Nozizeptiven objektiven in belüfteten Intensivpatienten: eine Machbarkeitsstudie mit Pupillenreaktion und der nozizeptiven Flexion Reflex
Summary
Bewertung der Schmerzen bei narkotisierten Patienten, die nicht kommunizieren mit der Außenwelt in irgendeiner Weise bleibt trotz der Entwicklung der innovativen Objektive Schmerz Bewertungsinstrumente eine Herausforderung. In diesem Projekt werden die Pupillen Dilatation Reflex und der nozizeption Flexion Reflex bei kritisch Kranken, mechanisch belüfteten erwachsenen Patienten bewertet.
Abstract
Das Konzept der nozizeptiven objektiven und optimale Schmerztherapie haben zunehmende Aufmerksamkeit gewonnen. Trotz der bekannten negativen kurz- und langfristigen Folgen der ungelöste Schmerz oder übermäßige Analgosedierung bleibt die angemessene nozizeptiven Überwachung schwierig bei nicht-kommunikativ, kritisch Kranken Erwachsenen. In der Intensivstation (ICU) wird Routine nozizeptiven Bewertung durch den behandelnden Krankenschwester mit Verhalten Pain Scale (BPS) in mechanisch beatmeten Patienten durchgeführt. Diese Einschätzung wird durch den Gebrauch von Medikamenten (z. B. neuromuskulären Blockern) und die inhärenten subjektiven Charakter der nozizeptiven Bewertung durch Dritte begrenzt.
Hier beschreiben wir die Verwendung von zwei nozizeptiven reflex Prüfgeräte als Instrumente zur objektiven Schmerz Bewertung: die Pupillen Dilatation Reflex (PDR) und nozizeption Flexion Reflex (NFR). Diese Mess-Tools sind nicht-invasiv und gut verträglich, die Kliniker und Forscher mit objektiven Informationen über zwei verschiedene nozizeptiven Verarbeitung Wege: (1) die Schmerzen im Zusammenhang mit autonomen Reaktivität und (2) die aufsteigende Komponente des somatosensiblen Systems. Die Verwendung von PDR und NFR-Messungen sind derzeit begrenzt auf spezialisierte schmerzkliniken und Forschungseinrichtungen wegen Eindrücke, die diese technisch sind anspruchsvolle oder zeitaufwändige Verfahren, oder sogar wegen mangelnder Kenntnisse in Bezug auf ihre Existenz.
Durch die Fokussierung auf die beiden oben genannten nozizeptiven reflex Bewertungen, bewertet diese Studie ihre Machbarkeit als physiologische Schmerz Messverfahren in der täglichen Praxis. Neue Technologien für die Bewertung des Niveaus der Analgesie bei bewusstlosen Patienten verfolgen kann individuelle pharmakologische Behandlung und Patienten Verwandte Zielparameter weiter verbessern. Daher muss zukünftige Forschung große gut konzipierte klinische Studien in einer realen Umgebung enthalten.
Introduction
Viele schwerkranke Patienten in der Intensivstation (ICU) sind anfällig für Schmerzen bei der täglichen Pflege oder bei diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen. Minderwertige nozizeptiven Bewertung und daraus resultierende suboptimale Schmerztherapie können Stress und Angst1erhöhen. Anhaltende Schmerzen reduziert nicht nur erhöht die zirkulierenden Katecholamine, Kompromisse Gewebedurchblutung und Sauerstoff Lieferung2 sondern auch aktiviert katabolen hypermetabole, damit einen Beitrag zur Hyperglykämie, Lipolyse und Muskelschwund. All diese Elemente beeinträchtigt den Heilungsprozess und erhöhen das Risiko von Infektionen3,4,5,6.
