Summary
Høyverdige hemostatiske enheter er avgjørende for laparoskopisk hepatektomi. Disse enhetene er imidlertid ikke generalisert i grunnleggende medisinske organisasjoner. Derfor vises en pakke med enkle og enkle hemostatiske enheter i denne artikkelen, noe som kan gjøre laparoskopisk hepatektomi lettere å utføre.
Abstract
Laparoskopisk hepatektomi regnes som en konvensjonell metode for behandling av godartede og ondartede leversykdommer fordi det er en minimal invasiv metode. Til tross for det ikke-invasive aspektet, forekommer blødning og gallelekkasje i leverparenchyma vev reseksjon under operasjonen eller i etteroperasjonsperioden, noe som indikerer kravet til høyverdige hemostatiske enheter, for eksempel ultralyd kirurgisk aspirasjon, bipolar elektrokoagulasjon, etc. Mangelen på tilgjengelighet av disse høyverdige hemostatiske enhetene forhindrer at laparoskopisk hepatektomi blir en generalisert prosedyre i grunnleggende medisinske organisasjoner. I lys av situasjonen nevnt ovenfor, er en pakke med enkle og enkle hemostatiske enheter utviklet i denne protokollen, som inkluderer en harmonisk skalpell, monopole elektrokoagulasjon og et enkelt lumenkateter, for innovativt å utføre leverparenchyma vev reseksjon. Først av alt er porta hepatis eller lever pedicle okkludert periodisk av et enkelt lumenkateter, etterfulgt av klemming i 15 minutter og frigjøring i 5 minutter. Deretter gjøres det å bruke den harmoniske skalpellen, klemming og knusing av leveren for å kutte av leverparenchymavevet og for å avsløre intrahepatiske arterier, årer og gallekanaler. Til slutt koagulerte blødningsflekkene ved hjelp av monopolelektrokoagulasjon på hvert sted. Intrahepatiske rørledningsstrukturer er da synlige ved hjelp av disse metodene, noe som kan stoppe blødning lett, redusere forekomsten av gallelekkasje og forbedre sikkerheten og gjennomførbarheten av laparoskopisk hepatektomi. Derfor er de enkle og enkle hemostatiske enhetene som vises her, egnet for å utføre prosedyrer i primære medisinske institusjoner.
Introduction
Hepatocellulært karsinom er en av de vanligste ondartede svulstene i fordøyelsessystemet. Ifølge de forskjellige primære stedene kan det deles inn i primær hepatocellulært karsinom og sekundær leverkreft. Celler kan metastasere fra primære svulster fra organer utenfor leveren til leveren på ulike måter, noe som fører til karsinom i leveren. Det har blitt rapportert at mer enn 50% av metastatiske celler i leveren kommer fra kolorektal kreft, mens andre er fra bryst-, bukspyttkjertel-, lunge- og magesvulster, etc1. I de senere år er mange behandlinger for sekundær leverkreft tilgjengelig, inkludert systematisk kjemoterapi, intervensjonsterapi, molekylær målrettet terapi, kirurgi, etc2. Imidlertid er radikal reseksjon fortsatt den mest effektive behandlingen fordi den helt kan fjerne kreften3.
Med den raske utviklingen av laparoskopisk teknologi blir laparoskopisk anatomisk hepatektomi gradvis anerkjent av kirurger, men er fortsatt ikke mye utført, spesielt i primære medisinske institusjoner. En av grunnene er kravet til høyverdige hemostatiske enheter. Disse er nødvendige for å redusere risikoen for blødning og gallelekkasje under driftsprosessen. Her presenterer vi et sett med enkelt og enkelt hemostatisk utstyr, inkludert et enkelt lumenkateter, harmonisk skalpell og monopole elektrokoagulasjon, for å utføre laparoskopisk hepatektomi. For å gjøre dette, først er porta hepatis okkludert periodisk ved hjelp av et enkelt lumenkateter. Lever parenchyma vev blir deretter resected ved hjelp av harmonisk skalpell. Blødningsflekker koagulert av monopol elektrokoagulasjon punkt-til-punkt. Dette enkle og enkle hemostatiske utstyret bruker et enkelt lumenkateter for å utføre pringlemanøveren og utnytter hemostase av den harmoniske skalpellen og monopole elektrokoagulasjonen. Utstyret finnes enkelt på sykehus, og gir dermed ekstra letthet for å utføre laparoskopi eller trening. Dermed er disse enkle og enkle hemostatiske enhetene egnet for å utføre prosedyrer i primære medisinske institusjoner.
