Summary
Los dispositivos hemostáticos de alto grado son esenciales para la hepatectomía laparoscópica. Sin embargo, estos dispositivos no están generalizados en las organizaciones médicas básicas. Por lo tanto, en este artículo se muestra un conjunto de dispositivos hemostáticos simples y fáciles, que pueden hacer que la hepatectomía laparoscópica sea más fácil de realizar.
Abstract
La hepatectomía laparoscópica se considera un método convencional para tratar enfermedades hepáticas benignas y malignas porque es un método mínimamente invasivo. A pesar de su aspecto no invasivo, el sangrado y la fuga de bilis se producen en la resección del tejido del parénquima hepático durante la operación o en el período posterior a la operación, lo que indica la necesidad de dispositivos hemostáticos de alto grado, como la aspiración quirúrgica ultrasónica, la electrocoagulación bipolar, etc. La falta de disponibilidad de estos dispositivos hemostáticos de alto grado impide que la hepatectomía laparoscópica se convierta en un procedimiento generalizado en las organizaciones médicas básicas. En vista de la situación mencionada anteriormente, se desarrolla un conjunto de dispositivos hemostáticos simples y fáciles en este protocolo, que incluye un bisturí armónico, electrocoagulación monopolo y un catéter de luz única, para realizar de manera innovadora la resección del tejido del parénquima hepático. En primer lugar, la porta hepatis o pedículo hepático se ocluye intermitentemente mediante un catéter de un solo lumen, seguido de pinzamiento durante 15 min y liberación durante 5 min. Posteriormente, utilizando el bisturí armónico, se realiza el pinzamiento y el aplastamiento del hígado para cortar el tejido del parénquima hepático y revelar las arterias intrahepáticas, las venas y los conductos biliares. Por último, las manchas sangrantes se coagulan mediante electrocoagulación monopolar en cada punto. Las estructuras de la tubería intrahepática son visibles mediante el uso de estos métodos, que podrían detener el sangrado fácilmente, reducir la tasa de incidencia de fugas de bilis y mejorar la seguridad y la viabilidad de la hepatectomía laparoscópica. Por lo tanto, los dispositivos hemostáticos simples y fáciles que se muestran aquí son adecuados para realizar procedimientos en instituciones médicas primarias.
Introduction
El carcinoma hepatocelular es uno de los tumores malignos más comunes del sistema digestivo. Según los diferentes sitios primarios, se puede dividir en carcinoma hepatocelular primario y cáncer de hígado secundario. Las células pueden hacer metástasis desde tumores primarios desde órganos fuera del hígado hacia el hígado de varias maneras, lo que lleva a un carcinoma en el hígado. Se ha informado que más del 50% de las células metastásicas en el hígado provienen del cáncer colorrectal, mientras que otras son de tumores de mama, páncreas, pulmón y estómago, etc. 1. En los últimos años, muchos tratamientos para el cáncer de hígado secundario están disponibles, incluyendo quimioterapia sistemática, terapia intervencionista, terapia molecular dirigida, cirugía, etc.2. Sin embargo, la resección radical sigue siendo el tratamiento más efectivo porque puede eliminar completamente el cáncer3.
Con el rápido desarrollo de la tecnología laparoscópica, la hepatectomía anatómica laparoscópica es reconocida gradualmente por los cirujanos, pero aún no se realiza ampliamente, especialmente en las instituciones médicas primarias. Una de las razones es el requisito de dispositivos hemostáticos de alto grado. Estos son necesarios para reducir los riesgos de sangrado y fuga de bilis durante el proceso de operación. Aquí, presentamos un conjunto de equipos hemostáticos simples y fáciles, que incluyen un catéter de un solo lumen, bisturí armónico y electrocoagulación monopolo, para realizar hepatectomía laparoscópica. Para hacer esto, primero la porta hepatis se ocluye intermitentemente mediante el uso de un catéter de un solo lumen. El tejido del parénquima hepático se resecta mediante el uso del bisturí armónico. Las manchas sangrantes se coagulan mediante electrocoagulación monopolo punto a punto. Este equipo hemostático simple y fácil utiliza un catéter de un solo lumen para realizar la maniobra de pringle y utiliza la hemostasia del bisturí armónico y la electrocoagulación monopolo. El equipo se puede encontrar fácilmente en los hospitales, lo que proporciona una mayor facilidad para realizar laparoscopia o capacitación. Por lo tanto, estos dispositivos hemostáticos simples y fáciles son adecuados para realizar procedimientos en instituciones médicas primarias.
