Evaluación objetiva nociceptiva en pacientes de la UCI ventilados: un estudio de viabilidad usando pupilometría y el reflejo de flexión nociceptiva
Summary
Evaluación del dolor en pacientes anestesiados, que no se puede comunicar con el mundo exterior en alguna forma sigue siendo desafiante a pesar del desarrollo de instrumentos de evaluación de dolor objetivo innovador. En este proyecto, el reflejo de dilatación pupilar y el reflejo de flexión de la nocicepción se evalúan en pacientes adultos críticamente enfermos, ventilación mecánica.
Abstract
El concepto de evaluación objetiva nociceptivo y manejo óptimo del dolor han ganado cada vez más atención. A pesar de la conocida negativa a corto y largo plazo consecuencias de dolor sin resolver o analgosedation excesivo, adecuado monitoreo nociceptivos permanece desafiante en adultos críticamente enfermos, no comunicativo. En la unidad de cuidados intensivos (UCI), la evaluación rutinaria nociceptiva se lleva a cabo por la enfermera de atención utilizando la escala de dolor de comportamiento (BPS) en pacientes con ventilación mecánica. Esta evaluación está limitada por el uso de medicamentos (por ejemplo, agentes bloqueadores neuromusculares) y el carácter subjetivo inherente de nociceptivo evaluación por terceros.
Aquí, describimos el uso de dos dispositivos de prueba reflejos nociceptivos como herramientas para la evaluación objetiva del dolor: el reflejo de dilatación pupilar (PDR) y el reflejo de flexión de nociception (NFR). Estas herramientas de medición son no invasivo y bien tolerado, los clínicos e investigadores proporciona información objetiva sobre dos vías diferentes de procesamiento nociceptivo: (1) la reactividad autonómica relacionada con el dolor y (2) la componente ascendente del sistema somatosensorial. El uso de medidas de PDR y NFR se limita actualmente a las clínicas de dolor especializados e institutos de investigación debido a impresiones que son técnicamente los procedimientos exigentes o desperdiciador de tiempo, o incluso por falta de conocimiento sobre su existencia.
Al centrarse en las evaluaciones de reflejo nociceptivo de dos antes mencionados, este estudio evaluó su viabilidad como un método de medición de dolor fisiológicos en la práctica diaria. Aplicando nuevas tecnologías para evaluar el nivel de analgesia en los pacientes inconscientes puede mejorar tratamiento farmacológico individual y medidas de resultado relacionadas con pacientes. Por lo tanto, la investigación futura debe incluir grandes ensayos clínicos bien diseñados en un ambiente de vida real.
Introduction
Muchos pacientes críticamente enfermos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) son propensos a experimentar dolor durante el cuidado diario o durante procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Deficiente evaluación nociceptivo y consecuente dolor subóptima pueden aumentar el estrés y la ansiedad1. Dolor persistente no sólo aumenta las catecolaminas circulantes, perfusión de tejido de compromisos y reduce oxígeno entrega2 pero también activa hypermetabolism catabólico, contribuyendo a la pérdida de músculo, la lipólisis y la hiperglucemia. Todos estos elementos afectan el proceso de curación y aumentan el riesgo de infecciones3,4,5,6.
Declarada por la Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP), los clínicos deben utilizar evaluación dolor herramientas que son válidos para todos los pacientes y uno mismo-informes siguen siendo el estándar de oro para la evaluación del dolor. Sin embargo, hay muchas situaciones en que los pacientes son incapaces de comunicarse, sobre todo debido a la enfermedad crítica o cuando son mecánicamente ventilado (MV). El creciente interés en las medidas de resultado relacionadas con el paciente de ICU ha amplificado la necesidad de técnicas estructuradas y confiables de evaluación nociceptiva cuando un paciente es incapaz de malestar y dolor de informe. Intenta responder a esta necesidad se ha visto obstaculizado por la falta de específica, reproducible y factibles, herramientas de monitoreo. En los últimos años, un esfuerzo considerable ha sido dirigido a proveer a los médicos con parámetros más objetivos nociceptivos. Sin embargo, muchos estudios ejecutados en la UCI se han centrado en el uso de los signos vitales como posibles sustitutos para la evaluación del dolor y son la base para no utilizar la presión arterial o frecuencia cardíaca como un parámetro específico para dolor7,8.
Como reportado en investigaciones anteriores, sin tratar dolor significativamente compromete los resultados del paciente y por lo tanto, debe siempre evaluarse independientemente de los signos vitales y evaluaciones no deben ser influenciadas por la incapacidad del paciente para comunicarse7, 8,9,10,11,12. Este enfoque de evaluación objetiva nociceptivo ha ganado un apoyo considerable debido a las consecuencias negativas conocidas de dolor. Especialmente en pacientes de la UCI, efectos fisiológicos y psicológicos pueden ser sustancial y de larga duración y pueden reducir considerablemente la calidad de vida13,14.
