Summary
Evaluación del dolor en pacientes anestesiados, que no se puede comunicar con el mundo exterior en alguna forma sigue siendo desafiante a pesar del desarrollo de instrumentos de evaluación de dolor objetivo innovador. En este proyecto, el reflejo de dilatación pupilar y el reflejo de flexión de la nocicepción se evalúan en pacientes adultos críticamente enfermos, ventilación mecánica.
Abstract
El concepto de evaluación objetiva nociceptivo y manejo óptimo del dolor han ganado cada vez más atención. A pesar de la conocida negativa a corto y largo plazo consecuencias de dolor sin resolver o analgosedation excesivo, adecuado monitoreo nociceptivos permanece desafiante en adultos críticamente enfermos, no comunicativo. En la unidad de cuidados intensivos (UCI), la evaluación rutinaria nociceptiva se lleva a cabo por la enfermera de atención utilizando la escala de dolor de comportamiento (BPS) en pacientes con ventilación mecánica. Esta evaluación está limitada por el uso de medicamentos (por ejemplo, agentes bloqueadores neuromusculares) y el carácter subjetivo inherente de nociceptivo evaluación por terceros.
Aquí, describimos el uso de dos dispositivos de prueba reflejos nociceptivos como herramientas para la evaluación objetiva del dolor: el reflejo de dilatación pupilar (PDR) y el reflejo de flexión de nociception (NFR). Estas herramientas de medición son no invasivo y bien tolerado, los clínicos e investigadores proporciona información objetiva sobre dos vías diferentes de procesamiento nociceptivo: (1) la reactividad autonómica relacionada con el dolor y (2) la componente ascendente del sistema somatosensorial. El uso de medidas de PDR y NFR se limita actualmente a las clínicas de dolor especializados e institutos de investigación debido a impresiones que son técnicamente los procedimientos exigentes o desperdiciador de tiempo, o incluso por falta de conocimiento sobre su existencia.
Al centrarse en las evaluaciones de reflejo nociceptivo de dos antes mencionados, este estudio evaluó su viabilidad como un método de medición de dolor fisiológicos en la práctica diaria. Aplicando nuevas tecnologías para evaluar el nivel de analgesia en los pacientes inconscientes puede mejorar tratamiento farmacológico individual y medidas de resultado relacionadas con pacientes. Por lo tanto, la investigación futura debe incluir grandes ensayos clínicos bien diseñados en un ambiente de vida real.
Introduction
Muchos pacientes críticamente enfermos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) son propensos a experimentar dolor durante el cuidado diario o durante procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Deficiente evaluación nociceptivo y consecuente dolor subóptima pueden aumentar el estrés y la ansiedad1. Dolor persistente no sólo aumenta las catecolaminas circulantes, perfusión de tejido de compromisos y reduce oxígeno entrega2 pero también activa hypermetabolism catabólico, contribuyendo a la pérdida de músculo, la lipólisis y la hiperglucemia. Todos estos elementos afectan el proceso de curación y aumentan el riesgo de infecciones3,4,5,6.
Declarada por la Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP), los clínicos deben utilizar evaluación dolor herramientas que son válidos para todos los pacientes y uno mismo-informes siguen siendo el estándar de oro para la evaluación del dolor. Sin embargo, hay muchas situaciones en que los pacientes son incapaces de comunicarse, sobre todo debido a la enfermedad crítica o cuando son mecánicamente ventilado (MV). El creciente interés en las medidas de resultado relacionadas con el paciente de ICU ha amplificado la necesidad de técnicas estructuradas y confiables de evaluación nociceptiva cuando un paciente es incapaz de malestar y dolor de informe. Intenta responder a esta necesidad se ha visto obstaculizado por la falta de específica, reproducible y factibles, herramientas de monitoreo. En los últimos años, un esfuerzo considerable ha sido dirigido a proveer a los médicos con parámetros más objetivos nociceptivos. Sin embargo, muchos estudios ejecutados en la UCI se han centrado en el uso de los signos vitales como posibles sustitutos para la evaluación del dolor y son la base para no utilizar la presión arterial o frecuencia cardíaca como un parámetro específico para dolor7,8.
