Summary
Laparoskopik hepatektomi için yüksek dereceli hemostatik cihazlar gereklidir. Bununla birlikte, bu cihazlar temel tıbbi organizasyonlarda genelleştirilmemiştir. Bu nedenle, bu makalede, laparoskopik hepatektominin gerçekleştirilmesini kolaylaştırabilecek basit ve kolay hemostatik cihazların bir paketi gösterilmiştir.
Abstract
Laparoskopik hepatektomi, minimal invaziv bir yöntem olması nedeniyle benign ve malign karaciğer hastalıklarının tedavisinde geleneksel bir yöntem olarak kabul edilir. Non-invaziv yönüne rağmen, ameliyat sırasında veya ameliyat sonrası dönemde karaciğer parankimi doku rezeksiyonunda kanama ve safra kaçağı meydana gelir, bu da ultrasonik cerrahi aspirasyon, bipolar elektrokoagülasyon gibi yüksek dereceli hemostatik cihazlara ihtiyaç duyulduğunu gösterir. Bu yüksek dereceli hemostatik cihazların bulunmaması, laparoskopik hepatektominin temel tıbbi kuruluşlarda genelleştirilmiş bir prosedür haline gelmesini engellemektedir. Yukarıda belirtilen durum göz önüne alındığında, karaciğer parankim dokusu rezeksiyonunu yenilikçi bir şekilde gerçekleştirmek için harmonik bir neşter, monopol elektrokoagülasyon ve tek bir lümen kateter içeren bu protokolde basit ve kolay hemostatik cihazlar paketi geliştirilmiştir. Her şeyden önce, porta hepatis veya hepatik pedikül, tek bir lümen kateter tarafından aralıklı olarak tıkanır, ardından 15 dakika boyunca kelepçelenir ve 5 dakika boyunca serbest bırakılır. Daha sonra, harmonik neşter kullanılarak, hepatik parankim dokusunu kesmek ve intrahepatik arterleri, damarları ve safra kanallarını ortaya çıkarmak için karaciğerin kelepçelenmesi ve ezilmesi yapılır. Son olarak, kanama lekeleri her noktada monopol elektrokoagülasyon kullanılarak pıhtılaştırılır. İntrahepatik boru hattı yapıları daha sonra kanamayı kolayca durdurabilen, safra kaçağı insidansını azaltabilen ve laparoskopik hepatektominin güvenliğini ve fizibilitesini artırabilen bu yöntemler kullanılarak görülebilir. Bu nedenle, burada gösterilen basit ve kolay hemostatik cihazlar, birincil tıbbi kurumlarda prosedürlerin yürütülmesi için uygundur.
Introduction
Hepatosellüler karsinom, sindirim sisteminin en sık görülen malign tümörlerinden biridir. Farklı primer bölgelere göre, primer hepatosellüler karsinom ve sekonder karaciğer kanseri olarak ayrılabilir. Hücreler, karaciğer dışındaki organlardan karaciğere giden primer tümörlerden karaciğere çeşitli şekillerde metastaz yapabilir ve karaciğerde karsinoma yol açabilir. Karaciğerdeki metastatik hücrelerin% 50'sinden fazlasının kolorektal kanserden geldiği, diğerlerinin ise meme, pankreas, akciğer ve mide tümörlerinden geldiği bildirilmiştir1. Son yıllarda, sistematik kemoterapi, girişimsel tedavi, moleküler hedefli tedavi, cerrahi vb. dahil olmak üzere sekonder karaciğer kanseri için birçok tedavi mevcuttur2. Bununla birlikte, radikal rezeksiyon hala en etkili tedavidir çünkü kanseri tamamen ortadan kaldırabilir3.
