Summary
أجهزة مرقئ عالية الجودة ضرورية لاستئصال الكبد بالمنظار. ومع ذلك ، لا يتم تعميم هذه الأجهزة في المنظمات الطبية الأساسية. لذلك ، يتم عرض مجموعة من أجهزة مرقئ بسيطة وسهلة في هذه المقالة ، والتي يمكن أن تجعل استئصال الكبد بالمنظار أسهل في الأداء.
Abstract
يعتبر استئصال الكبد بالمنظار طريقة تقليدية لعلاج أمراض الكبد الحميدة والخبيثة لأنها طريقة طفيفة التوغل. على الرغم من جانبها غير الغازي ، يحدث النزيف وتسرب الصفراء في استئصال أنسجة حمة الكبد أثناء العملية أو في فترة ما بعد العملية ، مما يشير إلى الحاجة إلى أجهزة مرقئ عالية الجودة ، مثل الشفط الجراحي بالموجات فوق الصوتية ، والتخثر الكهربائي ثنائي القطب ، إلخ. عدم توفر هذه الأجهزة المرقئة عالية الجودة يمنع استئصال الكبد بالمنظار من أن يصبح إجراء معمما في المنظمات الطبية الأساسية. في ضوء الوضع المذكور أعلاه ، تم تطوير مجموعة من أجهزة مرقئ بسيطة وسهلة في هذا البروتوكول ، والتي تشمل مشرطا توافقيا ، وتخثيرا كهربائيا أحادي القطب ، وقسطرة تجويف واحدة ، لإجراء استئصال أنسجة حمة الكبد بشكل مبتكر. بادئ ذي بدء ، يتم إغلاق الكبد بورتا أو عنيق الكبد بشكل متقطع بواسطة قسطرة تجويف واحدة ، تليها لقط لمدة 15 دقيقة والإفراج لمدة 5 دقائق. في وقت لاحق ، باستخدام المشرط التوافقي ، يتم تثبيت وسحق الكبد لقطع أنسجة الحمة الكبدية والكشف عن الشرايين والأوردة والقنوات الصفراوية داخل الكبد. وأخيرا ، يتم تخثر بقع النزيف باستخدام التخثر الكهربائي أحادي القطب في كل بقعة. ثم تكون هياكل خطوط الأنابيب داخل الكبد مرئية باستخدام هذه الطرق ، والتي يمكن أن توقف النزيف بسهولة ، وتقلل من معدل حدوث تسرب الصفراء ، وتحسن سلامة وجدوى استئصال الكبد بالمنظار. لذلك ، فإن أجهزة مرقئ بسيطة وسهلة الموضحة هنا مناسبة لإجراء الإجراءات في المؤسسات الطبية الأولية.
Introduction
سرطان الخلايا الكبدية هو واحد من الأورام الخبيثة الأكثر شيوعا في الجهاز الهضمي. وفقا للمواقع الأولية المختلفة ، يمكن تقسيمها إلى سرطان الخلايا الكبدية الأولية وسرطان الكبد الثانوي. يمكن أن تنتقل الخلايا من الأورام الأولية من الأعضاء خارج الكبد إلى الكبد بطرق مختلفة ، مما يؤدي إلى سرطان في الكبد. وقد أفيد أن أكثر من 50٪ من الخلايا النقيلية في الكبد تأتي من سرطان القولون والمستقيم ، في حين أن البعض الآخر من أورام الثدي والبنكرياس والرئة والمعدة ، إلخ1. في السنوات الأخيرة ، تتوفر العديد من العلاجات لسرطان الكبد الثانوي ، بما في ذلك العلاج الكيميائي المنهجي ، والعلاج التدخلي ، والعلاج الجزيئي المستهدف ، والجراحة ، وما إلى ذلك2. ومع ذلك ، لا يزال الاستئصال الجذري هو العلاج الأكثر فعالية لأنه يمكن أن يزيل السرطان تماما3.
