Объективная оценка ноцицептивных в вентилируемых СИС пациентов: технико-экономическое исследование с использованием Пупиллометрия и ноцицептивных сгибания рефлекс
Summary
Оценки боли в наркотизированных пациентов, которые не могут взаимодействовать с внешним миром в любом случае остается сложной, несмотря на разработку методов оценки инновационных объективных боли. В этом проекте дилатация Зрачковый Рефлекс и рефлекс сгибания Ноцицепция оцениваются в критическом состоянии, механически вентилируемых взрослых пациентов.
Abstract
Концепция объективной оценки ноцицептивных и оптимального боль управления получили все большее внимание. Несмотря на известные негативные кратко – и долгосрочной перспективе последствия нерешенными боли или чрезмерного analgosedation адекватного контроля ноцицептивных остается сложным в не общительность, тяжелобольных взрослых. В отделении интенсивной терапии (ОРИТ) обычной ноцицептивных оценки осуществляется лечащим медсестры, используя поведение шкалы боли (BPS) в механически вентилируемых пациентов. Эта оценка ограничивается использование лекарств (например, нервно-мышечная блокирующие агентов) и субъективный характер, присущий ноцицептивных оценки третьими сторонами.
Здесь, мы описывают использование двух ноцицептивных рефлекс тестирования устройств как инструменты для оценки объективных боли: дилатация Зрачковый Рефлекс (PDR) и Ноцицепция сгибания рефлекс (NFR). Эти инструменты измерения неинвазивные и хорошо переносится, обеспечивая врачей и исследователей с объективной информации относительно двух различных ноцицептивных обработки пути: (1) связанных с боль вегетативной реактивности и (2) по возрастанию компонент соматосенсорные системы. Использование НДР и NFR измерений в настоящее время ограничены боли в специализированных клиниках и научно-исследовательских институтов из-за впечатлениями, которые они технически сложных или длительным процедурам, или даже из-за отсутствия знаний относительно их существование.
Сосредоточив внимание на двух вышеупомянутых ноцицептивных рефлекс оценок, это исследование оценку их осуществимости как метод измерения физиологической боли в повседневной практике. Проводит новые технологии для оценки степени анальгезии в бессознательном состоянии больных может совершенствовать индивидуальные медикаментозное лечение и пациентом соответствующих исходов. Таким образом будущие исследования должны включать большие хорошо разработанные клинические испытания в условиях реальной жизни.
Introduction
Многие тяжелобольных пациентов в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) склонны испытывать боль во время ежедневного ухода или диагностических или терапевтических процедур. Некачественные ноцицептивных оценки и последующего субоптимальные боли может увеличить1стресса и тревоги. Постоянные боли не только увеличивает циркулирующих катехоламинов, перфузии тканей компромиссов и уменьшает доставки кислорода2 но также активирует катаболические гиперметаболизма, тем самым способствуя гипергликемии, липолиз и мышечные потери. Все эти элементы нарушить процесс заживления и увеличить риск инфекции3,4,5,6.
Как заявил Международная ассоциация по изучению боли (IASP), клиницисты должны использовать оценки боли, что инструменты, которые действительны для всех больных и самостоятельно сообщает остаются золотой стандарт для оценки боли. Однако, существует множество ситуаций, в которых больные не способны общаться, особенно из-за критических заболеваний или когда они механически вентилируемых (МВ). Повышенный интерес к СИС связанных с пациента исходов усиливается потребность структурированного и надежных методов для ноцицептивных оценки, когда пациент неспособен доклад боль и дискомфорт. Попытки решить эту потребность сдерживаются отсутствием конкретных, воспроизводимые и возможные средства мониторинга. В последние годы значительные усилия были направлены на обеспечение врачей с более объективные ноцицептивных параметрами. Однако многие исследования, выполненные в СИС были сосредоточены на использовании жизненно важных признаков как возможных заменителей для оценки боли и лежат в основе не пользоваться артериального давления или сердечного ритма как определенного параметра для боли7,8.
Как сообщалось в предыдущих исследований, без лечения боли значительно подрывает результаты пациента и таким образом, всегда должны оцениваться независимо от жизненно важных признаков, и оценки не должны зависеть от неспособности пациента общаться7, 8,9,10,,1112. Этот подход объективной оценки ноцицептивных получила значительную поддержку из-за известных негативных последствий боли. Особенно в СИС пациентов физиологические и психологические последствия могут быть существенные и долгосрочные и может существенно снизить связанные со здоровьем качество жизни13,14.
