Summary
Lukningen af et patent foramen ovale (PFO) er et kateterbaseret indgreb for at forhindre PFO-associeret slagtilfælde. PFO-okklusionsanordningen føres gennem lårbensvenen og indsættes over det interatriale septum ved hjælp af transesophageal ekkokardiografi (TEE) og fluoroskopisk vejledning. Følgende protokol indeholder en trinvis vejledning til PFO-lukningsinterventionen ved hjælp af en dobbeltdiskenhed.
Abstract
Et patent foramen ovale (PFO) vedvarer hos omkring en fjerdedel af mennesker og er kilden til op til 25% af alle iskæmiske slagtilfælde, især slagtilfælde hos unge voksne. PFO kan let diagnosticeres ved transthoraxkontrast og / eller transesophageal ekkokardiografi. Interventionel lukning af PFO via lårbensvenen er en almindeligt anvendt kardiologisk procedure, da flere forsøg har vist overlegenheden af PFO-lukning i forhold til standard medicinsk behandling hos patienter med PFO, og som har oplevet postiskæmisk, kardioembolik eller kryptogen slagtilfælde. Det aktuelle papir og video viser proceduren for PFO-lukning trin for trin.
Introduction
Foramen ovale er en rest fra embryologisk hjerteudvikling, der normalt lukker inden for få år efter fødslen1. Tidligere blev der fundet et patent foramen ovale (PFO) i 27,3% af tilfældene i en obduktionsundersøgelse af 965 normale hjerter2 og hos 25,6% af de 581 forsøgspersoner i en transesophageal ekkokardiografi (TEE) undersøgelse3. Der er ingen signifikante forskelle med hensyn til køn eller race / etnicitet 2,3,4, og obduktionsdata viser, at PFO-diameteren hos voksne varierer fra 1 mm til 19 mm (gennemsnit: 4,9 mm) og stiger medalderen 5.
I op til 25% af alle iskæmiske slagtilfælde tilfælde kan årsagen ikke tilskrives klare faktorer såsom aterosklerose i store kar, lille arteriesygdom eller hjerteemboli på trods af omfattende vaskulær, serologisk og hjerteevaluering, deraf betegnelsen "kryptogen slagtilfælde"6,7. Venøs trombosemigration gennem en PFO ind i arteriekredsløbet er blevet vist som en mulig årsag til slagtilfælde i flere undersøgelser og også ved billeddannelse af tromben i transit 8,9. PFO kan diagnosticeres med transthorax kontrastekkokardiografi, når der opstår en kontrast i hjertets venstre atrium efter fyldning af højre atrium eller inden for tre hjerteslagcyklusser efter Valsalva-manøvren er afsluttet. Her kan shunten bedømmes ved hjælp af antallet af bobler, der vises i venstre atrium: Grad 1 (færre end 5 bobler), Grad 2 (6-25 bobler), Grad 3 (25 eller flere bobler) og Grad 4 (visualisering af boblerne i hele hjertekammeret)10. Endvidere er transesophageal ekkokardiografi (TEE) nødvendig for at evaluere den specifikke PFO-morfologi (se figur 1). Visse fund er forbundet med en højere frekvens af tromboemboliske hændelser. Disse højrisiko-PFO'er kan have en stor størrelse, tilstedeværelsen af en atriel aneurisme (defineret som en udflugt af septalvævet på mere end 10 mm fra atrieseptumets plan ind i højre eller venstre atrium), en stor eustakisk ventil, spontane venstre-til-højre-shunts og hypermobilitet af septum under Valsalva-manøvren11. En række scorer, såsom RoPE score12, er blevet etableret for at bestemme sandsynligheden for, at en opdaget PFO er patogen. Endelig anbefales PFO-lukningsproceduren i de nuværende retningslinjer for patienter med kryptogen slagtilfældei alderen 16 år til 60 år. En yderligere indikation af denne procedure er lægemiddelresistent migræne.