مع التطور السريع لتكنولوجيا التنظير البطني ، يتم التعرف على استئصال الكبد التشريحي بالمنظار تدريجيا من قبل الجراحين ولكن لا يزال لا يتم إجراؤه على نطاق واسع ، خاصة في المؤسسات الطبية الأولية. أحد الأسباب هو متطلبات أجهزة مرقئ عالية الجودة. هذه مطلوبة للحد من مخاطر النزيف وتسرب الصفراء أثناء عملية العملية. هنا ، نقدم مجموعة من معدات مرقئ الدم البسيطة والسهلة ، بما في ذلك قسطرة تجويف واحدة ، ومشرط توافقي ، وتخثر كهربائي أحادي القطب ، لإجراء استئصال الكبد بالمنظار. للقيام بذلك ، أولا يتم إغلاق الكبد بورتا بشكل متقطع باستخدام قسطرة تجويف واحدة. ثم يتم استئصال أنسجة حمة الكبد باستخدام المشرط التوافقي. يتم تخثر بقع النزيف بواسطة التخثر الكهربائي الأحادي القطب من نقطة إلى نقطة. تستخدم هذه المعدات المرقئة البسيطة والسهلة قسطرة تجويف واحدة لأداء مناورة pringle وتستخدم الإرقاء في المشرط التوافقي والتخثر الكهربائي أحادي القطب. يمكن العثور على المعدات بسهولة في المستشفيات ، مما يوفر سهولة إضافية لإجراء تنظير البطن أو التدريب. وبالتالي ، فإن هذه الأجهزة البسيطة والسهلة لمرقئ الدم مناسبة لإجراء الإجراءات في المؤسسات الطبية الأولية.
في هذه الدراسة ، كان المريض ذكرا يبلغ من العمر 67 عاما تم تشخيصه بسرطان غدي متمايز بشكل معتدل في القولون السيني المنتشر في الكبد. تم إجراء استئصال جذري لسرطان القولون السيني في يناير 2021. كانت النتائج المرضية متباينة بشكل معتدل مع مرحلة TNM من pT4aN2aM1. تم إعطاء العلاج الكيميائي FOLFOX أربع مرات بعد العملية. بعد ذلك ، اعتبرت حالة جسم المريض مناسبة لإجراء استئصال الكبد التشريحي بالمنظار لإزالة آفة نقائل الكبد تماما. كانت درجة Child-Pugh لوظائف الكبد هي الدرجة A. بالنسبة لاختبار وظائف احتياطي الكبد ، كان R15 في اختبار تخليص ICG 1.6٪ (<10٪). أظهر التصوير المقطعي المحوسب ورما 57 مم × 68 مم × 76 مم عبر الجزء الظهري من S5 والجزء البطني من S6 من الكبد. ويوضح الشكل 1 نموذج إعادة الإعمار ثلاثي الأبعاد.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
العملية روتينية وحصلت على موافقة الأخلاقيات. الموافقات هي كما يلي: الموافقة على المراجعة السريعة من قبل لجنة أخلاقيات البحث السريري والتطبيق في المستشفى التابع الثاني لجامعة قوانغتشو الطبية: تمت الموافقة على مشروع مراجعة أخلاقيات البحث العلمي "تطبيق أجهزة مرقئ بسيطة وسهلة في استئصال الكبد بالمنظار" (رقم القبول: 2022-hg-ks-02) من قبل لجنة أخلاقيات البحث السريري والتطبيق في المستشفى التابع الثاني لجامعة قوانغتشو الطبية. تلبي محتويات وأساليب أبحاثها معايير ومتطلبات أخلاقيات مهنة الطب.
1. التحضير قبل الجراحة ، موقف العملية ، والتخدير
- اطلب من المريض تناول نظام غذائي سائل قبل 1 يوم من العملية الجراحية ثم الامتناع عن تناول الطعام ومياه الشرب قبل 8 ساعات على الأقل من الجراحة.
- ضع المريض في وضع ضعيف و 30 درجة عكس وضع Trendelenburg ، مائل بهدوء إلى اليسار. يعمل الجراح الرئيسي من الجانب الأيمن للمريض.
- إجراء التنبيب داخل القصبة الهوائية وإعطاء التخدير العام. احكم على تأثير التخدير وفقا لظروف المريض بعد التخدير وأثناء العملية الجراحية ، مثل كتلة التخدير الكاملة ، وعدم وجود أدوية إضافية أثناء التشغيل ، والعلامات الحيوية المستقرة.