En este estudio, el paciente era un varón de 67 años diagnosticado con un adenocarcinoma moderadamente diferenciado del colon sigmoide con metástasis en el hígado. La resección radical del cáncer de colon sigmoide se realizó en enero de 2021. Los resultados patológicos fueron adenocarcinoma moderadamente diferenciado con el estadio TNM de pT4aN2aM1. La quimioterapia FOLFOX se administró cuatro veces después de la operación. Después de esto, la condición corporal del paciente se consideró adecuada para realizar una hepatectomía anatómica laparoscópica para eliminar completamente la lesión de las metástasis hepáticas. El grado de Función Hepática de Child-Pugh fue grado A. Para la prueba de función de reserva hepática, R15 en la prueba de aclaramiento de ICG fue del 1,6% (<10%). La TC mostró un tumor de 57 mm x 68 mm x 76 mm a través de la parte dorsal de S5 y la parte ventral de S6 del hígado; el modelo de reconstrucción tridimensional se muestra en la Figura 1.
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Protocol
La operación es rutinaria y recibió la aprobación ética. Las aprobaciones son las siguientes: Aprobación para una revisión rápida por parte del Comité de Ética de Investigación Clínica y Aplicación del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guangzhou: El proyecto de revisión de ética de investigación científica "Aplicación de dispositivos hemostáticos simples y fáciles en la hepatectomía laparoscópica" (número de aceptación: 2022-hg-ks-02) fue aprobado por el comité de ética de investigación clínica y aplicación del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guangzhou. Sus contenidos y métodos de investigación cumplen con las normas y requisitos de ética médica.
1. Preparación preoperatoria, posición operatoria y anestesia
- Pídale al paciente que consuma una dieta líquida 1 día antes de la operación quirúrgica y luego absténgase de comer alimentos y beber agua al menos 8 horas antes de la cirugía.
- Coloque al paciente en posición supina y 30° en posición Trendelenburg inversa, inclinado suavemente hacia la izquierda. El cirujano principal opera desde el lado derecho del paciente.
- Realizar intubación endotraqueal y administrar anestesia general. Juzgue el efecto anestésico de acuerdo con las condiciones postanestésicas e intraoperatorias del paciente, como el bloqueo completo de la anestesia, la ausencia de medicamentos adicionales durante la operación y los signos vitales estables.
2. Técnica quirúrgica
- Aplicar punción directa para establecer neumoperitoneo en laparoscopia. Coloque cinco trócares en las siguientes posiciones: orificio de observación en el área subumbilical 12 mm trocar, línea axilar anterior derecha 5 mm trocar, línea media clavícula derecha debajo del margen costal 10 mm trocar, línea media ventral 10 mm y trocar 5 mm (ver Figura 2).
- Ensamble los siguientes dispositivos hemostáticos: bisturí armónico, electrocoagulación monopolo y catéter de un solo lumen, para ser utilizados de manera innovadora en la resección del tejido del parénquima hepático (ver Figura 3).
- Realizar una maniobra de Pringle. Para hacerlo, siga los pasos a continuación.
- Ocluya la primera porta hepatis de forma intermitente mediante el uso de un catéter de un solo lumen. Sujete el catéter de lúmenes con un clip hemostático durante 15 min, seguido de la liberación durante 5 min.
- Cuando sea necesario soltarlo, use el bisturí armónico para cortar el clip y saque el clip para restaurar el suministro de sangre a la primera porta hepatis (ver Figura 4).
- Separe los pedículos hepáticos que irrigan el tumor. Resecarlos y dividirlos uno por uno con un bisturí armónico (ver Figura 5).
- Observe la línea de isquemia en la superficie del hígado, que se hace visible después de la resección de los pedículos hepáticos. Utilice el gancho para marcar esto (consulte la Figura 6).