Transesophageal ekkokardiografi betragtes som guldstandarden til diagnosticering af PFO og bruges til procedureplanlægning af PFO-lukning. Denne procedure udføres perkutant på en minimalt invasiv måde i et standard hjertekateteriseringslaboratorium ved hjælp af fluoroskopi, TEE-vejledning og fysiologisk overvågning. Intrakardiel ekkokardiografi (ICE) kan overvejes som et alternativ til TEE af erfarne operatører14.
Vi beskriver PFO-lukningsproceduren under TEE og fluoroskopisk vejledning ved hjælp af en dobbeltskiveanordning fremstillet af et Nitinol (nikkeltitanium) trådnet (dvs. PFO-okklusion)15, som vist i figur 2.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollen og videooffentliggørelsen blev godkendt af den etiske komité på Universitetshospitalet Jena. Patienten gav sit samtykke til, at hans anonymiserede data blev offentliggjort til artikelformål.
1. Fysiologisk overvågning
- Efter at have bragt patienten til operationsbordet, skal du etablere en perifer venøs adgangslinje og oprette forbindelse til 500 cc NaCl. Fastgør patientens arme og ben.
- Start EKG, perifer iltmætning og pulsmålinger. Udfør sterilisering af højre lyske ved hjælp af en jodbaseret opløsning (f.eks. Betadinopløsning).
2. Klargøring af sterilt udstyr
- Forbered sterilt udstyr med de materialer, som kateterassistenten/sygeplejersken har brug for. Dæk det steriliserede lårbensadgangssted med et gennemsigtigt foliegips.
3. Venøs punktering, kateterintroduktion og invasiv arteriel trykmåling
- Forbered ultralydsvejledning under sterile forhold.
- Giv subkutan anæstesi med 10-20 ml lidokain subkutant over lyskens venøse punktering. Få derefter adgang til den højre lårbensvene gennem palpation, fluoroskopisk og / eller ultralydsvejledning. Indfør en standardledning med en J-spids og et 5 F multifunktionelt kateter i den overlegne vena cava.
- Udfør en arteriel punktering af lårbensarterien, og indfør en 4F-kappe til trykovervågning. Mange interventionelle kardiologer kan finde ikke-invasiv blodtryksovervågning pålidelig hos stabile patienter. Når arteriel blodtryksmåling er etableret, skal du starte patientens bevidste sedation.
- Start den bevidste sedation med midazolam (3-5 mg som bolus) og propofol (1% bolus på 0,05-0,01 ml / kg legemsvægt efterfulgt af ca. 0,25 ml / kg / time).
- Mål trykket i højre atrium. Det centrale venetryk (CVP) skal ligge i et normalt område omkring 6-12 mmHg. Hvis den gennemsnitlige CVP er under 6 mmHg, gives en NaCl-infusion, indtil en CVP på mindst 6 mmHg er nået, for at undgå luftemboli under proceduren.
4. Lokal orofaryngeal anæstesi og introduktion af TEE-sonden
- Før starten af bevidst sedation påføres en lokalbedøvelse, xylocainpumpespray (10 mg / puff), til orofaryngealområdet 5-10 gange.
- Anvend bidbeskyttelse.
BEMÆRK: Ekkokameraet skal anvende en xylocaingel på TEE-sonden. Indfør sonden forsigtigt i patientens mund efter påføring af sedationsmidlet. Alternativt kan en mikrosonde også indføres via patientens næse. - Vurder endvidere mulig allerede eksisterende perikardial effusion i en fire-kammervisning, og indstil bicaval-visningen til at omfatte PFO.
5. Ledningspassage gennem PFO'en
- Før en J-tip standardledning og multifunktionskateteret (MP) ind i venstre atrium (LA) ved let at skubbe ledningen fremad, og placer den i venstre øvre lungevene under fluoroskopi og TEE-vejledning. Få optimal TEE-billeddannelse ved at gå fra 30° til 110°. Angiografisk anvendes den forreste bageste fremspring mest. Få en 45° venstre forreste skrå (LAO) visning, da dette kan være nyttigt.