2. التقنية الجراحية
- ضع ثقبا مباشرا لإنشاء التهاب رئوي في تنظير البطن. ضع خمسة مبزلات في المواضع التالية: فتحة مراقبة في المنطقة تحت السرية 12 مم ، خط الإبط الأمامي الأيمن 5 مم ، خط منتصف الترقوة الأيمن تحت الهامش الساحلي 10 مم ، خط الوسط البطني 10 مم و 5 مم المبزل (انظر الشكل 2).
- قم بتجميع أجهزة مرقئ الدم التالية: مشرط توافقي ، تخثر كهربائي أحادي القطب ، وقسطرة أحادية التجويف ، لاستخدامها بشكل مبتكر في استئصال أنسجة حمة الكبد (انظر الشكل 3).
- قم بإجراء مناورة برينغل. للقيام بذلك، اتبع الخطوات أدناه.
- انسداد الكبد بورتا الأول بشكل متقطع باستخدام قسطرة تجويف واحدة. قم بتثبيت قسطرة التجويف بمشبك مرقئ لمدة 15 دقيقة ، متبوعا بإطلاقه لمدة 5 دقائق.
- عند الحاجة إلى الإفراج، استخدم المشرط التوافقي لقطع المشبك وإخراج المشبك لاستعادة إمدادات الدم إلى الكبد البورتالي الأول (انظر الشكل 4).
- افصل عنيقات الكبد التي تزود الورم. استئصالهم وقسموهم واحدا تلو الآخر باستخدام مشرط توافقي (انظر الشكل 5).
- راقب خط نقص التروية على سطح الكبد ، والذي يصبح مرئيا بعد استئصال العنيقات الكبدية. استخدم الخطاف لوضع علامة على ذلك (انظر الشكل 6).
- استئصال أنسجة حمة الكبد باستخدام المشرط التوافقي مع لقط وسحق الكبد شيئا فشيئا. راقب الشريان الكبدي الداخلي والوريد والقناة الصفراوية المرئية الآن. استئصال وتقسيم هياكل خطوط الأنابيب هذه (انظر الشكل 7).
- بمجرد ظهور النزيف ، قم بتخثر بقع النزيف على سطح تشريح الكبد على الفور باستخدام التخثر الكهربائي أحادي القطب من نقطة إلى نقطة (انظر الشكل 8).
- استخدم عنيق الكبد الخلفي الأيمن كعلامة لاستئصال أنسجة الحمة داخل الكبد. احتفظ بالعنيق الكبدي الخلفي الرئيسي (PP) وقم بتشريح فرع عنيقات (PPa) الذي يزود الورم (انظر الشكل 9).
- لإكمال العملية ، اغسل سطح الكبد حتى يتمكن المرء من معرفة ما إذا كانت لا تزال هناك بقع تنزف. أوقف النزيف على سطح تشريح الكبد وأزل عينة الورم من تجويف البطن (انظر الشكل 10).
ملاحظة: كانت نتائج علم أمراض البارافين للورم هي سرطان غدي نقيلي ، وهو ما هو موضح في الشكل 11.
3. تمريض ما بعد الجراحة
- إجراء مراقبة تخطيط القلب بعد العملية. احسب إجمالي التدفق الداخلي والخارجي لمدة 24 ساعة وراقب حجم البول.
ملاحظة: كان إجمالي حجم الإماهة للمريض (مضاد حيوي ، حمض أميني ، فيتامين ، إلكتروليت ، إلخ) 1750 مل 10.5 ساعة بعد الجراحة (بعد الجراحة حتى الساعة 7:00 صباحا في اليوم التالي). كان إجمالي إفراز السائل للمريض في 10.5 ساعة بعد الجراحة 1900 مل ، بما في ذلك 1700 مل من البول و 200 مل من الصرف. - في اليوم الأول بعد العملية ، أعط المريض نظاما غذائيا سائلا واطلب من المريض أن يسلم ويمارس الرياضة في السرير ، مثل الانقلاب ، والربت على الظهر ، وتحريك الساقين ، وغيرها من التمارين ، والتي تسترشد بها الممرضات بشكل رئيسي.