Como reportado en investigaciones anteriores, sin tratar dolor significativamente compromete los resultados del paciente y por lo tanto, debe siempre evaluarse independientemente de los signos vitales y evaluaciones no deben ser influenciadas por la incapacidad del paciente para comunicarse7, 8,9,10,11,12. Este enfoque de evaluación objetiva nociceptivo ha ganado un apoyo considerable debido a las consecuencias negativas conocidas de dolor. Especialmente en pacientes de la UCI, efectos fisiológicos y psicológicos pueden ser sustancial y de larga duración y pueden reducir considerablemente la calidad de vida13,14.
Actualmente, ningún objetivo dolor existe protocolo de monitoreo que fácilmente puede ser aplicado a un grupo grande de pacientes en estado crítico. La implementación de herramientas de evaluación objetiva en pacientes de la UCI podría optimizar el tratamiento del dolor y así evitar el desarrollo de los síndromes de sensibilización central. Por otra parte, hiperalgesia inducida por opioides (OIH), cronificación del dolor y morbilidad relacionada con el dolor de larga duración puede disminuir. Por último, la aplicación de instrumentos de evaluación reflejo nociceptivo puede proporcionar una única plataforma traslacional en el que se pueden probar nuevos compuestos analgésicos farmacológicos.
El objetivo de la metodología propuesta es proporcionar un resumen de los requisitos técnicos y proporcionar una descripción precisa de los protocolos utilizados para evaluar los reflejos nociceptivos en pacientes de la UCI no comunicativa. En general, nuestro objetivo es proporcionar a una guía completa para la utilización del dolor objetivo herramientas de medición en la UCI y en otras circunstancias en que los pacientes sedados o inconscientes necesitan evaluarse.
Se revisaron las adultos inconscientes críticamente enfermos ingresados en la UCI para la inclusión del estudio de octubre de 2016 hasta diciembre de 2017. Todos fueron ventilados mecánicamente y recibieron un protocolo estricto analgosedation que contienen propofol/remifentanil o propofol/sufentanilo, que son los dos más comúnmente utilizados esquemas en nuestro hospital. Una historia de cirugía oftalmológica, trastornos reflejos de la pupila conocida, Horner o síndrome de Adie, trauma anterior del ojo, lesiones del nervio craneal o hipertensión intracraneal aguda causada por lesión cerebral traumática, compresión del tumor o derrame cerebral fulminante, sangrado, conocida la neuropatía (poly) relacionados con la diabetes u otras condiciones neurológicas conocidos por influir en la actividad refleja, intra o extracorpórea tratamiento (marcapasos, balón de contrapulsación intra aórtica, soporte vital extracorporal), uso crónico de opiáceos (> 3 meses), edad < 18 años y el uso de tópicos gotas que interfieren (atropina, fenilefrina), α2 adrenérgicos15, el uso de otros protocolos que, según los criterios de inclusión o agentes bloqueadores neuromusculares se definieron como de analgosedation Criterios de exclusión.
Las variables demográficas y datos médicos de los sujetos inscritos, incluyendo el simplificado aguda fisiología puntuación II (SAPS II),16 fueron extraídos del sistema de gestión de datos digital del paciente (p. ej., Metavision).
Evaluación del dolor
Se revisaron los pacientes de la UCI para la inclusión del estudio, que requiere un diagnóstico médico de la historia y la admisión para evaluar los criterios de inclusión y exclusión mencionados anteriormente. Reflejos fisiológicos fueron evaluados en el ambiente de ICU bajo condiciones reales: no específicos fueron modificaciones sobre control de temperatura o ruido. Evaluación del reflejo fue ejecutado durante las horas de trabajo durante el día en la habitación del paciente individual de aproximadamente 20 ° C. Todos los datos generados (características de reflejos) pueden guardarse por cada uno de los dos dispositivos, cuando esta función está activada en la pantalla táctil.
Medición del reflejo de dilatación pupilar
Fue utilizado un dispositivo pupilometría para pupila dilatación refleja (PDR) evaluación usando infrarrojos video grabación para la evaluación de tamaño de pupila cuantitativa. Para la aplicación de la estimulación nociceptiva estandarizada, fueron colocados dos electrodos de Ag-AgCl de baja impedancia en el área de piel inervado por el nervio mediano en el brazo izquierdo después de la preparación de la piel (figura 1). La corriente se fijó en 60 milliampères (mA) con una resistencia aceptable máximo de 5 kOhms, definir un límite de tensión de 300 volts (V).