- Reseque el tejido del parénquima hepático utilizando el bisturí armónico con pinzamiento y aplastamiento del hígado poco a poco. Observe la arteria hepática interna, la vena y el conducto biliar ahora visibles. Reseque y divida estas estructuras de tuberías (consulte la Figura 7).
- Una vez que aparezca el sangrado, coagule las manchas de sangrado en la superficie de disección hepática inmediatamente utilizando la electrocoagulación monopolo punto a punto (ver Figura 8).
- Use el pedículo hepático posterior derecho como señal para la resección del tejido del parénquima intrahepático. Reservar el pedículo hepático posterior principal (PP) y diseccionar la rama de los pedículos (PPa) que irriga el tumor (ver Figura 9).
- Para completar la operación, lave la superficie del hígado para que uno pueda ver si todavía hay manchas de sangrado. Detenga el sangrado en la superficie de disección hepática y extraiga la muestra tumoral de la cavidad abdominal (ver Figura 10).
NOTA: Los resultados de la patología de parafina del tumor fueron adenocarcinoma metastásico, que se muestra en la Figura 11.
3. Enfermería postoperatoria
- Realice el monitoreo del ECG después de la operación. Calcule el flujo total de entrada y salida de 24 horas y observe el volumen de orina.
NOTA: El volumen total de rehidratación del paciente (antibiótico, aminoácido, vitamina, electrolito, etc.) fue de 1.750 ml 10,5 h después de la cirugía (después de la cirugía hasta las 7:00 am del día siguiente). La excreción líquida total del paciente a las 10,5h después de la cirugía fue de 1.900 ml, incluyendo 1.700 ml de orina y 200 ml de drenaje. - El primer día después de la operación, dele al paciente una dieta líquida e instruya al paciente para que se dé la vuelta y haga ejercicio en la cama, como darse la vuelta, acariciar la espalda, mover las piernas y otros ejercicios, que son guiados principalmente por las enfermeras.
- El día 2 después de la operación, ayude al paciente a levantarse de la cama y realizar las actividades diarias.
- El día 3 después de la operación, guíe al paciente para que camine por el pasillo y aumente gradualmente la cantidad de actividad en combinación con la recuperación de la condición del paciente. Implementar la intervención psicológica de acuerdo a la situación del paciente para mejorar el mal humor del paciente.
- Finalmente, de acuerdo con el flujo de drenaje del paciente, retire el tubo de drenaje. En este caso, el tubo de drenaje se retiró el7º día después de la operación cuando el flujo de drenaje era de 50 ml.
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Representative Results
La operación se completó en 2,5 h y el volumen de sangrado intraoperatorio fue de 100 ml sin la transfusión de sangre. No hubo complicaciones a corto plazo, y el paciente fue dado de alta del hospital el día 8 despuésde la operación. El nivel de antígeno carcinoembrionario (CEA) después de la operación disminuyó a 110,64 μg/L desde el nivel previo a la operación de 1058,69 μg/L (Figura 12). Dos meses después de la operación, el paciente regresó al hospital para continuar el tratamiento de quimioterapia (el régimen de quimioterapia fue mFOLFOX6). El régimen de quimioterapia se realizó de acuerdo con el resultado de la patología tumoral, que se muestra en la Figura 11. El examen de TC realizado cuando el paciente regresó al hospital para un nuevo examen se comparó con el examen de TC realizado antes de la operación. No se observaron signos de rebrote tumoral. Para obtener más información, consulte la Figura 13.
