Avaliação nociceptiva objectiva em pacientes de UTI ventilado: um estudo de viabilidade usando o Pupillometry e o reflexo de flexão nociceptiva

Summary

Avaliação da dor em pacientes anestesiados, que não se comunica com o mundo exterior, de qualquer forma permanece desafiando apesar do desenvolvimento de instrumentos de avaliação de dor objetiva inovadoras. Neste projeto, o reflexo de dilatação da pupila e o reflexo de flexão de nocicepção são avaliados em pacientes adultos ventilados mecanicamente, gravemente doentes.

Abstract

O conceito de avaliação objectiva nociceptiva e dor ideal gestão ganharam cada vez mais atenção. Apesar das conhecido curto e longo prazo consequências negativas da dor não resolvida ou analgosedation excessiva, monitorização adequada nociceptiva permanece desafiador em adultos não-comunicativo, gravemente doentes. Em unidade de terapia intensiva (UTI), avaliação nociceptiva rotina é realizada pelo enfermeiro atendente usando a escala de dor de comportamento (BPS) em pacientes mecanicamente ventilados. Esta avaliação é limitada pelo uso de medicação (por exemplo, agentes de bloqueio neuromuscular) e do caráter subjetivo inerente de avaliação nociceptiva por terceiros.

Aqui, descrevemos o uso de dois dispositivos de teste reflexos nociceptivos como ferramentas para avaliação de dor objetiva: o reflexo de dilatação pupilar (PDR) e reflexo de flexão de nocicepção (NFR). Estas ferramentas de medição são não-invasivo e bem tolerado, fornecendo os clínicos e pesquisadores com informações objectivas sobre duas vias de processamento nociceptivo diferentes: (1) a reatividade autonômica relacionados à dor e (2) o componente crescente do sistema somatossensorial. O uso de PDR e NFR medições são atualmente limitado a clínicas especializadas dor e instituições de pesquisa por causa de impressões que são tecnicamente exigentes ou demorados procedimentos, ou mesmo por falta de conhecimento sobre seus existência.

Centrando-se nas duas avaliações reflexo nociceptivo acima referido, este estudo avaliou a sua viabilidade como um método de medição da dor fisiológica na prática diária. Buscando novas tecnologias para avaliar o nível de analgesia em pacientes inconscientes pode melhorar ainda mais individual tratamento farmacológico e desfechos relacionados paciente. Portanto, a pesquisa futura deve incluir grandes ensaios clínicos bem desenhados em um ambiente de vida real.

Introduction

Muitos pacientes criticamente enfermos em unidade de terapia intensiva (UTI) são propensos a sentir dor durante cuidados diários ou durante os procedimentos de diagnósticos ou terapêuticos. Avaliação nociceptiva precárias e consequente dor suboptimal gestão podem aumentar o stress e ansiedade¹. Dor persistente não só aumenta as catecolaminas circulantes, perfusão do tecido de compromissos e reduz o oxigênio entrega² mas também ativa hypermetabolism catabólico, contribuindo assim para a perda muscular, lipólise e hiperglicemia. Todos estes elementos prejudicam o processo de cicatrização e aumentam o risco de infecções^3,4,5,6.

Como afirmado pela Associação Internacional para o estudo da dor (IASP), os clínicos devem usar avaliação de dor, ferramentas que são válidos para todos os pacientes e self-relatórios permanecem o padrão ouro para avaliação da dor. No entanto, existem muitas situações em que os pacientes são incapazes de se comunicar, especialmente por causa da doença crítica ou quando eles são mecanicamente ventilado (MV). O aumento do interesse em desfechos relacionados ao paciente ICU tem ampliado a necessidade de técnicas estruturadas e confiáveis para avaliação nociceptiva quando um paciente é incapaz de desconforto e dor do relatório. Tentativas para atender a essa necessidade foram dificultadas pela falta de específica, pode ser reproduzido e viável, ferramentas de monitoramento. Nos últimos anos, um esforço considerável tem sido direcionado para fornecer médicos com parâmetros mais objetivos nociceptivos. No entanto, muitos estudos executados na UTI têm-se centrado sobre o uso de sinais vitais como possíveis substitutos para avaliação de dor e estão subjacentes para não usar a pressão sanguínea ou frequência cardíaca como um parâmetro específico para dor^7,8.

Conforme relatado na pesquisa anterior, dor não tratada significativamente compromete os resultados dos pacientes e, portanto, sempre deve ser avaliado independentemente de sinais vitais, e as avaliações não devem ser influenciadas pela incapacidade do paciente para se comunicar^{7, 8,9,10,11,12}. Esta abordagem de avaliação objectiva nociceptiva ganhou um apoio considerável devido as conhecidas consequências negativas da dor. Especialmente em pacientes de UTI, efeitos fisiológicos e psicológicos podem ser substanciais e de longa duração em podem diminuir significativamente a saúde qualidade de vida de^13,14.