- في اليوم 2 بعد العملية ، ساعد المريض على النهوض من السرير والقيام بالأنشطة اليومية.
- في اليوم 3 بعد العملية ، قم بتوجيه المريض للمشي في الممر وزيادة كمية النشاط تدريجيا مع استعادة حالة المريض. تنفيذ التدخل النفسي وفقا لحالة المريض لتحسين مزاج المريض السيئ.
- أخيرا ، وفقا لتدفق تصريف المريض ، قم بإزالة أنبوب التصريف. في هذه الحالة ، تمت إزالة أنبوب الصرففي اليوم 7 بعد العملية عندما كان تدفق الصرف 50 مل.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
تم الانتهاء من العملية في غضون 2.5 ساعة وكان حجم النزيف أثناء الجراحة 100 مل دون نقل الدم. لم تكن هناك مضاعفات قصيرة الأجل ، وخرج المريض من المستشفىفي اليوم 8 بعد العملية. انخفض مستوى المستضد السرطاني الجنيني (CEA) بعد التشغيل إلى 110.64 ميكروغرام / لتر من مستوى ما قبل التشغيل البالغ 1058.69 ميكروغرام / لتر (الشكل 12). بعد شهرين من العملية ، عاد المريض إلى المستشفى لمواصلة العلاج الكيميائي (كان نظام العلاج الكيميائي هو mFOLFOX6). تم تنفيذ نظام العلاج الكيميائي وفقا لنتيجة أمراض الورم ، والتي تظهر في الشكل 11. تمت مقارنة فحص التصوير المقطعي المحوسب الذي تم إجراؤه عند عودة المريض إلى المستشفى لإعادة الفحص مع فحص التصوير المقطعي المحوسب الذي تم إجراؤه قبل العملية. لم تلاحظ أي علامات على إعادة نمو الورم. لمزيد من التفاصيل، يرجى الاطلاع على الشكل 13.
الشكل 1: التصوير الرقمي ثلاثي الأبعاد لورم الكبد. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: يظهر موضع المبزل على سطح الجسم.
الشكل 3: أجهزة مرقئ: قسطرة لومن واحدة، مشرط توافقي، وتخثر كهربائي أحادي القطب. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: مناورة برينغل التي تكتمل بواسطة قسطرة تجويف واحدة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 5: ربط أول عنيق كبدي من S5. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 6: منطقة الاستئصال المميزة بخط نقص التروية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 7: استئصال أنسجة الحمة بواسطة مشرط توافقي.
الشكل 8: التخثر الكهربائي الأحادي القطب لوقف النزيف. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 9: الظهور الناجح للعنيق الكبدي الخلفي الأيمن. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 10: سطح تشريح الكبد في المرحلة الأخيرة من الجراحة.
الشكل 11: نتائج علم أمراض الورم. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 12: مستويات المستضد السرطاني الجنيني (CEA) قبل وبعد العملية الجراحية.