Figura 1: La imagen digital 3D del tumor hepático. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: La posición del trocar se muestra en la superficie de la carrocería. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Dispositivos hemostáticos: catéter de luz simple, bisturí armónico y electrocoagulación monopolo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Maniobra de Pringle completada por un catéter de un solo lumen. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Ligadura del primer pedículo hepático de S5. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Área de resección marcada por la línea de isquemia. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 7: Resección del tejido del parénquima mediante bisturí armónico. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 8: Electrocoagulación monopol para detener el sangrado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 9: Aspecto satisfactorio del pedículo hepático posterior derecho. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 10: La superficie de disección hepática en la última etapa de la cirugía. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 11: Resultados de la patología tumoral. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 12: Niveles de antígeno carcinoembrionario (CEA) preoperatorio y postoperatorio. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 13: El examen de TC realizado cuando el paciente regresó al hospital para un nuevo examen en comparación con el examen de TC realizado antes de la operación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Discussion
La hepatectomía es uno de los métodos de tratamiento más importantes para los pacientes con cáncer primario de hígado y cáncer de hígado secundario. En 1991, Reich et al. aplicaron la laparoscopia para extirpar tumores benignos del hígado y completaron la primera hepatectomía laparoscópica del mundo4. Después de años de rápido desarrollo y promoción, la hepatectomía laparoscópica se ha convertido en uno de los métodos principales para tratar tumores malignos hepáticos y se ha llevado a cabo ampliamente en los últimos años. Con las ventajas de menos sangrado intraoperatorio, menos dolor postoperatorio, baja incidencia de complicaciones postoperatorias, estancias hospitalarias cortas, etc., se ha confirmado la viabilidad y seguridad de esta técnica y han llevado a su uso extensivo en la práctica clínica5. Makuuchi et al.6 propusieron la hepatectomía anatómica según las características anatómicas del hígado. La hepatectomía anatómica extirpa el tumor por completo y preserva el tejido hepático normal, lo que evita la congestión hepática residual postoperatoria y reduce la aparición de fístula biliar. Es la mejor opción para la hepatectomía en el tratamiento del cáncer de hígado7. La principal diferencia entre la hepatectomía anatómica y la hepatectomía no anatómica radica en el alcance de la resección. Teóricamente, la hepatectomía anatómica basada en el segmento hepático puede reducir mejor el riesgo de recurrencia, pero los requisitos de la operación son mayores7. En los últimos años, con una mejor comprensión de la anatomía hepática y la aplicación de la tecnología de navegación por ultrasonido y fluorescencia ICG en cirugía laparoscópica, la hepatectomía anatómica laparoscópica se lleva a cabo en hospitales de todo el mundo. La resección se ha realizado en diversos segmentos e incluso subsegmentos, incluyendo hepatectomía anatómica laparoscópica del lóbulo medio, hepatectomía del lóbulo posterior derecho, hepatectomía del lóbulo lateral izquierdo, hepatectomía S7+8, hepatectomía del segmento dorsal S8, etc.9,10,11. Las metástasis hepáticas del paciente aquí presentado mostraron una lesión localizada en las partes S5 y S6. Por lo tanto, la solución fue rastrear el pedículo hepático de S5 y S6, que se consideró como un signo de resección del tejido del parénquima intrahepático. Mientras tanto, se realizó un amplio margen incisal (>1 cm). Se reservó el pedículo hepático posterior principal (PP) y el tronco anterior (AT), y se diseccionó la rama de los pedículos que irrigan el tumor.
Las ventajas de la resección hepática anatómica laparoscópica se han confirmado gradualmente en los últimos años. La razón de la reducción del sangrado intraoperatorio es que el flujo sanguíneo hepático del hígado pre-resecado se trata preferentemente. Esto es propicio para el control del sangrado en el proceso de resección hepática. Hacer una línea isquémica ayuda a encontrar un nivel anatómico normal y reducir el sangrado12. Existen muchos métodos para reducir el sangrado durante la hepatectomía. Por un lado, la baja presión venosa central durante la hepatectomía puede reducir eficazmente el sangrado venoso13. Por otro lado, el bloqueo del primer portal hepático (método de Pringle) tiene un efecto significativo en la reducción del sangrado durante la hepatectomía. Este método es simple, efectivo y seguro para pacientes con cirrosis hepática14. Al mismo tiempo, el uso de algunos dispositivos hemostáticos avanzados durante la aspiración quirúrgica ultrasónica y la electrocoagulación bipolar juega un papel muy importante en la reducción de la hemostasia intraoperatoria, pero estos no pueden popularizarse en las instituciones médicas primarias debido a su alto precio.