I denne studien var pasienten en 67 år gammel mann diagnostisert med et moderat differensiert adenokarsinom av sigmoid kolon metastasert i leveren. Radikal reseksjon av sigmoid tykktarmskreft ble utført i januar 2021. De patologiske resultatene ble moderat differensiert adenokarsinom med TNM-fasen av pT4aN2aM1. FOLFOX kjemoterapi ble gitt fire ganger etter operasjonen. Etter dette ble pasientens kroppstilstand ansett som egnet til å utføre laparoskopisk anatomisk hepatektomi for å fjerne lesjonen av levermetastaser helt. Child-Pugh graden av leverfunksjon var grad A. For leverreservefunksjonstesten var R15 i ICG-clearance-testen 1,6% (<10%). CT viste en 57 mm x 68 mm x 76 mm svulst over dorsaldelen av S5 og ventral del av S6 i leveren; den tredimensjonale rekonstruksjonsmodellen er vist i figur 1.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Operasjonen er rutinemessig og fikk etikkgodkjenning. Godkjenningene er som følger: Godkjenning for rask gjennomgang av klinisk forskning og applikasjonsetikkkomiteen til det andre tilknyttede sykehuset ved Guangzhou Medical University: Det vitenskapelige forskningsetiske gjennomgangsprosjektet "Anvendelse av enkle og enkle hemostatiske enheter i Laparoskopisk hepatektomi" (akseptnrr.: 2022-hg-ks-02) ble godkjent av den kliniske forsknings- og søknadsetikkkomiteen til Det andre tilknyttede sykehuset i Guangzhou Medical University. Forskningsinnholdet og metodene oppfyller de medisinske etiske normer og krav.
1. Preoperativ forberedelse, operativ stilling og anestesi
- Be pasienten om å konsumere et flytende kosthold 1 dag før operasjonen og deretter avstå fra å spise mat og drikkevann minst 8 timer før operasjonen.
- Plasser pasienten i en liggende stilling og 30° bakover i Trendelenburg-stilling, vippet mykt mot venstre. Hovedkirurgen opererer fra pasientens høyre side.
- Utfør endotrakeal intubasjon og gi generell anestesi. Døm bedøvelseseffekten i henhold til pasientens postbedøvelse og intraoperative forhold, for eksempel fullstendig anestesiblokk, ingen ekstra stoffer under drift og stabile vitale tegn.
2. Kirurgisk teknikk
- Påfør direkte punktering for å etablere pneumoperitoneum i laparoskopi. Plasser fem trokarer i følgende posisjoner: observasjonshull i under navlestrengsområdet 12 mm trokar, høyre fremre aksillær linje 5 mm trokar, høyre midtklisk linje under kostnadsmarginen 10 mm trokar, ventral midtlinje 10 mm og 5 mm trokar (se figur 2).
- Monter følgende hemostatiske enheter: harmonisk skalpell, monopole elektrokoagulasjon og enkelt lumenkateter, som skal brukes innovativt i leverparenchyma vev reseksjon (se figur 3).
- Utfør en Pringle manøver. Følg trinnene nedenfor for å gjøre dette.
- Okkluder den første porta hepatis periodisk ved hjelp av et enkelt lumenkateter. Klem lumenkateteret med en hemostatisk klips i 15 min, etterfulgt av frigjøring i 5 min.
- Når det er nødvendig å slippe ut, bruk den harmoniske skalpellen til å kutte av klipsen og ta klippet ut for å gjenopprette blodtilførselen til de første porta-hepatiene (se figur 4).
- Skill lever pedicles som forsyner svulsten. Resect og del dem en etter en med en harmonisk skalpell (se figur 5).
- Vær oppmerksom på iskemilinjen på leveroverflaten, som blir synlig etter reseksjon av leverpediplene. Bruk kroken til å merke dette (se figur 6).