В настоящее время без объективных боль, которую мониторинга протокола существует которые могут легко применяться к большой группе тяжелобольных пациентов. Осуществление объективной оценки инструментов в СИС пациентов может оптимизировать управление боли и тем самым предотвратить развитие Центральной сенсибилизации синдромов. Кроме того опиоидной индуцированных Гипералгезия (OIH), chronification боли, и долгосрочные боль-заболеваемости может уменьшаться. Наконец применение инструментов ноцицептивных рефлекс оценки может предоставить уникальную поступательные платформу, на которой может быть проверена новых фармакологических болеутоляющее соединений.
Цель предлагаемой методологии является обеспечить обзор технических требований и точное описание протоколов, используемых для оценки рефлексы ноцицептивные в не коммуникативной пациентов ОРИТ. В целом мы стремимся обеспечить полное руководство для использования объективных боли инструменты измерения в СИС и в других обстоятельствах, в которых необходимо оценивать седативных или бессознательном состоянии больных.
Тяжелобольным бессознательного взрослых, допущены к СИС были экранированы для включения от октября 2016 до декабря 2017 года. Все были механически вентилируемых и получил строгий analgosedation протокол, содержащий пропофола/ремифентанил или пропофола/суфентанилом, которые являются двумя наиболее часто используемых схем в нашей больнице. История офтальмологической хирургии, известный ученик рефлекторных расстройств, Хорнер или синдром Adie’s, предыдущие травмы глаз, поражения черепных нервов или острый внутричерепной гипертензии, вызванных черепно-мозговая травма, опухоли сжатие или кровотечения, молниеносный удар, известные нейропатии (поли), относящиеся к диабет или другие неврологические заболевания, знаны, что влияют рефлекторной активности, внутри – или искусственное лечение (кардиостимулятор, интра аортальный шар насос, экстракорпоральная жизнеобеспечения), хроническое употребление опиоидов (> 3 месяца), возраст < 18 лет и использование актуальных мешая глазные капли (атропин, фенилэфрин), α2 адренергических агонистов15, использование других analgosedation, протоколы, чем описанные критерии включения или нервно-мышечная блокирующие агенты были определены как критерии исключения.
Демографические переменные и медицинские данные зарегистрированных субъектов, включая упрощенный острой физиологии Оценка II (SAPS II),16 были извлечены из системы управления цифровой данных пациента (например, Metavision).
Оценка боли
СИС пациентов были экранированы для включения, который требует медицинской истории и приема диагноз оценить критерии включения и исключения, упомянутых выше. Физиологические рефлексы были оценены в среде СИС в реальных условиях: не конкретные изменения были сделаны относительно управления температуры или шума. Рефлекс оценки был казнен в дневное рабочее время на отдельных терпеливейшей комнате около 20 ° c. Все создаваемые данные (рефлекс характеристики) могут храниться каждой из двух устройств, когда эта функция включена на сенсорный экран.
Измерение рефлекс дилатация зрачка
Устройство Пупиллометрия был использован для ученика дилатация рефлекс (PDR) оценки с использованием инфракрасного запись для оценки количественных ученик размер видео. Для применения стандартизированных ноцицептивных стимуляции два низким импедансом Ag-AgCl электродов были размещены на участке кожи, иннервируются срединного нерва на левой руке после подготовки кожи (рис. 1). Текущий был установлен на 60 milliampères (mA) с максимально приемлемым сопротивлением 5 ком, определение ограничения напряжения 300 вольт (V).
PDR оценки была выполнена с использованием протокола измерения индекс (PPI) встроенный зрачкового боли, который генерирует шаблон автоматической электрической стимуляции для оценки динамических ученик рефлекс. Стандартизированные вредных стимуляции был применен с увеличением интенсивности (от 10 мА до 60 мА с последовательные шаги 10 мА, продолжительностью 1 s и импульса 200 МКС) до зрачкового дилатация более чем на 13% ([максимальный диаметр – минимальный диаметр] / максимальная Диаметр * 100) или максимальной стимуляции на 60 мА была достигнута. Когда были достигнуты определенные критерии, стимуляции автоматически была прервана, и отображается оценка PPI (Таблица 1). Базовый размер зрачка (до стандартизированных вредных стимуляции), ученик рефлекс амплитуды (PRA), интенсивности стимуляции и оценка PPI были записаны. Длительность измерения НДР был между 2 и 16 секунд, в зависимости от количества необходимых стимуляцию.