الشكل 13: فحص التصوير المقطعي المحوسب الذي يتم إجراؤه عند عودة المريض إلى المستشفى لإعادة الفحص مقارنة بفحص التصوير المقطعي المحوسب الذي تم إجراؤه قبل العملية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
استئصال الكبد هو واحد من أهم طرق العلاج للمرضى الذين يعانون من سرطان الكبد الأولي وسرطان الكبد الثانوي. في عام 1991 ، طبق Reich et al. تنظير البطن لإزالة الأورام الحميدة في الكبد وأكمل أول استئصال للكبد بالمنظارفي العالم 4. بعد سنوات من التطور السريع والترويج ، أصبح استئصال الكبد بالمنظار أحد الطرق السائدة لعلاج أورام الكبد الخبيثة وتم إجراؤه على نطاق واسع في السنوات الأخيرة. مع مزايا انخفاض النزيف أثناء الجراحة ، وألم أقل بعد العملية الجراحية ، وانخفاض حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة ، والإقامة القصيرة في المستشفى ، وما إلى ذلك ، تم تأكيد جدوى وسلامة هذه التقنية وأدت إلى استخدامها على نطاق واسع في الممارسة السريرية5. اقترح ماكوتشي وآخرون 6 استئصال الكبد التشريحي وفقا للخصائص التشريحية للكبد. استئصال الكبد التشريحي يزيل الورم تماما ويحافظ على أنسجة الكبد الطبيعية ، مما يتجنب احتقان الكبد المتبقي بعد العملية الجراحية ويقلل من حدوث الناسور الصفراوي. هذا هو الخيار الأفضل لاستئصال الكبد في علاج سرطان الكبد7. يكمن الفرق الرئيسي بين استئصال الكبد التشريحي واستئصال الكبد غير التشريحي في نطاق الاستئصال. من الناحية النظرية ، يمكن لاستئصال الكبد التشريحي القائم على جزء الكبد أن يقلل بشكل أفضل من خطر التكرار ، ولكن متطلبات التشغيل أعلى7. في السنوات الأخيرة ، مع فهم أفضل لتشريح الكبد وتطبيق الموجات فوق الصوتية وتكنولوجيا الملاحة الفلورية ICG في الجراحة بالمنظار ، يتم الآن إجراء استئصال الكبد التشريحي بالمنظار في المستشفيات في جميع أنحاء العالم. تم إجراء الاستئصال في قطاعات مختلفة وحتى قطاعات فرعية ، بما في ذلك استئصال الكبد التشريحي التشريحي الفص الأوسط بالمنظار ، واستئصال الكبد في الفص الخلفي الأيمن ، واستئصال الكبد في الفص الجانبي الأيسر ، واستئصال الكبد S7 + 8 ، واستئصال الكبد في الجزء الظهري S8 ، وما إلى ذلك 9،10،11. أظهرت نقائل الكبد للمريض المعروضة هنا آفة تقع عبر الأجزاء S5 و S6. لذلك ، كان الحل هو تتبع عنيق الكبد من S5 و S6 ، والذي كان يعتبر علامة على استئصال أنسجة الحمة داخل الكبد. وفي الوقت نفسه ، تم عمل هامش شق واسع (>1 سم). تم حجز عنيق الكبد الخلفي الرئيسي (PP) والجذع الأمامي (AT) ، وتم تشريح فرع عنيقات تزود الورم.
تم تأكيد مزايا استئصال الكبد التشريحي بالمنظار تدريجيا في السنوات الأخيرة. سبب الحد من النزيف أثناء الجراحة هو أن تدفق الدم الكبدي للكبد الذي تم استئصاله مسبقا يتم علاجه بشكل تفضيلي. هذا يفضي إلى السيطرة على النزيف في عملية استئصال الكبد. يساعد إنشاء خط إقفاري على إيجاد مستوى تشريحي طبيعي وتقليل النزيف12. هناك العديد من الطرق للحد من النزيف أثناء استئصال الكبد. من ناحية ، يمكن أن يقلل الضغط الوريدي المركزي المنخفض أثناء استئصال الكبد بشكل فعال من النزيف الوريدي13. من ناحية أخرى ، فإن حظر البوابة الكبدية الأولى (طريقة برينغل) له تأثير كبير على الحد من النزيف أثناء استئصال الكبد. هذه الطريقة بسيطة وفعالة وآمنة للمرضى الذين يعانون من تليف الكبد14. في الوقت نفسه ، يلعب استخدام بعض أجهزة مرقئ الدم المتقدمة أثناء الشفط الجراحي بالموجات فوق الصوتية والتخثر الكهربائي ثنائي القطب دورا مهما للغاية في الحد من الإرقاء أثناء الجراحة ، ولكن لا يمكن تعميمها في المؤسسات الطبية الأولية بسبب ارتفاع سعرها.
الخطوة الرئيسية لعمليتنا هي استخدام طريقة برينغل ، تليها استخدام قسطرة التجويف المفردة لمنع الكبد بورتا أو عنيق الكبد بشكل متقطع ، ثم استخدام المشرط التوافقي لسحق أنسجة حمة الكبد ، شيئا فشيئا ، إلى جانب تخثر نقطة النزيف مع التخثر الكهربائي أحادي القطب في نفس الوقت. يمكن لهذه الطريقة تحسين سلامة وجدوى استئصال الكبد التشريحي بالمنظار. جهاز مرقئ بسيط وسهل ، لذلك فهو أكثر ملاءمة للاستخدام والترويج في المؤسسات الطبية ذات المرافق الأساسية.