- Resect leveren parenchyma vev ved hjelp av harmonisk skalpell med klemming og knusing av leveren litt etter litt. Vær oppmerksom på at den indre leverarterien, venen og gallekanalen nå er synlig. Resect og del disse rørledningsstrukturene (se figur 7).
- Når blødningen oppstår, koaguler blødningsflekkene på leverdeseksjonen umiddelbart ved hjelp av punkt-til-punkt monopol elektrokoagulasjon (se figur 8).
- Bruk riktig bakre lever pedicle som et skilt for intrahepatisk parenchyma vev reseksjon. Reserver den viktigste bakre leverpredningen (PP) og disseker grenen av pedikler (PPa) som forsyner svulsten (se figur 9).
- For å fullføre operasjonen, vask leveroverflaten slik at man kan se om det fortsatt er blødningsflekker. Stopp blødningen på lever disseksjonsoverflaten og fjern tumorprøven fra bukhulen (se figur 10).
MERK: Paraffin-patologiresultatene av svulsten var metastatisk adenokarsinom, som er vist i figur 11.
3. Postoperativ sykepleie
- Utfør EKG-overvåking etter operasjonen. Beregn den totale 24 timers tilstrømning og utstrømning og observere urinvolumet.
MERK: Pasientens totale rehydreringsvolum (antibiotika, aminosyre, vitamin, elektrolytt, etc.) var 1750 ml 10,5 timer etter operasjonen (etter operasjonen til 7:00 neste dag). Den totale væskeutskillelsen av pasienten ved 10,5 timer etter operasjonen var 1900 ml, inkludert 1700 ml urin og 200 ml drenering. - På den første dagen etter operasjonen, gi pasienten et flytende kosthold og be pasienten om å snu og trene i sengen, for eksempel å snu, klappe ryggen, flytte bena og andre øvelser, som hovedsakelig styres av sykepleierne.
- På dag 2 etter operasjonen, hjelp pasienten til å komme seg ut av sengen og utføre daglige aktiviteter.
- På dag 3 etter operasjonen, før pasienten til å gå i korridoren og øke gradvis mengden aktivitet i kombinasjon med gjenoppretting av pasientens tilstand. Implementere psykologisk intervensjon i henhold til pasientens situasjon for å forbedre pasientens dårlige humør.
- Til slutt, i henhold til pasientens dreneringsstrøm, fjern dreneringsrøret. I dette tilfellet ble dreneringsrøret fjernetden 7 dagen etter operasjonen da dreneringsstrømmen var 50 ml.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Operasjonen ble fullført innen 2,5 timer og det intraoperative blødningsvolumet var 100 ml uten blodoverføring. Det var ingen kortsiktige komplikasjoner, og pasienten ble utskrevet fra sykehusetden 8. Karcinoembryonic antigen (CEA) nivå etter operasjonen redusert til 110,64 μg/L fra føroperasjonsnivået på 1058,69 μg/L (figur 12). To måneder etter operasjonen returnerte pasienten til sykehuset for å fortsette kjemoterapibehandlingen (kjemoterapiregimet var mFOLFOX6). Kjemoterapiregimet ble utført i henhold til tumorpatologiresultatet, som er vist i figur 11. CT-undersøkelsen som ble utført da pasienten kom tilbake til sykehuset for ny undersøkelse, ble sammenlignet med CT-undersøkelsen som ble utført før operasjonen. Ingen tegn på tumor gjenvekst ble observert. Hvis du vil ha mer informasjon, kan du se figur 13.