6. Heparinapplikation og måling af venstre atrietryk (LAP)
- Når kateteret er blevet indført i venstre atrium, administreres en bolusinjektion på 100 IE heparin/kg legemsvægt for at nå en aktiveret koagulationstid (ACT) på ca. 250 s. ACT skal styres efter ca. 5 minutter af en point-of-care ACT-analysator, der bruges som standard i de fleste kateteriseringslaboratorier.
- Mål det venstre atriale tryk (LAP) via det multifunktionelle kateter. Hvis det er under 5 mmHg, skal du administrere IV-væske for at nå en gennemsnitlig LAP på 5-10 mmHg.
BEMÆRK: Risikoen for vejrtrækningsrelateret luftemboli gennem kateteret er høj, når trykket er under 5 mmHg. Måling af iltmætning med en blodgastest er valgfri.
7. Fremskridt i LA
- Før en stiv og lang styretråd med en blød spids (f.eks. Amplatz Super Stiff, længde på 260 cm) langs kateteret ind i LA, rettet mod den øvre lungevene.
8. TEE-styret ballondimensionering af PFO'en
BEMÆRK: Selvom ballonstørrelse diskuteres kritisk af nogle eksperter, anbefales det at bruge en størrelsesballon til at bestemme størrelsen på PFO i henhold til brugsanvisningen.
- Udskift MP-kateteret med en 24 mm størrelsesballon.
- Placer ballonen hen over PFO'en, og pust den op med en 0,9 % NaCl/kontrastmiddelopløsning (1:4). Brug to vinkelrette TEE-fremskrivninger (f.eks. 45° og 135°) til PFO-målingen.
- Bekræft dimensionerne ved hjælp af angiografibilleder. I begge er målingen af den mindste ballonhale afgørende.
9. Valg af okklusion
- Brug et størrelsesdiagram til at vælge størrelsen og typen af PFO-okklusionsenheden ved hjælp af PFO-størrelsen og den samlede septumlængde vurderet af TEE eller TTE i henhold til producentens anvisninger.
10. Introduktion af enhedens leveringssystem
- Forbered en lukkeanordning i passende størrelse i henhold til brugsanvisningen, og skyl korrekt for at fjerne luftbobler.
- Deflate størrelsesballonen, og byt den til leveringsskeden (f.eks. Mullins kappe).
- Før leveringskappen ind i LA via den stive styretråd (7 Fr til 10 Fr afhængigt af enhedens størrelse). Efter aspiration af blod skal du sikre en våd-til-våd forbindelse mellem kappen og leveringssystemet for at garantere luftboblefri fremskridt af enheden.
11. Indsættelse af PFO-okklusionen
- Før enheden gennem kappen via en våd til våd forbindelse.
- Når enheden er synlig i kappen, skal du observere, om du ikke er nogen luftboble foran enheden (måske billeddannelse), og træk derefter enheden ca. 2 cm tilbage for at bekræfte enhedens fastgørelse til leveringskablet.
- Skub enheden fremad i LA, og træk forsigtigt kappen ind i midten af venstre atrium (skub og træk bevægelse) under ekkokardiografisk vejledning, som gør det muligt for den venstresidede disk at folde sig ud. Her er TEE-vejledning i stedet for angiografi tilstrækkelig og anbefales at reducere strålingsdosis.
- Træk den venstresidede skive mod den interatriale septum, indtil der mærkes en subtil modstand, og den venstresidede disk ses på septum af TEE.
- Under diskret spænding trækkes kappen længere tilbage i højre atrium (RA), hvilket fører til udvidelse af den højresidede disk.
- Skub enheden forsigtigt mod den interatriale septum, indtil diskene fastgøres.
12. Evaluering af den korrekte enhedsposition
- Vurder enhedens korrekte position med TEE og angiografi. Med sidstnævnte angiver det såkaldte "pacman-tegn" korrekt enhedsplacering.