Evaluación democrática se realizó mediante un protocolo de medición de dolor pupilar incorporado index (PPI) que genera un patrón de estimulación eléctrica automática para la evaluación del reflejo pupila dinámica. Estandardizado estímulo nocivo se aplicó con intensidad creciente (de 10 mA a 60 mA con pasos graduales de 10 mA, una duración de 1 s y una anchura de pulso de 200 μs) hasta dilatación pupilar mayor de 13% ([máxima diámetro - diámetro mínimo] / máxima diámetro * 100) o estimulación máxima a 60 mA se logró. Cuando los criterios definidos fueron alcanzados, estimulación fue interrumpida automáticamente y se muestra una puntuación de PPI (tabla 1). Tamaño de la pupila de línea de base (antes del estímulo nocivo estandarizado), amplitud reflejo de la pupila (PRA), intensidad de la estimulación y la puntuación PPI fueron registrada. La duración de la medida de PDR fue entre 2 y 16 segundos dependiendo del número de estímulos necesarios.
Varios estudios han sugerido el uso de pupilometría en adultos de ICU no comunicativa. Paulus et al demostró que evaluación democrática puede predecir la necesidad de analgesia durante la aspiración endotraqueal17. Además, este método puede ser capaz de revelar diferentes niveles de analgesia y podría tener propiedades discriminatorias con respecto a diferentes tipos de procedimientos nocivos18,19. Recientemente, el interés científico ha sido dirigida hacia el uso de protocolos específicos de evaluación de PDR debido a sus corrientes de estimulación baja. El protocolo PPI sugerido en nuestro enfoque ha sido investigado previamente en adultos anestesiados, mostrando una correlación significativa entre la PDR y opioides de administración20. Además, Sabourdin et al. 21 demostró que la RDP puede usarse para guiar la administración de remifentanilo intraoperatorio individuales y por lo tanto reducir el consumo de opioide intraoperatorio y necesidad de analgesia de rescate postoperatoria.
Medición del reflejo nociceptivo flexión
Para evaluar el papel de fibras aferentes primarias en la transmisión de señales nociceptivas de nociceptors periféricos a la cadena simpática, se evaluó el reflejo nociceptivo flexión (NFR). Desencadenamiento del reflejo es mediado después las fibras A delta son activadas por una compleja interacción entre las neuronas en el asta dorsal de la médula espinal22. Rhudy y colegas describieron el reflejo RIII, una respuesta tardía de la NFR con alto umbral nociceptivas características medida electromyographically (EMG) sobre el músculo bíceps femoral después de la activación del nociceptor. 23
Cada vez mayor de estímulos eléctricos se realizan mediante electrodos cutáneos de Ag-AgCl en el maléolo lateral, provocando el nervio sural exclusivamente sensorial. La respuesta refleja es evaluada en tiempo y amplitud a través de EMG grabación (figura 2; Reimpreso con permiso de PH Dr. Med Jan Baars, Director General de Dolosys GmbH.).
Siguiente Willer et al., usando la configuración de registro reflejo descrito, la intensidad de estimulación necesaria para obtener lo NFR (umbral de seguimiento) se puede utilizar como una evaluación objetiva nociceptivo correlacionar con puntuaciones de dolor subjetivo24 , 25 , 26 , 27 , 28. posteriormente, se han realizado numerosos estudios para identificar las características reflejas (principalmente reflejo umbral y amplitud) y su correlación con la sensación de la intensidad del dolor en adultos conscientes. Estos estudios revelaron que la amplitud del umbral y respuesta del refleja está estrechamente relacionado con dolor de intensidad27,29,30. Además, criterios puntuación estandarizados de NFR, tales como el pico reflejo y la refleja actividad EMG media, pueden utilizarse como criterio fiable para definir este NFR23,31,32. Según investigaciones recientes, las características de reflejas definidas contribuyendo a la NFR, a pesar de su origen empírico derivado, demostraron buen test-retest fiabilidad33,34. La duración de la NFR grabación, teniendo en cuenta el rango de tamaño de paso (variable) (0,5 mA - 2 mA), interstimulus intervalo de 8 segundos con una aleatorización de intervalo de 20% para evitar posible habituación y reflejo oscilan entre 90-180 ms después del estímulo35 , entre 5 y 15 minutos dependiendo de la estimulación necesaria requerida de intensidad para obtener lo NFR y por lo tanto el número de estímulos (máximo de 100 mA).