Wie von der internationalen Vereinigung für die Study of Pain (IASP), müssen Ärzte verwenden Schmerz Assessment Tools, die gelten für alle Patienten und Berichte, der Goldene Standard für die Bewertung der Schmerzen bleiben. Allerdings gibt es viele Situationen, in denen Patienten nicht kommunizieren können, vor allem wegen der kritischen Krankheit oder wenn sie mechanisch belüftet (MV). Das gestiegene Interesse an ICU patientenbezogene Zielparameter hat die Notwendigkeit einer strukturierten und zuverlässige Techniken für nozizeptiven Bewertung verstärkt, wenn ein Patient nicht in der Lage, Bericht Schmerzen und Beschwerden ist. Versuche, dieses Bedarfs haben durch das Fehlen von spezifischen, reproduzierbar und realisierbar, Überwachungstools behindert. In den letzten Jahren hat erhebliche Anstrengungen gerichtet die Ärzte mit objektiveren nozizeptiven Parameter. Jedoch viele Studien auf der Intensivstation durchgeführt konzentrierten sich auf die Verwendung von Vitalparametern wie möglich Surrogate für Schmerz Bewertung und unterliegen nicht um Blutdruck oder Herzfrequenz als spezifische Parameter für Schmerz7,8zu verwenden.
Wie in früheren Untersuchungen berichtet, unbehandelte Schmerzen erheblich gefährdet Behandlungsergebnisse und sollte daher immer geprüft werden, unabhängig von Vitalfunktionen und Bewertungen sollten nicht beeinflusst werden, durch die Unfähigkeit des Patienten,7zu kommunizieren, 8,9,10,11,12. Dieser Ansatz der nozizeptiven objektiven hat beträchtliche Unterstützung durch den bekannten negativen Folgen des Schmerzes gewonnen. Insbesondere Intensivpatienten können physiologische und psychologischen Auswirkungen erhebliche und lang andauernde und gesundheitsbezogene Lebensqualität13,14erheblich verringern können.
Derzeit keine objektiven Schmerzen Überwachungsprotokoll vorhanden ist, die ohne weiteres auf eine große Gruppe von kritisch kranken Patienten angewendet werden kann. Die Umsetzung der objektiven Bewertungs-Tools bei Intensivpatienten könnte Schmerztherapie zu optimieren und damit verhindern, dass die Entwicklung der zentralen Sensibilisierung Syndrome. Darüber hinaus kann die Opioid-induzierte Hyperalgesie (OIH), Chronifizierung von Schmerz und lang anhaltende Schmerzen im Zusammenhang mit Morbidität verringern. Schließlich kann die Anwendung der nozizeptiven reflex Bewertungsinstrumente eine einzigartige translationale Plattform vorsehen, auf denen neue pharmakologische schmerzstillende Substanzen getestet werden können.
Das Ziel der vorgeschlagenen Methodik ist, einen Überblick über die technischen Anforderungen und bieten eine genaue Beschreibung der verwendeten Protokolle zum nozizeptiven Reflexe in nicht-kommunikative Intensivpatienten zu beurteilen. Insgesamt wollen wir einen umfassenden Leitfaden für die Verwendung von objektiven Schmerzen bieten Mess-Tools auf der Intensivstation und in anderen Fällen, in denen sediert oder bewusstlose Patienten beurteilt werden müssen.
Schwerkranken unbewusste Erwachsene in der Intensivstation aufgenommen wurden für die Studie Aufnahme vom Oktober 2016 bis Dezember 2017 gezeigt. Alle waren mechanisch belüftet und erhielt eine strenge Analgosedierung Protokoll mit Propofol/Remifentanil oder Propofol/Sufentanil, am häufigsten sind die beiden Systeme in unserer Klinik verwendet. Eine Geschichte der ophthalmologische Chirurgie, bekannte Schüler reflex Störungen, Horner oder Adie Syndrom, früheren Auge Trauma, Hirnnerven Läsionen oder akuter Hirndruck verursacht durch traumatische Hirnverletzungen, Tumor Kompression oder Blutungen, fulminanten Schlag bekannt (Poly) Neuropathie im Zusammenhang mit Diabetes oder anderen neurologischen Erkrankungen bekannt, dass reflex Aktivität, Intra- oder extrakorporale Behandlung (Herzschrittmacher, Intra-aortalen Ballonpumpe, extrakorporale lebenserhaltende) beeinflussen chronische Opioidkonsum (> 3 Monate), Alter < 18 Jahre und die Verwendung von topischen störende Augentropfen (Atropin, Phenylephrin), α2-adrenergen Agonisten-15, die Verwendung von anderen Protokollen als durch die Einschlusskriterien oder neuromuskulären Blockern beschrieben als definiert wurden Analgosedierung Ausschlusskriterien.