- Undersøg enhedens kanter grundigt for eventuelle forskydninger i forhold til aorta eller taget på LA, hvilket kan føre til lokaliserede kompressionsskader. En push-pull "slæbetest" kan hjælpe med at vise enhedens stabilitet. Ved siden af enhedens korrekte position skal fraværet af huller (farvedoppler) og perikardial effusion dokumenteres. Desuden bør omringede strukturer som Eustachian-ventilen, rete chiari osv. Ikke forstyrres af enheden.
- Når enhedens position viser sig at være korrekt, skal du frakoble leveringskablet og fjerne kappen.
- Stop den samvittighedsfulde sedationsmedicin, og fjern Echo-sonden.
13. Forsegling af punktering og trykbandage
- Luk lårbensvenen med en resorberende sutur ved hjælp af en ottetalssøm af det subkutane vævsmateriale eller en beholderlukningsanordning. Brug en tætsiddende trykbandage for at forhindre lokal blødning.
- Efter fjernelse af den arterielle blodtryksovervågningsenhed skal du udføre manuel kompression af den fælles lårbensarterie eller bruge en lukkeanordning efterfulgt af påføring af en tæt bandage.
14. Kontrol og pleje efter intervention
- Fortsæt ikke-invasiv overvågning af blodtryk og puls i 24 timer.
- Giv heparin (via IV) i 24 timer ved et mål Partiel tromboplastintid PTT på to til tre gange over det øvre niveau af normal.
BEMÆRK: De internationale retningslinjer anbefaler dobbelt trombocythæmmende behandling i op til 3 måneder efterfulgt af ASA monoterapi i op til 9-21 måneder13.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I dette studie blev lukningen af en PFO udført med succes. Live-ekkoet var i stand til at vise lukningen af det interatriale septum uden resterende shunt med den anvendte enhed (se materialetabellen). Styringen af placeringen af det interatriale septum mellem enhedens venstre og højre diske er vigtig for at garantere enhedens stabilitet, og dette kontrolleres af TEE i flere planer inden frigivelsen af enheden. Enheden ligger glat på det interatriale septum uden at røre atriernes tag. På grund af den glatte enhedsstruktur er spredningen af enheden omkring aortaroten, der undertiden observeres, acceptabel. Inden for de følgende måneder lukker endoteliseringen af enheden septumet fuldstændigt.
Resultaterne af forsøg, der undersøgte effekten af PFO-lukning, er vist i figur 3. Her ses det, at hos patienter med kryptogen apopleksi og relevant PFO havde unge patienter (dvs. <65 år) efter interventionel PFO-lukning lavere risiko for tilbagevendende slagtilfælde og dødelighed sammenlignet med den medicinske behandling alene.
Peri-interventionelle komplikationer ved PFO-lukning er sjældne. De fleste komplikationer skyldes hæmatom på adgangsstedet eller, mere sjældent, AV-shunt. Blødningshastigheden som komplikation varierer fra 0% til 2,5%12,16,18,19,20. Centrale komplikationer, herunder neurologiske komplikationer såsom forbigående iskæmisk angreb (TIA) eller slagtilfælde, som hovedsagelig skyldes luftemboli, er meget sjældne. Derudover er perikardial effusion / tamponade meget sjældne komplikationer. Perikardial tamponade forekom sjældent i RESPECT- og REDUCE-studierne med en hastighed på henholdsvis 0,4 % og 0,2 % 16,21. I andre studier er der ikke beskrevet nogen post-proceduremæssig perikardial effusion. Hjerteperforation var en alvorlig komplikation, der forekom hos 0,25 % af patienterne i CLOSURE-I-studiet og hos 0,2 % af patienterne i RESPECT-studiet20,22. Enhedsassocieret atrieflimren forekommer oftere (hos 0,5 % til 5,4 % af patienterne)23; Dette afhænger også af den anvendte enhed og kan forekomme enten straks eller efter flere dage 16,18,19,20,21,24. Enhedsassocieret trombose forekommer hos 0% til 1,1% af patienterne.