El paso clave de nuestra operación es utilizar el método Pringle, seguido del uso del catéter de un solo lumen para bloquear intermitentemente la porta hepática o pedículo hepático, y luego usar el bisturí armónico para aplastar el tejido del parénquima hepático, poco a poco, junto con la coagulación del punto de sangrado con la electrocoagulación monopolar al mismo tiempo. Este método puede mejorar la seguridad y la viabilidad de la hepatectomía anatómica laparoscópica. El dispositivo hemostático es simple y fácil, por lo que es más adecuado para su uso y promoción en instituciones médicas con instalaciones básicas.
A pesar de su simplicidad y facilidad de uso, el dispositivo hemostático también tiene sus limitaciones. Por ejemplo, el bisturí hemostático no es un equipo hemostático avanzado, y es difícil asegurar un efecto hemostático suficiente en la hepatectomía compleja. Sin embargo, en la etapa temprana de la hepatectomía laparoscópica, podemos usar este conjunto de equipos cuando la operación no se puede llevar a cabo debido a la falta de equipos hemostáticos avanzados y luego acumular gradualmente experiencia y combinar el uso de equipos hemostáticos avanzados para llevar a cabo una cirugía más difícil.
La hepatectomía anatómica laparoscópica es una operación difícil, pero podemos usar este dispositivo simple de manera innovadora para reducir la incidencia de sangrado y fuga de bilis y mejorar la seguridad y viabilidad de la hepatectomía anatómica laparoscópica.
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Disclosures
Los autores no tienen conflictos de intereses o vínculos financieros que revelar.
Acknowledgments
Este trabajo fue apoyado por subvenciones del Proyecto de Ciencia y Tecnología de la ciudad de Guangzhou (202102010090).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery,LLC | HAR36 | |
| Hem-o-lock | Teleflex Medical | 544233 | |
| Monopole Electrocoagulation | KANGJI MEDICAL | / | |
| single lumen ureter | WELL LEAD MEDICAL CO.,LTD. | 12F |
References
- Hess, K. R., et al.
- van de Velde, C. J., et al. EURECCA colorectal: multidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum. European Journal of Cancer. 50 (1), 1-34 (2014).
- Adams, R. B., et al. Selection for hepatic resection of colorectal liver metastases: expert consensus statement[J]. HPB. 15 (2), 91-103 (2013).
- Reich, H., McGlynn, F., DeCaprio, J., Budin, R. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstetrics and Gynecology. 78 (5), Pt 2 956-958 (1991).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Makuuchi, M., Hasegawa, H., Yamazaki, S.
- Agrawal, S., Belghiti, J. Oncologic resection for malignant tumors of the liver. Annals of Surgery. 253 (4), 656-665 (2011).
- Wakabayashi, T., et al. Laparoscopic repeat liver resection after open liver resection: A comparative study from a single-centre. Journal of Minimal Access Surgery. 16 (1), 59-65 (2020).
- Berardi, G., et al. Parenchymal sparing anatomical liver resections with full laparoscopic approach: description of technique and short-term results. Annals of Surgery. 273 (4), 785-791 (2021).
- Cho, J. Y., Han, H. S., Yoon, Y. S., Shin, S. H. Feasibility of laparoscopic liver resection for tumors located in the posterosuperior segments of the liver, with a special reference to overcoming current limitations on tumor location. Surgery. 144 (1), 32-38 (2008).
- Ome, Y., Honda, G., Doi, M., Muto, J., Seyama, Y. Laparoscopic anatomic liver resection of segment 8 using intrahepatic Glissonean approach. Journal of the American College of Surgeons. 230 (3), 13-20 (2020).
- Ryu, T., et al. Perioperative and oncological outcomes of laparoscopic anatomical hepatectomy for hepatocellular carcinoma introduced gradually in a single center. Surgical Endoscopy. 32 (2), 790-798 (2018).
- Makabe, K., et al. Efficacy of occlusion of hepatic artery and risk of carbon dioxide gas embolism during laparoscopic hepatectomy in a pig model. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (8), 592-598 (2014).
- Miyagi, S., et al. Pure laparoscopic hepatectomy combined with a pure laparoscopic pringle maneuver in patients with severe cirrhosis. Case Reports in Gastroenterology. 9 (1), 101-105 (2015).