Atualmente, não objetiva dor existe protocolo de monitoramento que facilmente pode ser aplicado a um grande grupo de pacientes criticamente enfermos. A implementação de instrumentos de avaliação objectiva em pacientes de UTI pode otimizar a gestão da dor e, assim, impedir o desenvolvimento de síndromes de sensibilização central. Além disso, a HIO (HIO), alergologistas de dor e morbidade relacionados à dor de longa duração podem diminuir. Finalmente, a aplicação de ferramentas de avaliação de reflexo nociceptivo pode fornecer uma plataforma única de translação em que novos compostos analgésicos farmacológicos podem ser testados.

O objectivo da metodologia proposta é fornecer uma visão geral dos requisitos técnicos e fornecer uma descrição precisa dos protocolos usados para avaliar os reflexos nociceptivos em pacientes de UTI não-comunicativa. No geral, nosso objetivo é fornecer um guia completo para o uso de dor objetiva ferramentas de medição na UTI e em outras circunstâncias em que o paciente sedado ou inconsciente precisa ser avaliada.

Gravemente doente inconscientes adultos admitidos na UTI foram selecionados para inclusão de estudo de outubro de 2016 até dezembro de 2017. Todos foram ventilados mecanicamente e receberam um protocolo rigoroso analgosedation contendo propofol/remifentanil ou propofol/sufentanil, que são os dois mais comumente usados esquemas em nosso hospital. Uma história de cirurgia oftalmológica, desordens reflexas aluno conhecido, Horner ou síndrome de Adie, anterior trauma ocular, lesões de nervos cranianos ou hipertensão intracraniana aguda causada por traumatismo crânio-encefálico, compressão de tumor ou acidente vascular cerebral hemorrágico, fulminante, conhecida a neuropatia (poli) relacionados com diabetes ou outras condições neurológicas conhecidas para influenciar a atividade reflexa, intraou tratamento extracorpórea (marcapasso, bomba de balão intra-aórtico, suporte de vida extracorpórea), uso crônico de opioide (> 3 meses), idade < 18 anos e o uso da tópica interferentes colírio (atropina, Fenilefrina), α2 agonistas adrenérgicos¹⁵, o uso de outro analgosedation protocolos do indicado pelos agentes de bloqueio neuromuscular ou critérios de inclusão foram definidos como critérios de exclusão.

As variáveis demográficas e dados médicos dos assuntos inscritos, incluindo o simplificado aguda fisiologia Pontuação II (SAPS II),¹⁶ foram extraídos do sistema de gestão de dados digitais do paciente (por exemplo, Metavision).

Avaliação da dor

Pacientes de UTI foram selecionados para inclusão de estudo, que exigia um diagnóstico médico, história e admissão, para avaliar os critérios de inclusão e exclusão mencionados acima. Reflexos fisiológicos foram avaliados no ambiente sob condições reais de ICU: sem modificações específicas foram feitas em matéria de controlo de temperatura ou ruído. Avaliação do reflexa foi executada durante as horas de trabalho durante o dia no quarto da paciente individual de aproximadamente 20 ° C. Todos os dados gerados (características reflexas) podem ser armazenados por cada um dos dois dispositivos, quando esta função está habilitada no ecrã táctil.

Medição do reflexo de dilatação da pupila

Um dispositivo de pupillometry foi usado para aluno dilatação reflexa (PDR) avaliação usando a gravação para a avaliação de tamanho de pupila quantitativa de vídeo infravermelho. Para a aplicação da estimulação nociceptiva padronizada, dois eletrodos de Ag-AgCl de baixa impedância foram colocados na área da pele inervada pelo nervo mediano no braço esquerdo após a preparação da pele (Figura 1). A corrente foi fixada em 60 milliampères (mA) com uma resistência máxima aceitável de 5 kOhms, definindo uma limitação de tensão de 300 volts (V).

PDR avaliação foi realizada utilizando um protocolo de medição de índice (PPI) de dor pupilar embutido que gera um padrão de estimulação elétrica automática para avaliação reflexo dinâmico do aluno. Estímulo nocivo padronizado foi aplicado com mais intensidade (de 10 mA-60 mA com passos incrementais de 10 mA, a duração de 1 s e uma largura de pulso de 200 µs) até dilatação pupilar superior a 13% ([diâmetro máximo – mínimo diâmetro] / máxima diâmetro * 100) ou estimulação máxima em 60 mA foi alcançada. Quando os critérios definidos foram alcançados, estimulação foi interrompida automaticamente, e uma pontuação de PPI foi exibida (tabela 1). Tamanho da pupila de base (antes de estímulo nocivo padronizado), amplitude de reflexo de aluno (PRA), intensidade de estimulação e o escore de PPI foram gravado. A duração da medição de PDR foi entre 2 e 16 segundos, dependendo do número de estímulos necessários.