Figur 1: Højrisiko vedvarende foramen ovale. Pilen angiver fremtrædende eustakiske ventiler. Stjernen angiver en atriel septal aneurisme (ASA). Trekanten angiver spontan højre-mod-venstre shunt. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 2: PFO-okklusion. PFO-okklusionen er en selvudvidelig, dobbeltdiskenhed fremstillet af et Nitinol-trådnet. Klik her for at se en større version af denne figur.
Figur 3: Hazard ratios fra repræsentative randomiserede PFO-forsøg . (A) RESPECT-forsøg, (B) REDUCE-forsøg, (C) CLOSURE-I-forsøg. Klik her for at se en større version af denne figur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Den interventionelle lukning af en PFO er relativt enkel sammenlignet med andre procedurer inden for interventionel kardiologi. Det er vigtigt at udføre det uden komplikationer, da patienterne for det meste er unge og ikke oplever nogen kortsigtet fordel ved proceduren på grund af dens profylaktiske karakter i modsætning til potentielt livreddende terapier under akut myokardieinfarkt.
De kritiske trin i proceduren fra vores perspektiv er den sikre punktering af lysken for at undgå blødningskomplikationer, tilstrækkelig skylning af alle katetre og enheden for at undgå luftembolisering og valg af den rigtige enhedsstørrelse for at sikre en fuldstændig forsegling af PFO. Ballonstørrelsen af PFO er kontroversiel. Vi anbefaler at udføre ballonstørrelser rutinemæssigt for at indsamle mest mulig information til passende valg af enhed, da PFO'er, og især tunnelerede PFO'er, varierer betydeligt i størrelse. Målingen udføres i to vinkelrette TEE-planer (f.eks. 45° og 135°) og bekræftes ved den angiografiske vurdering af den tyndeste ballonhale. Dette hjælper med at vælge den mindste enhed, der lukker PFO helt.
Der er løbende uenighed om, hvorvidt TEE-vejledning er nødvendig, da fluoroskopi alene kan være tilstrækkelig til vejledning i mange tilfælde, og TEE kræver konstant sedation gennem hele proceduren for bedre TEE-tolerance. Vi anbefaler at bruge en kombination af begge billeddannelsesmetoder for at indsamle de bedste billeddiagnostiske oplysninger og for at holde strålingseksponeringen så lav som muligt hos disse overvejende unge patienter. Desuden giver TEE mulighed for at overvåge og dokumentere den fuldstændige lukning af PFO'en og den korrekte placering af enheden inden dens endelige frigivelse. Nogle små PFO'er kan også være meget vanskelige at passere uden TEE-vejledning. I sådanne tilfælde anbefales en enhed, der er stivere end en rutineledning (f.eks. En transseptal kappe).
TEE kan også være nyttigt i nærvær af anatomiske variationer. Nogle patienter har en fremtrædende eustakisk ventil og omfattende Chiari-netværk, som kan hindre passage af ledningen og enheden og føre til ufuldstændig lukning af PFO- eller RA-obstruktionen. Ved at bruge billeddannelse med TEE kan dette scenarie undgås.
Metoden vist i denne publikation er standardmetoden for moderne PFO-lukning, og den kan bruges til næsten alle patienter. Begrænsninger i denne procedure opstår, når adgang til PFO via vena cava ikke er mulig på grund af for eksempel yderligere medfødte hjertefejl.
Der er flere forskellige enheder til rådighed til PFO-lukning, men alle er to-disk-enheder med en lignende funktion. De nuværende retningslinjer anbefaler brugen af disse diskenheder. Nyere enheder sigter mod at minimere mængden af fremmed materiale. NobleStitch-systemet forsøger at lukke PFO med en enkelt sutur via et kateterbaseret system. Til dato er der ingen tilgængelige data om effektiviteten af et sådant enhedsløst system sammenlignet med dobbeltdisksystemer. Andre systemer med absorberbare enheder er under udvikling. Tidlige data fra forskellige enheder viser gode sikkerhedsprofiler, men forbedret effektivitet25,26.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Videoartikelgebyrerne blev betalt af et ubegrænset tilskud fra Occlutec SA. Virksomheden havde ingen indflydelse på artiklens indhold.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
| Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
| Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
| catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
| Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
| Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
| Multi purpose catheter 5 F - Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
| Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
| Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |
References
- Moore, K. L., Persaud, T. V. N., Torchia, M. G. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology., 10th Edition. , Saunders. Philadelphia. (2015).