Laparoskopik teknolojinin hızla gelişmesiyle birlikte, laparoskopik anatomik hepatektomi cerrahlar tarafından yavaş yavaş tanınmakta, ancak özellikle birincil tıp kurumlarında hala yaygın olarak uygulanmamaktadır. Bunun nedenlerinden biri, yüksek dereceli hemostatik cihazlara duyulan gereksinimdir. Bunlar operasyon sürecinde kanama ve safra kaçağı risklerini azaltmak için gereklidir. Burada, laparoskopik hepatektomi için tek lümen kateter, harmonik neşter ve monopol elektrokoagülasyon dahil olmak üzere bir dizi basit ve kolay hemostatik ekipman sunulmaktadır. Bunu yapmak için, önce porta hepatis tek bir lümen kateter kullanılarak aralıklı olarak tıkanır. Karaciğer parankim dokusu daha sonra harmonik neşter kullanılarak rezeke edilir. Kanama lekeleri monopol elektrokoagülasyon ile noktadan noktaya pıhtılaşır. Bu basit ve kolay hemostatik ekipman, pringle manevrasını gerçekleştirmek için tek bir lümen kateter kullanır ve harmonik neşter hemostazı ve monopol elektrokoagülasyonunu kullanır. Ekipman hastanelerde kolayca bulunabilir, böylece laparoskopi veya eğitim için ek kolaylık sağlar. Bu nedenle, bu basit ve kolay hemostatik cihazlar, birincil tıbbi kurumlarda prosedürlerin yürütülmesi için uygundur.
Bu çalışmada hasta, karaciğerde metastaz yapmış sigmoid kolonun orta derecede diferansiye adenokarsinomu tanısı alan 67 yaşında bir erkekti. Sigmoid kolon kanserinin radikal rezeksiyonu Ocak 2021'de yapıldı. Patolojik sonuçlar pT4aN2aM1'in TNM evresi ile orta derecede diferansiye adenokarsinom idi. Ameliyattan sonra dört kez FOLFOX kemoterapisi verildi. Bunu takiben, karaciğer metastazlarının lezyonunu tamamen ortadan kaldırmak için hastanın vücut durumu laparoskopik anatomik hepatektomi yapmaya uygun görüldü. Karaciğer fonksiyonunun Child-Pugh derecesi Grade A idi. Karaciğer rezerv fonksiyon testi için, ICG klirens testinde R15% 1.6 (<% 10) idi. BT, S5'in dorsal kısmında ve karaciğerin S6'sının ventral kısmında 57 mm x 68 mm x 76 mm'lik bir tümör gösterdi; üç boyutlu rekonstrüksiyon modeli Şekil 1'de gösterilmiştir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Operasyon rutindir ve etik onay almıştır. Onaylar aşağıdaki gibidir: Guangzhou Tıp Üniversitesi İkinci Bağlı Hastanesi Klinik Araştırma ve Uygulama Etiği Komitesi tarafından hızlı inceleme onayı: Bilimsel araştırma etiği inceleme projesi "Laparoskopik Hepatektomide Basit ve Kolay Hemostatik Cihazların Uygulanması" (kabul No: 2022-hg-ks-02), Guangzhou Tıp Üniversitesi İkinci Bağlı Hastanesi'nin klinik araştırma ve uygulama etiği komitesi tarafından onaylanmıştır. Araştırma içeriği ve yöntemleri tıp etiği norm ve gerekliliklerini karşılamaktadır.
1. Preoperatif hazırlık, ameliyat pozisyonu ve anestezi
- Cerrahi operasyondan 1 gün önce hastadan sıvı bir diyet tüketmesini isteyin ve ameliyattan en az 8 saat önce yemek yemekten ve su içmekten kaçının.
- Hastayı sırtüstü pozisyona ve 30° ters Trendelenburg pozisyonuna getirin, yumuşak bir şekilde sola doğru eğin. Baş cerrah hastanın sağ tarafından çalışır.
- Endotrakeal entübasyon yapın ve genel anestezi verin. Anestezik etkiyi, hastanın anestezi sonrası ve tam anestezi bloğu, operasyon sırasında ek ilaç kullanılmaması ve stabil hayati belirtiler gibi intraoperatif koşullara göre değerlendirin.