Actualmente, ningún objetivo dolor existe protocolo de monitoreo que fácilmente puede ser aplicado a un grupo grande de pacientes en estado crítico. La implementación de herramientas de evaluación objetiva en pacientes de la UCI podría optimizar el tratamiento del dolor y así evitar el desarrollo de los síndromes de sensibilización central. Por otra parte, hiperalgesia inducida por opioides (OIH), cronificación del dolor y morbilidad relacionada con el dolor de larga duración puede disminuir. Por último, la aplicación de instrumentos de evaluación reflejo nociceptivo puede proporcionar una única plataforma traslacional en el que se pueden probar nuevos compuestos analgésicos farmacológicos.
El objetivo de la metodología propuesta es proporcionar un resumen de los requisitos técnicos y proporcionar una descripción precisa de los protocolos utilizados para evaluar los reflejos nociceptivos en pacientes de la UCI no comunicativa. En general, nuestro objetivo es proporcionar a una guía completa para la utilización del dolor objetivo herramientas de medición en la UCI y en otras circunstancias en que los pacientes sedados o inconscientes necesitan evaluarse.
Se revisaron las adultos inconscientes críticamente enfermos ingresados en la UCI para la inclusión del estudio de octubre de 2016 hasta diciembre de 2017. Todos fueron ventilados mecánicamente y recibieron un protocolo estricto analgosedation que contienen propofol/remifentanil o propofol/sufentanilo, que son los dos más comúnmente utilizados esquemas en nuestro hospital. Una historia de cirugía oftalmológica, trastornos reflejos de la pupila conocida, Horner o síndrome de Adie, trauma anterior del ojo, lesiones del nervio craneal o hipertensión intracraneal aguda causada por lesión cerebral traumática, compresión del tumor o derrame cerebral fulminante, sangrado, conocida la neuropatía (poly) relacionados con la diabetes u otras condiciones neurológicas conocidos por influir en la actividad refleja, intra o extracorpórea tratamiento (marcapasos, balón de contrapulsación intra aórtica, soporte vital extracorporal), uso crónico de opiáceos (> 3 meses), edad < 18 años y el uso de tópicos gotas que interfieren (atropina, fenilefrina), α2 adrenérgicos15, el uso de otros protocolos que, según los criterios de inclusión o agentes bloqueadores neuromusculares se definieron como de analgosedation Criterios de exclusión.
Las variables demográficas y datos médicos de los sujetos inscritos, incluyendo el simplificado aguda fisiología puntuación II (SAPS II),16 fueron extraídos del sistema de gestión de datos digital del paciente (p. ej., Metavision).
Evaluación del dolor
Se revisaron los pacientes de la UCI para la inclusión del estudio, que requiere un diagnóstico médico de la historia y la admisión para evaluar los criterios de inclusión y exclusión mencionados anteriormente. Reflejos fisiológicos fueron evaluados en el ambiente de ICU bajo condiciones reales: no específicos fueron modificaciones sobre control de temperatura o ruido. Evaluación del reflejo fue ejecutado durante las horas de trabajo durante el día en la habitación del paciente individual de aproximadamente 20 ° C. Todos los datos generados (características de reflejos) pueden guardarse por cada uno de los dos dispositivos, cuando esta función está activada en la pantalla táctil.
Medición del reflejo de dilatación pupilar
Fue utilizado un dispositivo pupilometría para pupila dilatación refleja (PDR) evaluación usando infrarrojos video grabación para la evaluación de tamaño de pupila cuantitativa. Para la aplicación de la estimulación nociceptiva estandarizada, fueron colocados dos electrodos de Ag-AgCl de baja impedancia en el área de piel inervado por el nervio mediano en el brazo izquierdo después de la preparación de la piel (figura 1). La corriente se fijó en 60 milliampères (mA) con una resistencia aceptable máximo de 5 kOhms, definir un límite de tensión de 300 volts (V).
Evaluación democrática se realizó mediante un protocolo de medición de dolor pupilar incorporado index (PPI) que genera un patrón de estimulación eléctrica automática para la evaluación del reflejo pupila dinámica. Estandardizado estímulo nocivo se aplicó con intensidad creciente (de 10 mA a 60 mA con pasos graduales de 10 mA, una duración de 1 s y una anchura de pulso de 200 μs) hasta dilatación pupilar mayor de 13% ([máxima diámetro – diámetro mínimo] / máxima diámetro * 100) o estimulación máxima a 60 mA se logró. Cuando los criterios definidos fueron alcanzados, estimulación fue interrumpida automáticamente y se muestra una puntuación de PPI (tabla 1). Tamaño de la pupila de línea de base (antes del estímulo nocivo estandarizado), amplitud reflejo de la pupila (PRA), intensidad de la estimulación y la puntuación PPI fueron registrada. La duración de la medida de PDR fue entre 2 y 16 segundos dependiendo del número de estímulos necesarios.