Vários estudos têm sugerido o uso de pupillometry em adultos não-comunicativa de ICU. Paulus et al demonstraram que a avaliação de PDR pode prever requisitos de analgesia durante a aspiração endotraqueal¹⁷. Além disso, este método pode ser capaz de revelar diferentes níveis de analgesia e poderia ter propriedades discriminatórias em relação a diferentes tipos de procedimentos nocivos^18,19. Recentemente, interesse científico tem sido direcionado para o uso de protocolos específicos para avaliação de PDR por causa de suas correntes de baixa estimulação. O protocolo PPI sugerido em nossa abordagem foi investigado anteriormente em adultos anestesiados, revelando uma correlação significativa entre a PDR e administração de opioides²⁰. Além disso, Sabourdin et al . ²¹ demonstraram que PDR pode ser usado para orientar a administração individual remifentanil intra-operatória e, portanto, reduzir o consumo de opioides no intra-operatório e requisitos de analgesia pós-operatória de resgate.

Medição do reflexo nociceptivo flexão

Para avaliar o papel das fibras aferentes primários na transmissão de sinais nociceptivos da nociceptores periféricos para a cadeia simpática, avaliou-se o reflexo de flexão nociceptiva (NFR). Levantamento de reflexo é mediado depois de fibras A-delta são ativadas por uma complexa interação entre os neurônios localizados no Corno dorsal da medula espinhal²². Rhudy e colegas descreveram o reflexo RIII, uma resposta final do NFR com alto limiar nociceptivos características medido electromyographically (EMG) ao longo do músculo bíceps femoral após a ativação de nociceptores. ²³

Crescente de estímulos elétricos são realizados por meio de eletrodos de Ag-AgCl cutâneos no maléolo lateral, provocando o nervo sural unicamente sensorial. A resposta reflexa é avaliada no tempo e amplitude através de EMG gravação (Figura 2; Reproduzido com permissão de PH Dr med Jan Baars, Managing Director, Dolosys GmbH.).

Após Willer et al, usando a configuração de registro reflexo descrita, a intensidade de estimulação necessária para eliciar a NFR (limiar de rastreamento) pode ser usada como uma avaliação objectiva nociceptiva correlacionando com escores de dor subjetiva^{24 , 25 , 26 , 27 , 28}. posteriormente, numerosos estudos têm sido realizados para identificar características reflexas (reflexo principalmente limiar e amplitude) e sua correlação com a sensação de intensidade de dor em adultos conscientes. Estes estudos revelaram que a amplitude de limiar e resposta reflexa está intimamente relacionada com a dor de intensidade^27,29,30. Além disso, critérios padronizados NFR pontuação, como o pico de reflexo e a atividade de EMG reflexa média, podem ser usados como critério confiável para definir este NFR^23,31,32. De acordo com pesquisas recentes, as características definidas reflexas, contribuindo para o NFR, apesar de sua origem derivada empiricamente, mostraram bom teste-reteste fiabilidades^33,34. A duração da NFR gravação, tendo em conta a escala do tamanho de etapa (variável) (0,5 mA – 2 mA), interstimulus intervalo de 8 segundos, com uma seleção aleatória de intervalo de 20% para evitar possível habituação e reflexo variam entre 90-180 ms após estimulação³⁵ , foi entre 5 e 15 minutos, dependendo da estimulação necessária intensidade para eliciar a NFR e, portanto, o número de necessários estímulos (máximo de 100 mA).

Protocol

Este estudo de coorte de single-centro foi realizado em conformidade com os padrões éticos do GCP-ICH e a declaração de Helsinque, depois que foi aprovado pela Comissão de Conselho e ética revisão institucional do Hospital da Universidade de Antuérpia, Bélgica (estudo identificador: 16/33/334). O estudo foi registrado no Clinicaltrials.gov (NCT02916004) antes do seu início. Todos os pacientes incluídos foram sedados em conformidade com o protocolo de sedação padrão do hospital an…

Representative Results

Usamos as duas avaliações de reflexas em um total de 40 sujeitos criticamente doente ventilados (38% mulheres) do departamento de ICU usando o protocolo descrito anteriormente. Foram incluídos pacientes com várias indicações para analgo-sedação: 58% para insuficiência respiratória primária, 23% devido a falência múltipla de órgãos, 10% dos pacientes tiveram um choque séptico, e 9% foram definidas como sendo sedada por outras razões (por exemplo, cardiogênico raz…

Discussion

Este artigo descreve a aplicação de dois dispositivos de reflexos nociceptivos para avaliação objetiva (independente de paciente) dor em pacientes de UTI adultos. Além disso, a avaliação do PDR e as características NFR são descritos.

Dor e delírio são comuns em pacientes hospitalizados, muitas vezes em combinação e podem afetar adversamente os parâmetros de resultado. Na UTI, os opioides são frequentemente administrados, às vezes em combinação com outros Agentes sedativos, pa…

Materials

Neurolight Algiscan	ID Med, Marseille, France	Pupillometre 13235	Infra red camera for pupil dilation reflex measurement
Paintracker	Dolosys GmbH, Belin, Germany	Paintracker V1 2497	Nociception flexion reflex assessment tool
Red DotTrace Prep	3M, Ontario, Canada	CV-0001-7353-0	Skin surface preparation tape
Electrodes – BlueSensor N	Ambu, Ballerup, Denmark	BlueSensor N N-00-S/25	Low-impedance Ag-AgCl skin electrodes