Несколько исследований предложили использовать Пупиллометрия в не коммуникативной реанимации взрослых. Paulus et al. продемонстрировал, что ЛНДР оценки могут прогнозировать потребности анальгезии при эндотрахеальной аспирации17. Кроме того этот метод может быть в состоянии выявить различные уровни анальгезию и может иметь дискриминационные свойства относительно различных видов вредных процедур18,19. Недавно научный интерес были направлены на использование конкретных протоколов для PDR оценки из-за их низкой стимуляции течений. Протокол PPI, предлагаемые в нашем подходе ранее исследованы в наркотизированных взрослых, раскрывая существенная корреляция между ЛНДР и опиоидных администрации20. Кроме того Sabourdin и др. 21 продемонстрировал, что ЛНДР может использоваться для руководства администрации отдельных интраоперационной ремифентанила и таким образом уменьшить интраоперационной опиоидных потребление и послеоперационной спасения анальгезии требования.
Измерение ноцицептивных сгибания рефлекс
Чтобы оценить роль первичных афферентных волокон в передаче ноцицептивных сигналов от периферийных ноцицепторами симпатической цепочки, оценивалась ноцицептивных сгибания рефлекс (NFR). Рефлекс выхода опосредовано после A-Дельта волокна активируются сложного взаимодействия между нейронами, расположенный в спинной Рог спинного22. Rhudy и коллеги описал RIII рефлекс, поздний ответ NFR с высоким порог ноцицептивных характеристиками измеряется electromyographically (ЭМГ) над Двуглавая мышца бедра мышцы после активации Ноцицептор. 23
Увеличение электрическую стимуляцию выполняются через кожный Ag-AgCl электродов на латеральной, вызывая исключительно чувствительных нервных икроножных. Рефлекторный ответ оценивается по времени и амплитуде через ГРП, запись (рис. 2; «««Перепечатано с разрешения PH доктор мед.наук Ян Baars, управляющий директор, Dolosys GmbH.).
После Виллер et al., используя установки описано рефлекторное регистрации, необходимые стимуляции интенсивности вызывают NFR (порог слежения) может использоваться как объективной оценки ноцицептивных, соотнося с субъективным боль ноты24 , 25 , 26 , 27 , 28. Впоследствии, были проведены многочисленные исследования для выявления рефлекторных характеристики (главным образом рефлекс порог и амплитуда) и их корреляция с интенсивность болевых ощущений в сознательных взрослых. Эти исследования показали, что рефлекс порог и ответ амплитуда тесно связана с боли интенсивности27,29,30. Кроме того стандартизированные NFR скоринга критерии, такие как рефлекс пик и среднее рефлекторной деятельности ГРП, может использоваться как надежных критериев для определения этого NFR23,,3132. По данным последних исследований определенных рефлекторных характеристики вклад НПО, несмотря на их эмпирически производных происхождения, показал хороший тест тестирование надежностей33,34. Продолжительность NFR записи, принимая во внимание размер диапазона (переменная) шаг (0,5 мА – 2 мА), interstimulus интервал 8 секунд с интервалом рандомизации 20% чтобы избежать возможного привыкания и рефлекторной колеблется от 90-180 ms после стимуляции35 , между 5 и 15 минут в зависимости от необходимости стимуляции интенсивности вызывают NFR и, следовательно, количество необходимых стимуляцию (максимум 100 мА).
Protocol
Representative Results
Discussion
Этот документ описывает применение двух ноцицептивных рефлекс устройств для оценки объективных (пациент независимая) боль в взрослых пациентов ОРИТ. Кроме того оценки НДР и NFR характеристики описаны.
Боль и бред являются общими у госпитализированных больных, часто в ком…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Эта работа была поддержана департаментов грантов от междисциплинарный центр боли (PCT), анестезиологии и интенсивной терапии отделения больницы университета Антверпена (УЗА), Бельгия. Кроме того образовательный грант (Dehousse mandaat) был получен в университете Антверпена (UA). Авторы хотели бы поблагодарить Доктор Tom открыт для его квалифицированную помощь во время пересмотра этой статьи.