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Protocol
Este estudio de cohorte de centro único fue realizado conforme a las normas éticas de ICH-GCP y la declaración de Helsinki después de que fue aprobado por el Comité de ética y Junta de revisión institucional del Hospital de la Universidad de Amberes, Bélgica (estudio identificador: 16/33/334). El estudio fue registrado en Clinicaltrials.gov (NCT02916004) antes de su iniciación.
Incluyeron todos los pacientes fueron sedados con arreglo al Protocolo de sedación estándar del hospital antes de la matrícula de estudio. Los pacientes se titulan a una escala agitación-sedación de Richmond (RASS) establecido por el médico de ICU. Los pacientes fueron sedados a un RASS - 4 antes de la inclusión del estudio. Todos los pacientes se titulan rutinariamente a una escala de dolor de comportamiento (BPS) de 3 por el protocolo de analgosedation de ICU.
Nota: No se recomienda determinar medidas terapéuticas únicamente sobre la base de la excitabilidad de los reflejos de dolor registradas. Al interpretar las mediciones, se deben considerar posibles efectos sobre la rama eferente del arco reflejo. Los pacientes sedados o anestesiados tienen un mayor umbral de reflejo del dolor que los pacientes no sedados. Para la evaluación de refleja, corrientes más altas pueden ser necesarias. Se recomienda la vigilancia de parámetros fisiológicos (frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria).
1. Precauciones de seguridad
- Verificar los potenciales factores de confusión para control del ruido (otros dispositivos, alternando el colchón).
- Verificar si la temperatura ambiente está en el rango normal.
2. colocación del sujeto
- Coloque al paciente en la cama para mantener los ángulos de 120° de flexión de la cadera y 130-160° en la rodilla.
- Coloque el lado palmar de la muñeca hacia arriba.
- Asegúrese de que el ojo no-medido está cerrado durante la grabación refleja.
3. preparación de la piel para la aplicación del electrodo
Nota: Esto reducirá la impedancia del electrodo.
- Clip o afeitar el pelo en los sitios de aplicación.
- Compruebe los sitios de aplicación, deben ser limpios y secos. Si es necesario, quite cualquier crema para el cuerpo por la limpieza de la piel con agua y jabón y frotar la piel suavemente con una gasa o paño de lavado seco.
- Desgastar los sitios de aplicación con materiales abrasivos disponibles. Utilice el papel de la preparación de la piel sobre un área grande en lugar de sólo un único golpe.
- Cada electrodo se aplica inmediatamente después de la preparación de la piel.
4. colocación de los electrodos para la evaluación de reflejo (PDR) de dilatación de pupila
Nota: Consulte las figuras para tener una visión general del uso de electrodos. Campos magnéticos y eléctricos pueden aparecer como ruido de fondo u otros artefactos en el seguimiento de la medición. Nivel de ruido aceptable máxima utilizando el siguiente protocolo se establece desde valores superiores a 10 μV. alto nivel de ruido se define cuando se excede de la máxima amplitud en la zona antes de la estimulación ('ruido zona', es decir, ms-130 hasta a-10 m antes de la estimulación) este umbral ajustable ('nivel de ruido máximo aceptable'). Valores de ruido no se utilizan para calcular el umbral y el estímulo se repite con la intensidad de corriente hasta que se determina una señal EMG sin ruido. Para limitar la aparición de artefactos, verifique que el dispositivo se ha actualizado a la última versión. Artefactos pueden reducirse mediante electrodo óptima colocación y preparación de la piel.
- Utilizar electrodos de Ag-AgCl con gel húmedo altamente conductora para asegurar una óptima de la señal durante la grabación refleja.
- Mantener una distancia entre electroda de 30 mm (centro a centro).
- Coloque dos electrodos de estimulación para la grabación de PDR, en la muñeca en el área de piel inervada por el nervio mediano, manteniendo el lado palmar de la muñeca hacia arriba.
5. colocación de los electrodos para la evaluación del reflejo (NFR) de flexión nociceptiva
Nota: Consulte las figuras para tener una visión general del uso de electrodos.