Die demographischen Variablen und medizinischen Daten der registrierten Themen, einschließlich die vereinfacht akute Physiology Score II (SAPS II),16 wurden aus der digitalen Patientendaten-Management-System (z.B.Metavision) extrahiert.
Schmerz-Bewertung
Intensivpatienten liefen Studie aufgenommen, die medizinische Geschichte und Zulassung Diagnose zu die oben genannten Kriterien für Inklusion und Exklusion beurteilen erforderlich. Physiologischen Reflexe wurden in der ICU-Umgebung unter realen Bedingungen untersucht: keine spezifische Änderungen wurden zur Kontrolle der Temperatur oder Lärm gemacht. Reflex Bewertung erfolgte arbeiten tagsüber an den einzelnen Patientenzimmer von ca. 20 ° C. Alle generierte Daten (Reflexverhalten) können von jedem der beiden Geräte gespeichert werden, wenn diese Funktion auf dem Touchscreen-Display aktiviert ist.
Messung der Ausdehnung Reflex-Schüler
Ein Pupillometer Gerät wurde für Schüler Dilatation reflex (PDR) Bewertung mit Infrarot-Video-Aufnahme für quantitative Schüler Größe Bewertung verwendet. Für die Anwendung von standardisierten nozizeptiven Stimulation wurden zwei niederohmigen Ag-AgCl Elektroden auf das Hautareal innerviert der Nervus medianus auf dem linken Arm nach Vorbereitung der Haut (Abbildung 1) gesetzt. Der Strom wurde auf 60 Milliampères (mA) mit einem maximalen annehmbaren Widerstand von 5 kOhm, definieren eine Spannungsbegrenzung von 300 Volt (V) festgelegt.
PDR-Bewertung erfolgte mittels einer eingebauten Pupillen Schmerzen Index (PPI) Messprotokoll, die eine automatische elektrische Stimulation Muster für dynamische Schüler reflex Auswertung erzeugt. Standardisierte Schmerzreize mit zunehmender Intensität angewendet wurde (von 10 mA bis 60 mA mit kleinen Schritten von 10 mA, eine Dauer von 1 s und einer Pulsbreite von 200 µs) bis zu mehr als 13 % Pupillen Dilatation ([maximale Durchmesser – minimal] / maximale Durchmesser * 100) oder maximale Stimulation bei 60 mA wurde erreicht. Wenn die festgelegten Kriterien wurden erreicht, Stimulation automatisch unterbrochen wurde und eine PPI-Punktzahl angezeigt wurde (Tabelle 1). Grundlinie Pupillengröße (vor standardisierten Schmerzreize), Schüler reflex Amplitude (PRA), Reizintensität und PPI-Score wurden aufgezeichnet. Die Dauer der PDR Messung betrug zwischen 2 und 16 Sekunden abhängig von der Anzahl der erforderlichen Stimulationen.
Mehrere Studien haben die Verwendung von Pupillometer bei nicht-kommunikative ICU Erwachsenen vorgeschlagen. Paulus Et Al. zeigten, dass PDR Bewertung Analgesie Anforderungen während endotracheale Absaugung17vorhersagen kann. Darüber hinaus ist diese Methode möglicherweise in der Lage, verschiedene Ebenen der Analgesie zu offenbaren und hätte diskriminierende Eigenschaften über verschiedene Arten von giftigen Verfahren18,19. Vor kurzem hat wissenschaftliches Interesse die Verwendung von speziellen Protokollen für PDR Bewertung wegen ihrer niedrigen reizströme gerichtet wurde. Das PPI-Protokoll in unserem Ansatz vorgeschlagen wurde zuvor bei narkotisierten Erwachsenen, enthüllt eine signifikante Korrelation zwischen Laos und opioid Verwaltung20untersucht. Darüber hinaus Sabourdin Et Al. 21 gezeigt, dass PDR verwendet werden, kann um einzelne intraoperative Remifentanil Verwaltung zu führen und verringern somit intraoperative opioid Verbrauch und Rettung der postoperativen Analgesie Anforderungen.