Materials
| Neurolight Algiscan | ID Med, Marseille, France | Pupillometre 13235 | Infra red camera for pupil dilation reflex measurement |
| Paintracker | Dolosys GmbH, Belin, Germany | Paintracker V1 2497 | Nociception flexion reflex assessment tool |
| Red DotTrace Prep | 3M, Ontario, Canada | CV-0001-7353-0 | Skin surface preparation tape |
| Electrodes – BlueSensor N | Ambu, Ballerup, Denmark | BlueSensor N N-00-S/25 | Low-impedance Ag-AgCl skin electrodes |
References
- Chamorro, C., Romera, M. A. [Pain and fear in the ICU]. Medicina Intensiva. 39 (7), 442-444 (2015).
- Lusk, B., Lash, A. A. The stress response, psychoneuroimmunology, and stress among ICU patients. Dimensions of Critical Care Nursing. 24 (1), 25-31 (2005).
- Bernardini, R., et al. Plasma beta-endorphin levels and natural-killer cells in two cases of congenital indifference to pain. Child’s Nervous System. 8 (2), 83-85 (1992).
- Greisen, J., et al. Acute pain induces an instant increase in natural killer cell cytotoxicity in humans and this response is abolished by local anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 83 (2), 235-240 (1999).
- Koga, C., et al. Anxiety and pain suppress the natural killer cell activity in oral surgery outpatients. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 91 (6), 654-658 (2001).
- Yokoyama, M., et al. The effects of epidural block on the distribution of lymphocyte subsets and natural-killer cell activity in patients with and without pain. Anesthesia & Analgesia. 92 (2), 463-469 (2001).
- Arbour, C., Gelinas, C. Are vital signs valid indicators for the assessment of pain in postoperative cardiac surgery ICU adults?. Intensive and Critical Care Nursing. 26 (2), 83-90 (2010).
- Rose, L., et al. Critical care nurses’ pain assessment and management practices: a survey in Canada. American Journal of Critical Care. 21 (4), 251-259 (2012).
- Arroyo-Novoa, C. M., et al. Pain related to tracheal suctioning in awake acutely and critically ill adults: a descriptive study. Intensive and Critical Care Nursing. 24 (1), 20-27 (2008).
- Stotts, N. A., et al. Wound care pain in hospitalized adult patients. Heart & Lung. 33 (5), 321-332 (2004).
- Puntillo, K. A., et al. Challenge of assessing symptoms in seriously ill intensive care unit patients: can proxy reporters help?. Critical Care Medicine. 40 (10), 2760-2767 (2012).
- Reardon, D. P., Anger, K. E., Szumita, P. M. Pathophysiology, assessment, and management of pain in critically ill adults. American Journal of Health-System Pharmacy. 72 (18), 1531-1543 (2015).
- Granja, C., Amaro, A., Dias, C., Costa-Pereira, A. Outcome of ICU survivors: a comprehensive review. The role of patient-reported outcome studies. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 56 (9), 1092-1103 (2012).
- Schelling, G., Kapfhammer, H. P. Surviving the ICU does not mean that the war is over. Chest. 144 (1), 1-3 (2013).
- Larson, M. D. Effect of dexmedetomidine, an a2-adrenoceptor agonist, on human pupillary reflexes during general anaesthesia. British Journal of Clinical Pharmacology. 51, 27-33 (2001).
- Le Gall, J. R., Lemeshow, S., Saulnier, F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. The Journal of the American Medical Association. 270 (24), 2957-2963 (1993).
- Paulus, J., et al. Pupillary reflex measurement predicts insufficient analgesia before endotracheal suctioning in critically ill patients. Critical Care. 17 (4), R161 (2013).
- Constant, I., et al. Reflex pupillary dilatation in response to skin incision and alfentanil in children anaesthetized with sevoflurane: a more sensitive measure of noxious stimulation than the commonly used variables. British Journal of Anaesthesia. 96 (5), 614-619 (2006).
- Li, D., Miaskowski, C., Burkhardt, D., Puntillo, K. Evaluations of physiologic reactivity and reflexive behaviors during noxious procedures in sedated critically ill patients. Journal of Critical Care. 24 (3), e479-e413 (2009).