Figur 1: 3D digital bildebehandling av leversvulsten. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Trokarposisjonen vises på karosseriet. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Hemostatiske enheter: enkelt lumenkateter, harmonisk skalpell og monopolelektrokoagulasjon. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Pringlemanøver fullført av enkelt lumenkateter. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5: Ligasjon av den første leverprøyten til S5. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 6: Reseksjonsområde merket med iskemilinje. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 7: Reseksjon av parenchymavev ved harmonisk skalpell. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 8: Monopolelektrokoagulasjon for å stoppe blødningen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 9: Vellykket utseende på høyre bakre leverprøyte. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 10: Lever disseksjon overflaten på siste stadium av operasjonen. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 11: Tumorpatologiresultatene. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 12: Preoperative og postoperative karcinoembryonic antigennivåer (CEA). Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 13: CT-undersøkelsen som ble utført da pasienten kom tilbake til sykehuset for ny undersøkelse sammenlignet med CT-undersøkelsen som ble utført før operasjonen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hepatektomi er en av de viktigste behandlingsmetodene for pasienter med primær leverkreft og sekundær leverkreft. I 1991 påførte Reich et al. laparoskopi for å fjerne godartede svulster i leveren og fullførte verdens første laparoskopiske hepatektomi4. Etter år med rask utvikling og markedsføring har laparoskopisk hepatektomi blitt en av de vanlige metodene for å behandle lever ondartede svulster og har blitt mye utført de siste årene. Med fordelene med mindre intraoperativ blødning, mindre postoperativ smerte, lav forekomst av postoperative komplikasjoner, korte sykehusopphold, etc., har gjennomførbarheten og sikkerheten til denne teknikken blitt bekreftet og har ført til omfattende bruk i klinisk praksis5. Makuuchi et al.6 foreslo anatomisk hepatektomi i henhold til leverens anatomiske egenskaper. Anatomisk hepatektomi fjerner svulsten helt og bevarer normalt levervev, som unngår postoperativ gjenværende leverbelastning og reduserer forekomsten av galle fistel. Det er det beste valget for hepatektomi i behandlingen av leverkreft7. Hovedforskjellen mellom anatomisk hepatektomi og ikke-anatomisk hepatektomi ligger i reseksjonsomfanget. Teoretisk sett kan anatomisk hepatektomi basert på leversegmentet bedre redusere risikoen for tilbakefall, men operasjonskravene er høyere7. I de senere år, med en bedre forståelse av leveranatomi og anvendelsen av ultralyd og ICG fluorescensnavigasjonsteknologi i laparoskopisk kirurgi, utføres laparoskopisk anatomisk hepatektomi nå på sykehus over hele verden. Reseksjon har blitt utført i ulike segmenter og til og med undersegmenter, inkludert laparoskopisk anatomisk midt lobe hepatectomy, høyre posterior lobe hepatectomy, venstre lateral lobe hepatectomy, S7 +8 hepatectomy, S8 dorsal segment hepatectomy, etc.9,10,11. Levermetastaser av pasienten som presenteres her viste en lesjon som ligger over deler S5 og S6. Så, løsningen var å spore lever pedicle av S5 og S6, som ble ansett som et skiltpost intrahepatisk parenchyma vev reseksjon. I mellomtiden ble det gjort en bred snittmargin (>1 cm). Den viktigste bakre leverpartikkelen (PP) og fremre stammen (AT) var reservert, og grenen av pedikler som forsyner svulsten ble dissekert.
Fordelene med laparoskopisk anatomisk leverreseksjon har blitt gradvis bekreftet de siste årene. Årsaken til reduksjonen av intraoperativ blødning er at leverblodstrømmen til den pre-resected leveren behandles fortrinnsvis. Dette bidrar til kontroll av blødning i prosessen med leverreseksjon. Å lage en iskemisk linje bidrar til å finne et normalt anatomisk nivå og redusere blødning12. Det er mange metoder for å redusere blødning under hepatektomi. På den ene siden kan lavt sentralt venøst trykk under hepatektomi effektivt redusere venøs blødning13. På den annen side har blokkering av den første leverportalen (Pringle-metoden) en betydelig effekt på å redusere blødning under hepatektomi. Denne metoden er enkel, effektiv og trygg for pasienter med levercirrhose14. Samtidig spiller bruken av noen avanserte hemostatiske enheter under ultralyd kirurgisk aspirasjon og bipolar elektrokoagulasjon en svært viktig rolle i å redusere intraoperativ hemostase, men disse kan ikke populariseres i primære medisinske institusjoner på grunn av deres høye pris.