Messung der nozizeptiven Flexion Reflex
Um die Rolle der primären afferenten Fasern bei der Übertragung von nozizeptiven Signale von peripheren Nozizeptoren an der Grenzstrang zu beurteilen, wurde die nozizeptiven Flexion Reflex (NFR) bewertet. Reflex Erhebung wird vermittelt, nach A-Delta-Fasern durch ein komplexes Zusammenspiel zwischen den Neuronen im Hinterhorn des Rückenmarks22gelegen aktiviert werden. Rhudy und Kollegen beschrieben RIII Reflex, eine späte Reaktion der NFR mit hohen Schwelle nozizeptiven Eigenschaften gemessen electromyographically (EMG) über den Bizeps Femoris Muskel nach der Nociceptor Aktivierung. 23
Immer mehr elektrische Stimulationen werden über kutane Ag-AgCl-Elektroden an der lateralen Malleolus, Auslösung des ausschließlich sensorischen sural Nervs durchgeführt. Die Reflexe Reaktion ist in der Zeit und Amplitude durch EMG Aufnahme (Abbildung 2; bewertet. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von PH Dr. med. Jan Baars, Geschäftsführer, Dolosys GmbH.).
Nach Willer Et Al., mit Hilfe der beschriebenen reflex Registrierung Setup, kann die erforderliche Reizintensität NFR (Schwelle tracking) entlocken verwendet werden, als eine objektive Beurteilung der nozizeptiven korrelieren mit subjektiven Schmerzen Partituren24 , 25 , 26 , 27 , 28. Anschließend wurden zahlreiche Studien durchgeführt, um Reflexverhalten (hauptsächlich reflex Schwelle und Amplitude) und deren Korrelation mit Intensität Schmerzempfindung bei bewussten Erwachsenen zu identifizieren. Diese Studien zeigten, dass die Reflexe Schwelle und Antwort Amplitude Intensität27,29,30Schmerz eng verwandt ist. Darüber hinaus können standardisierte NFR Bewertungskriterien, wie der reflex Peak und der mittlere reflex EMG-Aktivität als zuverlässiger Kriterien für die Definition dieser NFR23,31,32verwendet werden. Laut einer aktuellen Studie zeigte die definierten Reflexverhalten NFR, trotz ihrer empirisch abgeleiteten Herkunft zur guten Test-Retest-reliabilitäten33,34. Die Dauer der NFR Aufnahme, unter Berücksichtigung der Größenbereich (Variable) Schritt (0,5 mA – 2 mA), interstimulus Abstand von 8 Sekunden mit einem Intervall Randomisierung von 20 % zur Vermeidung von möglichen Gewöhnung und reflex liegen zwischen 90-180 ms nach Stimulation35 , war zwischen 5 und 15 Minuten, je nach der erforderlichen Stimulation Intensität zu entlocken die NFR und daher die Anzahl der erforderlichen Stimulationen (maximal 100 mA).
Protocol
Representative Results
Discussion
Dieses Papier beschreibt die Anwendung der zwei nozizeptiven reflex Geräte für Objektive (Patienten-unabhängig) Schmerz Bewertung in Erwachsene Intensivpatienten. Darüber hinaus werden die Bewertung der PDR und NFR-Eigenschaften beschrieben.
Schmerzen und Delirium sind häufig bei hospitalisierten Patienten, oft auch in Kombination, und Outcome-Parameter beeinträchtigen können. Auf der Intensivstation sind Opioide häufig, manchmal in Kombination mit anderen beruhigenden Mitteln, um Pati…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Diese Arbeit wurde durch Abteilungen Zuschüsse aus dem multidisziplinären Schmerz Zentrum (PCT), Anästhesiologie und Intensivmedizin Abteilungen von Antwerpen University Hospital (UZA), Belgien unterstützt. Darüber hinaus erhielt ein educational Grant (Dehousse Mandaat) von der Universität Antwerpen (UA). Die Autoren wollen Dr. Tom Schepens für seine kompetente Hilfe bei Überarbeitung dieses Artikels danken.
Materials
| Neurolight Algiscan | ID Med, Marseille, France | Pupillometre 13235 | Infra red camera for pupil dilation reflex measurement |
| Paintracker | Dolosys GmbH, Belin, Germany | Paintracker V1 2497 | Nociception flexion reflex assessment tool |
| Red DotTrace Prep | 3M, Ontario, Canada | CV-0001-7353-0 | Skin surface preparation tape |
| Electrodes – BlueSensor N | Ambu, Ballerup, Denmark | BlueSensor N N-00-S/25 | Low-impedance Ag-AgCl skin electrodes |
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