Varios estudios han sugerido el uso de pupilometría en adultos de ICU no comunicativa. Paulus et al demostró que evaluación democrática puede predecir la necesidad de analgesia durante la aspiración endotraqueal17. Además, este método puede ser capaz de revelar diferentes niveles de analgesia y podría tener propiedades discriminatorias con respecto a diferentes tipos de procedimientos nocivos18,19. Recientemente, el interés científico ha sido dirigida hacia el uso de protocolos específicos de evaluación de PDR debido a sus corrientes de estimulación baja. El protocolo PPI sugerido en nuestro enfoque ha sido investigado previamente en adultos anestesiados, mostrando una correlación significativa entre la PDR y opioides de administración20. Además, Sabourdin et al. 21 demostró que la RDP puede usarse para guiar la administración de remifentanilo intraoperatorio individuales y por lo tanto reducir el consumo de opioide intraoperatorio y necesidad de analgesia de rescate postoperatoria.
Medición del reflejo nociceptivo flexión
Para evaluar el papel de fibras aferentes primarias en la transmisión de señales nociceptivas de nociceptors periféricos a la cadena simpática, se evaluó el reflejo nociceptivo flexión (NFR). Desencadenamiento del reflejo es mediado después las fibras A delta son activadas por una compleja interacción entre las neuronas en el asta dorsal de la médula espinal22. Rhudy y colegas describieron el reflejo RIII, una respuesta tardía de la NFR con alto umbral nociceptivas características medida electromyographically (EMG) sobre el músculo bíceps femoral después de la activación del nociceptor. 23
Cada vez mayor de estímulos eléctricos se realizan mediante electrodos cutáneos de Ag-AgCl en el maléolo lateral, provocando el nervio sural exclusivamente sensorial. La respuesta refleja es evaluada en tiempo y amplitud a través de EMG grabación (figura 2; Reimpreso con permiso de PH Dr. Med Jan Baars, Director General de Dolosys GmbH.).
Siguiente Willer et al., usando la configuración de registro reflejo descrito, la intensidad de estimulación necesaria para obtener lo NFR (umbral de seguimiento) se puede utilizar como una evaluación objetiva nociceptivo correlacionar con puntuaciones de dolor subjetivo24 , 25 , 26 , 27 , 28. posteriormente, se han realizado numerosos estudios para identificar las características reflejas (principalmente reflejo umbral y amplitud) y su correlación con la sensación de la intensidad del dolor en adultos conscientes. Estos estudios revelaron que la amplitud del umbral y respuesta del refleja está estrechamente relacionado con dolor de intensidad27,29,30. Además, criterios puntuación estandarizados de NFR, tales como el pico reflejo y la refleja actividad EMG media, pueden utilizarse como criterio fiable para definir este NFR23,31,32. Según investigaciones recientes, las características de reflejas definidas contribuyendo a la NFR, a pesar de su origen empírico derivado, demostraron buen test-retest fiabilidad33,34. La duración de la NFR grabación, teniendo en cuenta el rango de tamaño de paso (variable) (0,5 mA – 2 mA), interstimulus intervalo de 8 segundos con una aleatorización de intervalo de 20% para evitar posible habituación y reflejo oscilan entre 90-180 ms después del estímulo35 , entre 5 y 15 minutos dependiendo de la estimulación necesaria requerida de intensidad para obtener lo NFR y por lo tanto el número de estímulos (máximo de 100 mA).
Protocol
Representative Results
Discussion
Este papel describe el uso de dos dispositivos reflejos nociceptivos para la evaluación objetiva (independiente del paciente) dolor en pacientes de la UCI adultos. Por otra parte, se describen la evaluación de la PDR y las características NFR.
Dolor y delirio son comunes en pacientes hospitalizados, a menudo en combinación y pueden afectar negativamente a parámetros de resultado. En la UCI, los opiáceos son frecuentemente administrados, a veces en combinación con otros agentes sedantes,…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Este trabajo fue financiado por becas departamentales desde el centro de dolor multidisciplinaria (PCT), Anestesiología y medicina crítica de la Hospital Universitario de Amberes (UZA), Bélgica. Además, se recibió una subvención educativa (Dehousse mandaat) de la Universidad de Amberes (UA). Los autores quieren agradecer a Dr. Tom Schepens por su experta ayuda durante la revisión de este artículo.
Materials
| Neurolight Algiscan | ID Med, Marseille, France | Pupillometre 13235 | Infra red camera for pupil dilation reflex measurement |
| Paintracker | Dolosys GmbH, Belin, Germany | Paintracker V1 2497 | Nociception flexion reflex assessment tool |
| Red DotTrace Prep | 3M, Ontario, Canada | CV-0001-7353-0 | Skin surface preparation tape |
| Electrodes – BlueSensor N | Ambu, Ballerup, Denmark | BlueSensor N N-00-S/25 | Low-impedance Ag-AgCl skin electrodes |
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