2. Cerrahi teknik
- Laparoskopide pnömoperitoneum oluşturmak için doğrudan delinme uygulayın. Aşağıdaki pozisyonlara beş trokar yerleştirin: göbek altı bölgesinde gözlem deliği 12 mm trokar, sağ ön aksiller hat 5 mm trokar, kostal marjın altındaki sağ orta klaviküler çizgi 10 mm trokar, ventral orta hat 10 mm ve 5 mm trokar (bkz. Şekil 2).
- Aşağıdaki hemostatik cihazları bir araya getirin: karaciğer parankim dokusu rezeksiyonunda yenilikçi olarak kullanılmak üzere harmonik neşter, monopol elektrokoagülasyon ve tek lümen kateteri (bkz. Şekil 3).
- Bir Pringle manevrası yapın. Bunu yapmak için aşağıdaki adımları izleyin.
- İlk porta hepatisi aralıklı olarak tek lümen kateter kullanarak tıkayın. Lümen kateteri hemostatik bir klipsle 15 dakika kelepçeleyin, ardından 5 dakika boyunca serbest bırakın.
- Serbest bırakılması gerektiğinde, klipsi kesmek için harmonik neşteri kullanın ve ilk porta hepatisine kan akışını geri kazandırmak için klipsi çıkarın (bkz. Şekil 4).
- Tümörü besleyen hepatik pedikülleri ayırın. Bunları harmonik bir neşterle tek tek parçalayın ve bölün (bkz. Şekil 5).
- Hepatik pediküllerin rezeksiyonundan sonra görünür hale gelen karaciğer yüzeyindeki iskemi çizgisini gözlemleyin. Bunu işaretlemek için kancayı kullanın (bkz. Şekil 6).
- Karaciğer parankim dokusunu, karaciğerin azar azar sıkıştırılması ve ezilmesi ile harmonik neşter kullanarak rezeke edin. Şimdi görülebilen iç hepatik arter, damar ve safra kanalını gözlemleyin. Bu boru hattı yapılarını parçalayın ve bölün (bkz. Şekil 7).
- Kanama ortaya çıktığında, karaciğer diseksiyon yüzeyindeki kanama lekelerini derhal noktadan noktaya monopol elektrokoagülasyonunu kullanarak pıhtılaştırın (bkz. Şekil 8).
- Sağ posterior hepatik pedikülü intrahepatik parankim doku rezeksiyonu için bir işaret olarak kullanın. Ana posterior hepatik pedikülü (PP) ayırın ve tümörü besleyen pediküllerin (PPa) dalını diseke edin (bkz. Şekil 9).
- Operasyonu tamamlamak için, karaciğer yüzeyini yıkayın, böylece hala kanama lekeleri olup olmadığını görebilirsiniz. Karaciğer diseksiyon yüzeyindeki kanamayı durdurun ve tümör örneğini karın boşluğundan çıkarın (bkz. Şekil 10).
NOT: Tümörün parafin patoloji sonuçları, Şekil 11'de gösterilen metastatik adenokarsinomdur.
3. Postoperatif hemşirelik
- Operasyon sonrası EKG monitörizasyonu yapın. Toplam 24 saatlik giriş ve çıkışı hesaplayın ve idrar hacmini gözlemleyin.
NOT: Hastanın toplam rehidrasyon hacmi (antibiyotik, amino asit, vitamin, elektrolit vb.) ameliyattan 10.5 saat sonra 1.750 mL idi (ertesi gün sabah 7:00'ye kadar ameliyattan sonra). Hastanın ameliyattan sonra saat 10.5'te toplam sıvı atılımı, 1.700ml idrar ve 200ml drenaj dahil olmak üzere 1.900ml idi. - Ameliyattan sonraki ilk gün, hastaya sıvı bir diyet verin ve hastaya, sırtını sıvazlama, bacakları hareket ettirme ve esas olarak hemşireler tarafından yönlendirilen diğer egzersizler gibi yatakta dönmesini ve egzersiz yapmasını söyleyin.