- Utilice dos electrodos de estimulación en el tobillo y coloque los electrodos distal del maléolo lateral, estimulando el área del nervio sural.
- Utilice dos electrodos de registro para la grabación de la EMG en el músculo bíceps femoral. Coloque la distancia de electrodos cuatro dedo por encima de la fosa poplítea, posterior a la banda iliotibial de la pierna ipsolateral.
- Utilizar un electrodo de referencia colocado en el tendón del cuadriceps.
6. verificación de seguridad
- Identificar los materiales: batería (instrumento PDR), acceso a una conexión de enchufe cercano (monitor de evaluación NFR), cables y conexiones a las tomas marcadas dispositivo.
- Identificar al paciente: número de pacientes, historial médico, medicamentos actuales, comportamiento dolor escala y profundidad de la sedación.
7. pupilar dilatación refleja evaluación: Introducción
- Conecte el cable a los electrodos de estimulación en la muñeca. Verificar que la parte marcada con negro está conectada al electrodo más distal.
- Encienda la cámara infrarroja.
- Seleccionar el protocolo de medición: 'índice' de pupilar dolor (PPI) a través de la selección del menú en la pantalla táctil. Realizar un control de la impedancia indicado por los símbolos de colores, si es necesario Repita el procedimiento de preparación.
- Limpiar la cámara y el ojo con agua del taxi y desinfección.
8. pupilar dilatación refleja evaluación: instalación
- Abra el párpado y coloque la cámara en una posición óptima.
- Deje que el cilindro de goma descansar sobre la órbita, que encierra el ojo entero.
- Verificar si se ha definido correctamente la detección de la pupila y ajustar la cámara si es necesario. El operador tendrá que levantar el párpado más.
- Centro de la pupila en medio de la pantalla y comprobar la posición aplicando una pupila completamente de color verde.
- Cierre el ojo contralateral, disminuyendo la respuesta consensuada de luz.
- Espere al menos 5 segundos para iniciar la medición, asegurando un período de estabilización necesario para el alojamiento del alumno (entorno de medición oscuro).
9. pupilar dilatación refleja evaluación: medición
- Iniciar la prueba pulsando el botón de disparo. Mantenga presionado el botón hasta que la evaluación del alumno se completa (unos segundos). Asegurar que el ciclo de toda medición es ejecutado por 2 señales acústicas (primero al principio, segundo cuando la prueba haya terminado)
- No mueva la cámara durante la medición; una cuenta regresiva se muestra en la pantalla cuando la intensidad de estimulación aumenta automáticamente desde 10 mA hasta máximo 60 mA.
- Identificar los resultados que se muestran automáticamente después de 15 segundos en la pantalla
Referencia tamaño de la pupila (mm) antes de la estimulación nociva (línea amarilla horizontal).
Tamaño de la pupila máxima (mm) después de la estimulación nociva (línea horizontal blanca).
Diferentes niveles de estímulos nocivos por bandas de colores y valores.
Variación máxima de la pupila (% y mm).
Puntuación PPI - Guardar los resultados de la medición pulsando el icono después de la evaluación del alumno.
10. nocicepción flexión refleja evaluación: introducción
- Conecte los cables de estimulación, registro y referencia. Verifique si las piezas de etiqueta negra se unen a los electrodos más distales; blanco es para el valor de referencia de grabación en la rodilla.
- Encienda el dispositivo cuando se conecta a una fuente de alimentación. Identificar la unidad flash USB Si desea almacenamiento de datos.
11. nociceptivo flexión refleja evaluación: instalación
- Presione el botón settings para ir al menú de configuración para verificar los ajustes de la estimulación y el procedimiento de determinación de umbral para medición de reflejo en pacientes sedados inconscientes.
- Verificar la que técnica de medición está en el umbral de seguimiento.
- Verificar que el tipo de estímulo se determina como reflejo RIII.
- Seleccione apagado cuando se le preguntó para entrada de NRS.
- Elegir pico Z Score como criterio de evaluación.
- Uso > 100 número de estímulos.
- Iniciar la estimulación a intensidad de 1 mA, con tamaño de paso mínimo y máximo de 0.5 mA.
- Verifique el intervalo Interstimulus se define como 8 s con una reflex gama de ms de 90 – 180.
12. nociceptivo flexión refleja evaluación: medición
- Iniciar la medición, es decir, umbral reflejo automático de seguimiento.
