらの研究では、反射の閾値と反応の振幅は、痛みの強度27,29,30と密接に関係が明らかにしました。さらに、反射のピーク、平均反射性筋電図などの NFR の標準の採点基準は、この NFR23,31,32を定義するため信頼性の高い基準として使用できます。最近の研究によると、経験的に導き出したその起源にもかかわらず、NFR に貢献する定義済みの反射特性は良い再テスト信頼性33,34を示した。NFR (可変) ステップ サイズの範囲を考慮して、記録の期間 (0.5 mA – 2 mA)、可能な慣れと刺激35 後 90 180 ms 間の反射範囲を避けるために 20% の間隔のランダム化で 8 秒の刺激間隔5 間は、15 分必要な刺激に応じて強度、NFR とそのための番号を引き出すために必要な刺激 (最大 100 mA)。
Protocol
Representative Results
Discussion
本稿では、成人 ICU 患者の (患者に依存しない) 痛みの客観的評価のための 2 つの侵害受容反射デバイスのアプリケーションについて説明します。さらに、ラオスの NFR 特性評価、説明します。
痛みやせん妄の組み合わせで多くの入院患者が多いし、結果パラメーターに悪影響を与える可能性があります。、ICU でオピオイドが頻繁、時々 で投与看護ケアやさまざまな診断?…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
この作品は、学際的痛みセンター (PCT)、麻酔・救急医学部門のアントワープ大学病院 (宇座)、ベルギーからの部門の補助金によって支えられました。さらに、教育助成金 (Dehousse mandaat) は、アントワープ大学 (UA) から受信しました。著者彼の専門家の助けをこの記事のリビジョン中に博士トム Schepens を感謝したいです。
Materials
| Neurolight Algiscan | ID Med, Marseille, France | Pupillometre 13235 | Infra red camera for pupil dilation reflex measurement |
| Paintracker | Dolosys GmbH, Belin, Germany | Paintracker V1 2497 | Nociception flexion reflex assessment tool |
| Red DotTrace Prep | 3M, Ontario, Canada | CV-0001-7353-0 | Skin surface preparation tape |
| Electrodes – BlueSensor N | Ambu, Ballerup, Denmark | BlueSensor N N-00-S/25 | Low-impedance Ag-AgCl skin electrodes |
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