- Ameliyattan sonraki 2. günde, hastanın yataktan kalkmasına ve günlük aktivitelerini gerçekleştirmesine yardımcı olun.
- Ameliyattan sonraki 3. günde, hastayı koridorda yürümeye yönlendirin ve hastanın durumunun iyileşmesiyle birlikte aktivite miktarını kademeli olarak artırın. Hastanın kötü ruh halini iyileştirmek için hastanın durumuna göre psikolojik müdahale uygulayın.
- Son olarak, hastanın drenaj akışına göre, drenaj tüpünü çıkarın. Bu durumda, drenaj borusu, drenaj akışı 50 mL iken operasyondan sonraki 7. günde çıkarıldı.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Ameliyat 2.5 saat içinde tamamlandı ve intraoperatif kanama hacmi kan transfüzyonu yapılmadan 100 mL idi. Kısa süreli komplikasyon görülmedi ve hasta ameliyattan sonraki 8. günde hastaneden taburcu edildi. Ameliyat sonrası karsinoembriyonik antijen (CEA) düzeyi 1058.69 μg/L olan ameliyat öncesi seviyeden 110.64 μg/L'ye düşmüştür (Şekil 12). Ameliyattan iki ay sonra, hasta kemoterapi tedavisine devam etmek için hastaneye döndü (kemoterapi rejimi mFOLFOX6 idi). Kemoterapi rejimi, Şekil 11'de gösterilen tümör patolojisi sonucuna göre yapıldı. Hasta yeniden muayene için hastaneye döndüğünde yapılan BT muayenesi ile operasyon öncesi yapılan BT muayenesi karşılaştırıldı. Tümör büyümesi belirtisi gözlenmedi. Ayrıntılar için lütfen Şekil 13'e bakın.
Şekil 1: Karaciğer tümörünün 3D dijital görüntülemesi. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Trokar pozisyonu vücut yüzeyinde gösterilmiştir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Resim 3: Hemostatik cihazlar: Tek Lümen kateter, harmonik neşter ve monopol elektrokoagülasyon. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Tek lümenli kateter ile tamamlanan Pringle manevrası. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: S5'in ilk hepatik pedikülünün ligasyonu. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: İskemi çizgisi ile işaretlenmiş rezeksiyon alanı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: Parankim dokusunun harmonik neşter ile rezeksiyonu. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 8: Kanamayı durdurmak için monopole elektrokoagülasyon. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 9: Sağ posterior hepatik pedikülün başarılı görünümü. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 10: Ameliyatın son aşamasında karaciğer diseksiyonu yüzeyi. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 11: Tümör patolojisi sonuçları. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 12: Preoperatif ve postoperatif karsinoembriyonik antijen (CEA) düzeyleri. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 13: Hasta tekrar muayene için hastaneye döndüğünde yapılan BT muayenesi, operasyon öncesi yapılan BT muayenesi ile karşılaştırıldığında.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hepatektomi, primer karaciğer kanseri ve sekonder karaciğer kanseri olan hastalar için en önemli tedavi yöntemlerinden biridir. 