على الرغم من بساطته وسهولة استخدامه ، فإن جهاز مرقئ الدم له أيضا قيوده. على سبيل المثال ، مشرط مرقئ ليس معدات مرقئ متقدمة ، ومن الصعب ضمان تأثير مرقئ كاف في استئصال الكبد المعقد. ومع ذلك ، في المرحلة المبكرة من استئصال الكبد بالمنظار ، يمكننا استخدام هذه المجموعة من المعدات عندما يتعذر إجراء العملية بسبب نقص معدات مرقئ متقدمة ثم تراكم الخبرة تدريجيا والجمع بين استخدام معدات مرقئ متقدمة لإجراء جراحة أكثر صعوبة.
يعد استئصال الكبد التشريحي بالمنظار عملية صعبة ، ولكن يمكننا استخدام هذا الجهاز البسيط بشكل مبتكر لتقليل حدوث النزيف وتسرب الصفراء وتحسين سلامة وجدوى استئصال الكبد التشريحي بالمنظار.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح أو روابط مالية للإفصاح عنها.
Acknowledgments
تم دعم هذا العمل من خلال منح من مشروع العلوم والتكنولوجيا في مدينة قوانغتشو (202102010090).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery,LLC | HAR36 | |
| Hem-o-lock | Teleflex Medical | 544233 | |
| Monopole Electrocoagulation | KANGJI MEDICAL | / | |
| single lumen ureter | WELL LEAD MEDICAL CO.,LTD. | 12F |
References
- Hess, K. R., et al.
- van de Velde, C. J., et al. EURECCA colorectal: multidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum. European Journal of Cancer. 50 (1), 1-34 (2014).
- Adams, R. B., et al. Selection for hepatic resection of colorectal liver metastases: expert consensus statement[J]. HPB. 15 (2), 91-103 (2013).
- Reich, H., McGlynn, F., DeCaprio, J., Budin, R. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstetrics and Gynecology. 78 (5), Pt 2 956-958 (1991).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Makuuchi, M., Hasegawa, H., Yamazaki, S.
- Agrawal, S., Belghiti, J. Oncologic resection for malignant tumors of the liver. Annals of Surgery. 253 (4), 656-665 (2011).
- Wakabayashi, T., et al. Laparoscopic repeat liver resection after open liver resection: A comparative study from a single-centre. Journal of Minimal Access Surgery. 16 (1), 59-65 (2020).
- Berardi, G., et al. Parenchymal sparing anatomical liver resections with full laparoscopic approach: description of technique and short-term results. Annals of Surgery. 273 (4), 785-791 (2021).
- Cho, J. Y., Han, H. S., Yoon, Y. S., Shin, S. H. Feasibility of laparoscopic liver resection for tumors located in the posterosuperior segments of the liver, with a special reference to overcoming current limitations on tumor location. Surgery. 144 (1), 32-38 (2008).
- Ome, Y., Honda, G., Doi, M., Muto, J., Seyama, Y. Laparoscopic anatomic liver resection of segment 8 using intrahepatic Glissonean approach. Journal of the American College of Surgeons. 230 (3), 13-20 (2020).
- Ryu, T., et al. Perioperative and oncological outcomes of laparoscopic anatomical hepatectomy for hepatocellular carcinoma introduced gradually in a single center. Surgical Endoscopy. 32 (2), 790-798 (2018).
- Makabe, K., et al. Efficacy of occlusion of hepatic artery and risk of carbon dioxide gas embolism during laparoscopic hepatectomy in a pig model. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (8), 592-598 (2014).
- Miyagi, S., et al. Pure laparoscopic hepatectomy combined with a pure laparoscopic pringle maneuver in patients with severe cirrhosis. Case Reports in Gastroenterology. 9 (1), 101-105 (2015).