- Reducir la impedancia cuando aparece 'alto nivel de ruido' repitiendo el protocolo de preparación de la piel.
- Identificación de las características de reflejos.
- Identificar las corrientes aplicadas a la paciente y el número de estímulos.
- Identificar el crudo EMG muestra 200 ms antes de a 300 ms después del estímulo mediante el electrodo EMG sobre el muslo.
- Identificar la gama reflex y el valor de umbral de reflejo. El parámetro se muestra numéricamente (valor en mA).
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Representative Results
Utilizamos ambas evaluaciones reflejas en un total de 40 sujetos críticamente enfermos ventilados (38% mujeres) en el Departamento de ICU usando el protocolo descrito previamente. Se incluyeron pacientes con distintas indicaciones de analgo-sedación: 58% para insuficiencia respiratoria primaria, 23% debido a la falta múltiple del órgano, 10% de los pacientes tuvo un shock séptico, y 9% fueron definido como siendo sedado por otras razones (por ejemplo, razones cardiogénicas). Todas las mediciones fueron realizadas por el investigador mismo. Agente sedante dosis nunca fue ajustado durante la evaluación. En la tabla 2se muestran las características del alumno y las respuestas EMG.
Signos vitales permanecieron sin cambios durante las mediciones, incluso con alta (> 60 mA) estimulación nociceptiva. Por lo tanto, ninguna evaluación refleja nociceptiva tuvo que ser terminado temprano debido a un aumento en la presión arterial, frecuencia cardiaca o cambios en parámetros ventilatorios. Identificación de la República Democrática fue posible en todos los temas utilizando el protocolo descrito. Sin embargo, la NFR se identificó en el solamente 72% de los pacientes. Por otra parte, umbral NFR de seguimiento no fue posible en el 13% de los pacientes a pesar de las condiciones de medición óptimas, lo que sugiere un nivel de profundidad analgosedation. Sin embargo, excesiva estimulación nociceptiva (es decir, las corrientes de estimulación por encima de 100 mA) no fue utilizado.
Figura 1: presentación esquemática de la aplicación de electrodos para la estimulación nociceptiva estandarizada utilizada para provocar el PDR. Aplicación de dos electrodos de estimulación en el área de piel inervada por el nervio mediano.
Figura 2: presentación esquemática de aplicación del electrodo para la evaluación de la NFR. Aplicación de dos electrodos de estimulación en el área de piel inervada por el nervio sural, dos electrodos de la grabación en el bíceps femoral ipsilateral y electrodo de 1 referencia. Tenga en cuenta que el cable negro está conectado al electrodo más distalmente colocado, y el cable rojo está conectado al electrodo proximal (cortesía de Dolosys GmbH, PD Dr. Med Jan Baars, Director General). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Intensidad de estimulación máxima (mA) | Reactividad de la pupila | Generado puntuación PPI |
| 10 | Dilatación de la pupila es superior al 13% durante la estimulación de 10 mA | 9 |
| 20 | Dilatación de la pupila es superior al 13% durante la estimulación de 20 mA | 8 |
| 30 | Dilatación de la pupila es mayor al 13% durante el estímulo de 30 mA | 7 |
| 40 | Dilatación de la pupila es superior al 13% durante el estímulo de 40 mA | 6 |
| 50 | Dilatación de la pupila es superior al 13% durante el estímulo de 50 mA | 5 |
| 60 | Dilatación de la pupila es superior al 13% durante el estímulo de 60 mA | 4 |
| 60 | Dilatación de la pupila es mayor al 13% durante el segundo estímulo de 60 mA | 3 |
| 60 (5% < % < 13 de dilatación) | Dilatación de la pupila es mayor al 13% durante el tercer estímulo de 60 mA | 2 |
| 60 (dilatación ≤ 5%) | Dilatación de la pupila es mayor que 13% durante el último estímulo de 60 mA | 1 |
| Nota: Si la dilatación de la pupila es más del 20% durante la estimulación, la puntuación de PPI es aumentada con un punto | ||
Tabla 1: Algoritmo puntuación de PPI.