1991 yılında Reich ve ark. karaciğerin iyi huylu tümörlerini çıkarmak için laparoskopi uyguladılar ve dünyanın ilk laparoskopik hepatektomisini tamamladılar4. Yıllar süren hızlı gelişim ve tanıtımdan sonra, laparoskopik hepatektomi karaciğer malign tümörlerinin tedavisinde ana akım yöntemlerden biri haline gelmiş ve son yıllarda yaygın olarak uygulanmaktadır. Daha az intraoperatif kanama, daha az postoperatif ağrı, postoperatif komplikasyon insidansının düşük olması, hastanede kalış süresinin kısalığı vb. avantajları ile bu tekniğin fizibilitesi ve güvenilirliği doğrulanmış ve klinik pratikte yaygın olarak kullanılmasına yol açmıştır5. Makuuchi ve ark.6 karaciğerin anatomik özelliklerine göre anatomik hepatektomi önermişlerdir. Anatomik hepatektomi tümörü tamamen ortadan kaldırır ve normal karaciğer dokusunu korur, bu da postoperatif rezidüel karaciğer tıkanıklığını önler ve biliyer fistül oluşumunu azaltır. Karaciğer kanseri tedavisinde hepatektomi için en iyi seçenektir7. Anatomik hepatektomi ile anatomik olmayan hepatektomi arasındaki temel fark rezeksiyon kapsamındadır. Teorik olarak, karaciğer segmentine dayalı anatomik hepatektomi nüks riskini daha iyi azaltabilir, ancak ameliyat gereksinimleri daha yüksektir7. Son yıllarda karaciğer anatomisinin daha iyi anlaşılması ve ultrason ve ICG floresan navigasyon teknolojisinin laparoskopik cerrahide uygulanması ile laparoskopik anatomik hepatektomi artık tüm dünyada hastanelerde uygulanmaktadır. Laparoskopik anatomik orta lob hepatektomi, sağ arka lob hepatektomi, sol lateral lob hepatektomi, S7+8 hepatektomi, S8 dorsal segment hepatektomi gibi çeşitli segmentlerde ve hatta alt segmentlerde rezeksiyon uygulanmıştır.9,10,11. Burada sunulan hastanın karaciğer metastazlarında S5 ve S6 parçalarına yerleşmiş bir lezyon saptandı. Bu nedenle, çözüm, bir işaret intrahepatik parankim doku rezeksiyonu olarak kabul edilen S5 ve S6'nın hepatik pedikülünü izlemekti. Bu arada, geniş bir insizal marj (>1 cm) yapıldı. Ana posterior hepatik pedikül (PP) ve anterior gövde (AT) ayrıldı ve tümörü besleyen pediküllerin dalı diseke edildi.
Laparoskopik anatomik karaciğer rezeksiyonunun avantajları son yıllarda giderek doğrulanmıştır. İntraoperatif kanamanın azalmasının nedeni, rezeke edilmiş karaciğerin hepatik kan akışının tercihli olarak tedavi edilmesidir. Bu, karaciğer rezeksiyonu sürecinde kanamanın kontrolüne elverişlidir. İskemik bir çizgi oluşturmak, normal bir anatomik seviye bulmaya ve kanamayı azaltmaya yardımcı olur12. Hepatektomi sırasında kanamayı azaltmak için birçok yöntem vardır. Bir yandan, hepatektomi sırasında düşük santral venöz basınç, venöz kanamayı etkili bir şekilde azaltabilir13. Öte yandan, ilk hepatik portalın bloke edilmesi (Pringle yöntemi) hepatektomi sırasında kanamayı azaltmada önemli bir etkiye sahiptir. Bu yöntem karaciğer sirozu olan hastalar için basit, etkili ve güvenlidir14. Aynı zamanda, ultrasonik cerrahi aspirasyon ve bipolar elektrokoagülasyon sırasında bazı gelişmiş hemostatik cihazların kullanılması, intraoperatif hemostazın azaltılmasında çok önemli bir rol oynamaktadır, ancak bunlar yüksek fiyatları nedeniyle birincil tıp kurumlarında popüler hale getirilememektedir.
Operasyonumuzun kilit adımı Pringle yöntemini kullanmak, ardından porta hepatis veya hepatik pedikülü aralıklı olarak bloke etmek için tek lümen kateterini kullanmak ve daha sonra karaciğer parankim dokusunu ezmek için harmonik neşter kullanmak, azar azar, aynı zamanda monopol elektrokoagülasyon ile kanama noktasının pıhtılaşması ile birlikte. Bu yöntem laparoskopik anatomik hepatektominin güvenliğini ve fizibilitesini artırabilir. Hemostatik cihaz basit ve kolaydır, bu nedenle temel olanaklara sahip tıbbi kurumlarda kullanım ve tanıtım için daha uygundur.