- Wildemeersch, D., Baeten, M., Peeters, N., Saldien, V., Vercauteren, M., Hans, G. Pupillary dilation reflex and pupillary pain index evaluation during general anaesthesia: a pilot study. RJACC. , (2018).
- Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
- Skljarevski, V., Ramadan, N. M. The nociceptive flexion reflex in humans — review article. Pain. 96 (1-2), 3-8 (2002).
- Rhudy, J. L., France, C. R. Defining the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold in human participants: a comparison of different scoring criteria. Pain. 128 (3), 244-253 (2007).
- Willer, J. C., Bathien, N. Pharmacological modulations on the nociceptive flexion reflex in. Pain. 3 (2), 111-119 (1977).
- Willer, J. C. Comparative study of perceived pain and nociceptive flexion reflex in man. Pain. 3 (1), 69-80 (1977).
- Willer, J. C., Boureau, F., Berny, J. Nociceptive flexion reflexes elicited by noxious laser radiant heat in man. Pain. 7 (1), 15-20 (1979).
- Chan, C. W., Dallaire, M. Subjective pain sensation is linearly correlated with the flexion reflex in man. Brain Research. 479 (1), 145-150 (1989).
- Guieu, R., Blin, O., Pouget, J., Serratrice, G. Analgesic effect of indomethacin shown using the nociceptive flexion reflex in humans. Annals of the Rheumatic Diseases. 51 (3), 391-393 (1992).
- Rhudy, J. L., Williams, A. E., McCabe, K. M., Nguyen, M. A., Rambo, P. Affective modulation of nociception at spinal and supraspinal levels. Psychophysiology. 42 (5), 579-587 (2005).
- Willer, J. C., Boureau, F., Albe-Fessard, D. Supraspinal influences on nociceptive flexion reflex and pain sensation in man. Brain Research. 179 (1), 61-68 (1979).
- Rhudy, J. L., France, C. R. Reliability and validity of a brief method to assess nociceptive flexion reflex (NFR) threshold. Journal of Pain. 12 (7), 782-791 (2011).
- France, C. R., Rhudy, J. L., McGlone, S. Using normalized EMG to define the nociceptive flexion reflex (NFR) threshold: further evaluation of standardized NFR scoring criteria. Pain. 145 (1-2), 211-218 (2009).
- Jurth, C., Rehberg, B., von Dincklage, F. Reliability of subjective pain ratings and nociceptive flexion reflex responses as measures of conditioned pain modulation. Pain Research and Management. 19 (2), 93-96 (2014).
- Lewis, G. N., Rice, D. A., Jourdain, K., McNair, P. J. Influence of stimulation location and posture on the reliability and comfort of the nociceptive flexion reflex. Pain Research and Management. 17 (2), 110-114 (2012).
- Sandrini, G., et al. The lower limb flexion reflex in humans. Neurobiology. 77, 353-395 (2005).
- Chanques, G., et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Critical Care Medicine. 34 (6), 1691-1699 (2006).
- Robinson, B. R., et al. An analgesia-delirium-sedation protocol for critically ill trauma patients reduces ventilator days and hospital length of stay. Journal of Trauma. 65 (3), 517-526 (2008).
- Payen, J. F., et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Critical Care Medicine. 29 (12), 2258-2263 (2001).
- Sabourdin, N., et al. Pupillometry-guided Intraoperative Remifentanil Administration versus Standard Practice Influences Opioid Use: A Randomized Study. Anesthesiology. 127 (2), 284-292 (2017).
- Lukaszewicz, A. C., et al. The relevance of pupillometry for evaluation of analgesia before noxious procedures in the intensive care unit. Anesthesia & Analgesia. 120 (6), 1297-1300 (2015).
- Wildemeersch, D., et al. Pain assessment by pupil dilation reflex in response to noxious stimulation in anaesthetized adults. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. , (2018).
- Larson, M. D., et al. Portable infrared pupillometry in critical care. Critical Care. 20 (1), 161 (2016).
- Von Dincklage, F., et al. Monitoring of the responsiveness to noxious stimuli during anaesthesia with propofol and remifentanil by using RIII reflex threshold and bispectral index. British Journal of Anaesthesia. 104 (2), 201-208 (2010).