| Protocolo de analgesia | General | Remifentanil | Sufentanil | No opioides |
| Número de sujetos | 40 | 32 | 5 | 3 |
| PDR elicitable | 100% | 100% | 100% | 100% |
| Intensidad de la estimulación de PDR (media ± SD, mA) | 49.75 ± 12.91 | 49,69 ± 2.31 | ± 54.00 6.00 | 43.33 ± 6.67 |
| Puntuación de PDR PPI (media ± SD) | 4.55 ± 0.39 | 5.09 ± 0.50 | 4.00 ± 1,73 | 6.33 ± 0.88 |
| NFR elicitable | 72% | 69% | 60% | 0% |
| Error de medición de la NFR (no reflejo evaluado) | 15% | 19% | 20% | - |
| Umbral NFR (media ± SD) | 44.93 ± 4.93 | 39.93 ± 4,65 | 48,22 ± 16,84 | 53.33 ± 8.37 |
Tabla 2: características del alumno y las respuestas EMG después evaluación reflejo nociceptivo. Medidas de 'Error' se definen como alta impedancia o ruido problemas durante las mediciones. Esto puede explicarse por problemas de hidratación de la piel o patología de la piel dando por resultado las medidas óptimas o disfunción del tomacorriente de pared.
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Discussion
Este papel describe el uso de dos dispositivos reflejos nociceptivos para la evaluación objetiva (independiente del paciente) dolor en pacientes de la UCI adultos. Por otra parte, se describen la evaluación de la PDR y las características NFR.
Dolor y delirio son comunes en pacientes hospitalizados, a menudo en combinación y pueden afectar negativamente a parámetros de resultado. En la UCI, los opiáceos son frecuentemente administrados, a veces en combinación con otros agentes sedantes, para proteger a pacientes contra los estímulos estresantes como enfermería cuidado o diversos procedimientos diagnósticos o terapéuticos y para mejorar la ventilación mecánica terapia, o pueden ser necesario debido a la enfermedad crítica. Sin embargo, amplia evidencia indica que la administración prolongada (innecesaria) de analgosedation a pacientes de la UCI afecta negativamente la morbilidad y mortalidad. Además, la implementación de protocolos de analgosedation basada en la evidencia confiable podría mejorar los resultados del paciente36,37,38.
Las técnicas de evaluación reflejo descrito pueden considerarse indicadores de la calidad en la atención médica y están estrechamente asociadas con el uso de opioides; más aplicación podría resultar en estancias más cortas de la ICU y mejores resultados a corto y largo plazo. Además, medición de umbrales de reflejos nociceptivos a través de evaluaciones nociceptivos puede resultar en la administración de opioide específica y específico para cada paciente. Por lo tanto, la evaluación y validación de las herramientas de evaluación de dolor objetivo disponible en pacientes críticamente enfermos se necesitan con urgencia. Pupilometría infrarroja para evaluación de PDR ha demostrado prometedores resultados39,40. Consistente con estudios previos, este estudio demostró que pupilometría en inconsciente pacientes en un ambiente muy tecnológico es factible, rápido y sencillo41,42. Por otra parte, usando la puntuación derivada de PPI, el clínico está provisto de una indicación del nivel de analgesia. Nuestro estudio ha demostrado claramente que la NFR puede evaluarse rutinariamente en pacientes de la UCI. Sin embargo, plantea algunos puntos importantes. Primero, evaluación de NFR puede no ser mensurable debido a la impedancia de electrodo alto persistente a pesar de la preparación de la piel máximo. En segundo lugar, se identificaron a pacientes en los cuales NFR no estaba presente, incluso con la intensidad de la estimulación máxima. A pesar de que medida de NFR es más difícil realizar, NFR umbral evaluación ha mostrado resultados prometedores en pacientes bajo sedación de propofol-remifentanilo43.