- Hagen, P. T., Scholz, D. G., Edwards, W. D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: An autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clinic Proceedings. 59 (1), 17-20 (1984).
- Meissner, I., et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: The SPARC study. Mayo Clinic Proceedings. 74 (9), 862-869 (1999).
- Rodriguez, C. J., et al. Race-ethnic differences in patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, and right atrial anatomy among ischemic stroke patients. Stroke. 34 (9), 2097-2102 (2003).
- Hara, H., et al. Patent foramen ovale: Current pathology, pathophysiology, and clinical status. Journal of the American College of Cardiology. 46 (9), 1768-1776 (2005).
- Saver, J. L.
- Collado, F. M. S., Poulin, M. F., Murphy, J. J., Jneid, H., Kavinsky, C. J. Patent foramen ovale closure for stroke prevention and other disorders. Journal of the American Heart Association. 7 (12), 007146 (2018).
- Choong, C. K., et al. Life-threatening impending paradoxical embolus caught "red-handed": Successful management by multidisciplinary team approach. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 136 (2), 527-528 (2008).
- Madani, H., Ransom, P. A. Paradoxical embolus illustrating speed of action of recombinant tissue plasminogen activator in massive pulmonary embolism. Emergency Medicine Journal. 24 (6), 441 (2007).
- Akagi, T. Transcatheter closure of patent foramen ovale: Current evidence and future perspectives. Journal of Cardiology. 77 (1), 3-9 (2021).
- Nakayama, R., et al. Identification of high-risk patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke: Development of a scoring system. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (7), 811-816 (2019).
- Kent, D. M., et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 81 (7), 619-625 (2013).
- Diener, H. -C., et al. Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale, S2eLeitlinie, 2018. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. , (2021).
- Zanchetta, M., et al. Catheter closure of perforated secundum atrial septal defect under intracardiac echocardiographic guidance using a single amplatzer device: Feasibility of a new method. Journal of Invasive Cardiology. 17 (5), 262-265 (2005).
- Krizanic, F., et al. The Occlutech Figulla PFO and ASD occluder: A new nitinol wire mesh device for closure of atrial septal defects. Journal of Invasive Cardiology. 22 (4), 182-187 (2010).
- Søndergaard, L., et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1033-1042 (2017).
- Saver, J. L., et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1022-1032 (2017).
- Mas, J. -L., et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1011-1021 (2017).
- Furlan, A. J., et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. New England Journal of Medicine. 366 (11), 991-999 (2012).
- Lee, P. H., et al. Cryptogenic stroke and high-risk patent foramen ovale: The DEFENSE-PFO trial. Journal of the American College of Cardiology. 71 (20), 2335-2342 (2018).
- Carroll, J. D., et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1092-1100 (2013).
- Lock, J. E., et al. Transcatheter umbrella closure of congenital heart defects. Circulation. 75 (3), 593-599 (1987).
- Maloku, A., et al. Patent foramen ovale-When to close and how. Herz. 46 (5), 445-451 (2021).
- Meier, B., et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1083-1091 (2013).
- Vanden Branden, B. J., Post, M. C., Plokker, H. W., ten Berg, J. M., Suttorp, M. J. Patent foramen ovale closure using a bioabsorbable closure device: Safety and efficacy at 6-month follow-up. JACC Cardiovascular Interventions. 3 (9), 968-973 (2010).
- Sievert, K., et al. Transcatheter closure of atrial septal defect and patent foramen ovale with Carag bioresorbable septal occluder: First-in-man experience with 24-month follow-up. EuroIntervention. 17 (18), 1536-1537 (2021).