Det viktigste trinnet i vår operasjon er å bruke Pringle-metoden, etterfulgt av å bruke det enkle lumenkateteret til å periodisk blokkere porta hepatis eller lever pedicle, og deretter bruke den harmoniske skalpellen til å knuse leveren parenchyma vev, bit for bit, sammen med koagulasjon av blødningspunktet med monopole elektrokoagulasjonen samtidig. Denne metoden kan forbedre sikkerheten og gjennomførbarheten av laparoskopisk anatomisk hepatektomi. Hemostatisk enhet er enkel og enkel, så den er mer egnet for bruk og markedsføring i medisinske institusjoner med grunnleggende fasiliteter.
Til tross for sin enkelhet og brukervennlighet har den hemostatiske enheten også sine begrensninger. For eksempel er den hemostatiske skalpellen ikke et avansert hemostatisk utstyr, og det er vanskelig å sikre tilstrekkelig hemostatisk effekt i kompleks hepatektomi. Men i det tidlige stadiet av laparoskopisk hepatektomi kan vi bruke dette settet med utstyr når operasjonen ikke kan utføres på grunn av mangel på avansert hemostatisk utstyr og deretter gradvis akkumulere erfaring og kombinere bruk av avansert hemostatisk utstyr for å utføre vanskeligere kirurgi.
Laparoskopisk anatomisk hepatektomi er en vanskelig operasjon, men vi kan bruke denne enkle enheten innovativt for å redusere forekomsten av blødning og gallelekkasje og forbedre sikkerheten og gjennomførbarheten av laparoskopisk anatomisk hepatektomi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikter eller økonomiske bånd å avsløre.
Acknowledgments
Dette arbeidet ble støttet av tilskudd fra Science and Technology Project of Guangzhou City (202102010090).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery,LLC | HAR36 | |
| Hem-o-lock | Teleflex Medical | 544233 | |
| Monopole Electrocoagulation | KANGJI MEDICAL | / | |
| single lumen ureter | WELL LEAD MEDICAL CO.,LTD. | 12F |
References
- Hess, K. R., et al.
- van de Velde, C. J., et al. EURECCA colorectal: multidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum. European Journal of Cancer. 50 (1), 1-34 (2014).
- Adams, R. B., et al. Selection for hepatic resection of colorectal liver metastases: expert consensus statement[J]. HPB. 15 (2), 91-103 (2013).
- Reich, H., McGlynn, F., DeCaprio, J., Budin, R. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstetrics and Gynecology. 78 (5), Pt 2 956-958 (1991).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Makuuchi, M., Hasegawa, H., Yamazaki, S.
- Agrawal, S., Belghiti, J. Oncologic resection for malignant tumors of the liver. Annals of Surgery. 253 (4), 656-665 (2011).
- Wakabayashi, T., et al. Laparoscopic repeat liver resection after open liver resection: A comparative study from a single-centre. Journal of Minimal Access Surgery. 16 (1), 59-65 (2020).
- Berardi, G., et al. Parenchymal sparing anatomical liver resections with full laparoscopic approach: description of technique and short-term results. Annals of Surgery. 273 (4), 785-791 (2021).
- Cho, J. Y., Han, H. S., Yoon, Y. S., Shin, S. H. Feasibility of laparoscopic liver resection for tumors located in the posterosuperior segments of the liver, with a special reference to overcoming current limitations on tumor location. Surgery. 144 (1), 32-38 (2008).
- Ome, Y., Honda, G., Doi, M., Muto, J., Seyama, Y. Laparoscopic anatomic liver resection of segment 8 using intrahepatic Glissonean approach. Journal of the American College of Surgeons. 230 (3), 13-20 (2020).
- Ryu, T., et al. Perioperative and oncological outcomes of laparoscopic anatomical hepatectomy for hepatocellular carcinoma introduced gradually in a single center. Surgical Endoscopy. 32 (2), 790-798 (2018).
- Makabe, K., et al. Efficacy of occlusion of hepatic artery and risk of carbon dioxide gas embolism during laparoscopic hepatectomy in a pig model. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (8), 592-598 (2014).
- Miyagi, S., et al. Pure laparoscopic hepatectomy combined with a pure laparoscopic pringle maneuver in patients with severe cirrhosis. Case Reports in Gastroenterology. 9 (1), 101-105 (2015).