Mejorar las habilidades de reflejo de la evaluación, los autores aconsejan el ejecutante a tomar algunas medidas claves en cuenta. Es imprescindible procurar una impedancia de electrodo bajo para generar salida de alta calidad. Por lo tanto, limpie la piel con alcohol isopropílico debe limitarse a pacientes en los cuales adherencia del electrodo puede ser problemática (cubierto de loción de la piel) ya que pueden deshidratar la piel y por lo tanto, aumentan la impedancia. Abrasión de la piel en el sitio de aplicación del electrodo con el material previsto será optimizar las variables de medición. Sin embargo, se debe tener cuidado no a herir la piel del paciente. Antes de evaluación refleja, el usuario puede fácilmente realizar un control de la impedancia de una manera similar para ambos dispositivos, busca el símbolo de color del electrodo en la pantalla principal. Un símbolo verde indica una impedancia de electrodo óptima, un símbolo amarillo implica una impedancia 'buena'. Cuando el símbolo es de color rojo coloreado, la impedancia es demasiado alta para la medición y se debe repetir el procedimiento de preparación de la piel. Además, se recomienda el uso de electrodos de estimulación (muy) pequeña (es decir, 45 mm × 30 mm) para evitar la superposición de electrodo que puede llevar a grabación refleja incorrecta. Por último, explorar la configuración de dispositivo antes de iniciar la medición refleja como ajustes predeterminados o características del estímulo pueden cambiar entre diferentes poblaciones de pacientes. El tema de preocupación evidente es el de aplicación de corrientes innecesarios a los pacientes principalmente despiertos, conscientes.
A pesar del creciente interés en la evaluación del dolor fisiológico en los pacientes inconscientes2,16,17,18, existen algunas limitaciones que necesitan ser reconocidos por ambos dispositivos. En particular, el pupillometer utiliza un modelo de medición incorporado llamado 'índice pupilar dolor' que contiene paso a paso aumentando la estimulación tetánica. El protocolo de medición se detiene cuando la pupila dilata más de 13% de su tamaño inicial, un criterio de corte fija. Mediante el uso de este límite incorporado, supone la aparición de taquicardia e hipertensión en respuesta a estímulos nociceptivos. Aunque se utilizan más con frecuencia modelos de estimulación pupilometría, carece de datos confirman esta hipótesis. Además, el verdadero reto de este modelo radica en la aplicación práctica de estas pruebas en la práctica clínica habitual. Aunque más objetivo e independiente del paciente medidas de reflejas nociceptivas pueden ofrecer nuevas perspectivas para la administración de analgésicos, medidas y preparación requieren aproximadamente 15 minutos (sobre todo para la evaluación de la NFR), que sigue siendo un reto en un ambiente de trabajo vertiginoso. Por otra parte, no hay datos normativos están actualmente disponibles para 'refleja los rangos normales' en pacientes críticamente enfermos. Optimización de las habilidades y conocimientos del personal de salud respecto del uso de estas herramientas muy innovadoras puede generar resultados extraordinarios que más pueden clasificar niveles de analgesia, mejorar la detección de dolor, prevenir los trastornos de dolor crónico y permiten) re) evaluación del manejo del dolor. Además, pueden surgir oportunidades para la valorización económica, y el uso de herramientas de evaluación objetiva del dolor puede ofrecer una única plataforma traslacional para la prueba de nuevos compuestos farmacológicos, analgésicos.
Las mediciones de los reflejos nociceptivos más objetivas, como el PDR y el NFR, pueden ayudar a los médicos a evaluar las necesidades analgésicas específicas pacientes, especialmente en aquellos que no son capaces de niveles de dolor Informe ellos mismos. Si estas herramientas de dos evaluación pueden aplicarse a gran escala en la práctica diaria sigue por determinar. La capacidad de ambos dispositivos innovadores para predecir estado nociceptiva y su capacidad para guiar a los clínicos en la optimización de tratamiento analgésico en pacientes críticamente enfermos no comunicativa requiere más investigación.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Este trabajo fue financiado por becas departamentales desde el centro de dolor multidisciplinaria (PCT), Anestesiología y medicina crítica de la Hospital Universitario de Amberes (UZA), Bélgica. Además, se recibió una subvención educativa (Dehousse mandaat) de la Universidad de Amberes (UA). Los autores quieren agradecer a Dr. Tom Schepens por su experta ayuda durante la revisión de este artículo.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Neurolight Algiscan | ID Med, Marseille, France | Pupillometre 13235 | Infra red camera for pupil dilation reflex measurement |
| Paintracker | Dolosys GmbH, Belin, Germany | Paintracker V1 2497 | Nociception flexion reflex assessment tool |
| Red DotTrace Prep | 3M, Ontario, Canada | CV-0001-7353-0 | Skin surface preparation tape |
| Electrodes - BlueSensor N | Ambu, Ballerup, Denmark | BlueSensor N N-00-S/25 | Low-impedance Ag-AgCl skin electrodes |
References
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