Sadeliğine ve kullanım kolaylığına rağmen, hemostatik cihazın da sınırlamaları vardır. Örneğin, hemostatik neşter gelişmiş bir hemostatik ekipman değildir ve kompleks hepatektomide yeterli hemostatik etkinin sağlanması zordur. Bununla birlikte, laparoskopik hepatektominin erken aşamasında, gelişmiş hemostatik ekipmanın eksikliği nedeniyle operasyon gerçekleştirilemediğinde bu ekipman setini kullanabilir ve daha sonra yavaş yavaş deneyim biriktirebilir ve daha zor cerrahi gerçekleştirmek için gelişmiş hemostatik ekipmanların kullanımını birleştirebiliriz.
Laparoskopik anatomik hepatektomi zor bir operasyondur, ancak bu basit cihazı kanama ve safra kaçağı insidansını azaltmak ve laparoskopik anatomik hepatektominin güvenliğini ve fizibilitesini artırmak için yenilikçi bir şekilde kullanabiliriz.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklanacak çıkar çatışmaları veya finansal bağları yoktur.
Acknowledgments
Bu çalışma, Guangzhou Şehri Bilim ve Teknoloji Projesi'nden (202102010090) gelen hibelerle desteklenmiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery,LLC | HAR36 | |
| Hem-o-lock | Teleflex Medical | 544233 | |
| Monopole Electrocoagulation | KANGJI MEDICAL | / | |
| single lumen ureter | WELL LEAD MEDICAL CO.,LTD. | 12F |
References
- Hess, K. R., et al.
- van de Velde, C. J., et al. EURECCA colorectal: multidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum. European Journal of Cancer. 50 (1), 1-34 (2014).
- Adams, R. B., et al. Selection for hepatic resection of colorectal liver metastases: expert consensus statement[J]. HPB. 15 (2), 91-103 (2013).
- Reich, H., McGlynn, F., DeCaprio, J., Budin, R. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstetrics and Gynecology. 78 (5), Pt 2 956-958 (1991).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Makuuchi, M., Hasegawa, H., Yamazaki, S.
- Agrawal, S., Belghiti, J. Oncologic resection for malignant tumors of the liver. Annals of Surgery. 253 (4), 656-665 (2011).
- Wakabayashi, T., et al. Laparoscopic repeat liver resection after open liver resection: A comparative study from a single-centre. Journal of Minimal Access Surgery. 16 (1), 59-65 (2020).
- Berardi, G., et al. Parenchymal sparing anatomical liver resections with full laparoscopic approach: description of technique and short-term results. Annals of Surgery. 273 (4), 785-791 (2021).
- Cho, J. Y., Han, H. S., Yoon, Y. S., Shin, S. H. Feasibility of laparoscopic liver resection for tumors located in the posterosuperior segments of the liver, with a special reference to overcoming current limitations on tumor location. Surgery. 144 (1), 32-38 (2008).
- Ome, Y., Honda, G., Doi, M., Muto, J., Seyama, Y. Laparoscopic anatomic liver resection of segment 8 using intrahepatic Glissonean approach. Journal of the American College of Surgeons. 230 (3), 13-20 (2020).
- Ryu, T., et al. Perioperative and oncological outcomes of laparoscopic anatomical hepatectomy for hepatocellular carcinoma introduced gradually in a single center. Surgical Endoscopy. 32 (2), 790-798 (2018).
- Makabe, K., et al. Efficacy of occlusion of hepatic artery and risk of carbon dioxide gas embolism during laparoscopic hepatectomy in a pig model. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (8), 592-598 (2014).
- Miyagi, S., et al. Pure laparoscopic hepatectomy combined with a pure laparoscopic pringle maneuver in patients with severe cirrhosis. Case Reports in Gastroenterology. 9 (1), 101-105 (2015).
