Summary
पेटेंट फोरमेन ओवल (पीएफओ) का बंद होना पीएफओ से जुड़े स्ट्रोक को रोकने के लिए एक कैथेटर-आधारित हस्तक्षेप है। पीएफओ-रोड़ा उपकरण को ऊरु नस के माध्यम से उन्नत किया जाता है और ट्रांसएसोफेगल इकोकार्डियोग्राफी (टीईई) और फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन का उपयोग करके इंटरट्रियल सेप्टम में तैनात किया जाता है। निम्न प्रोटोकॉल डबल-डिस्क डिवाइस का उपयोग करके पीएफओ-क्लोजर हस्तक्षेप के लिए चरण-दर-चरण मार्गदर्शिका प्रदान करता है।
Abstract
एक पेटेंट फोरमेन ओवल (पीएफओ) लगभग एक-चौथाई लोगों में बना रहता है और सभी इस्केमिक स्ट्रोक, विशेष रूप से युवा वयस्कों में स्ट्रोक के 25% तक का स्रोत है। पीएफओ का निदान आसानी से ट्रांसथोरेसिक कंट्रास्ट और / या ट्रांसओसोफेगल इकोकार्डियोग्राफी द्वारा किया जा सकता है। ऊरु नस के माध्यम से पीएफओ का इंटरवेंशनल क्लोजर आमतौर पर इस्तेमाल की जाने वाली कार्डियोलॉजिकल प्रक्रिया है क्योंकि कई परीक्षणों ने पीएफओ वाले रोगियों में मानक चिकित्सा चिकित्सा पर पीएफओ बंद होने की श्रेष्ठता का प्रदर्शन किया है और जिन्होंने पोस्ट इस्केमिक, कार्डियोम्बोलिक या क्रिप्टोजेनिक स्ट्रोक का अनुभव किया है। वर्तमान पेपर और वीडियो पीएफओ बंद करने की प्रक्रिया को चरण-दर-चरण तरीके से दिखाते हैं।
Introduction
फोरमेन ओवल भ्रूण संबंधी हृदय विकास से एक अवशेष है जो आमतौर पर जन्मके कुछ वर्षों के भीतर बंद हो जाता है। इससे पहले, 965सामान्य दिल 2 के ऑटोप्सी अध्ययन में 27.3% मामलों में और ट्रांससोफेगल इकोकार्डियोग्राफी (टीईई) अध्ययन 3 में 581 विषयों में से 25.6% में एक पेटेंट फोरमेन ओवल (पीएफओ) पाया गया था। लिंग या जाति / जातीयता 2,3,4 के संबंध में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं हैं, और ऑटोप्सी डेटा से पता चलता है कि वयस्कों में पीएफओ व्यास 1 मिमी से 19 मिमी (औसत: 4.9 मिमी) तक भिन्न होता है और 5 साल की उम्र के साथ बढ़ता है।
सभी इस्केमिक स्ट्रोक के मामलों के 25% तक, कारण को स्पष्ट कारकों के लिए जिम्मेदार नहीं ठहराया जा सकता है जैसे कि बड़े वाहिकाओं के एथेरोस्क्लेरोसिस, छोटी धमनी रोग, या व्यापक संवहनी, सीरोलॉजिकल और कार्डियक मूल्यांकन के बावजूद कार्डियक एम्बोलिज्म, इसलिए पदनाम "क्रिप्टोजेनिक स्ट्रोक" 6,7। धमनी परिसंचरण में पीएफओ के माध्यम से शिरापरक थ्रोम्बस माइग्रेशन, कई अध्ययनों में स्ट्रोक के संभावित कारण के रूप में दिखाया गया है और पारगमन 8,9 में थ्रोम्बस की इमेजिंग द्वारा भी। पीएफओ का निदान ट्रांसथोरेसिक कंट्रास्ट इकोकार्डियोग्राफी के साथ किया जा सकता है जब दाहिने आलिंद को भरने के बाद या वाल्साल्वा पैंतरेबाज़ी समाप्त होने के बाद तीन दिल की धड़कन चक्रों के भीतर दिल के बाएं आलिंद में एक कंट्रास्ट दिखाई देता है। यहां, शंट को बाएं आलिंद में दिखाई देने वाले बुलबुले की संख्या का उपयोग करके वर्गीकृत किया जा सकता है: ग्रेड 1 (5 से कम बुलबुले), ग्रेड 2 (6-25 बुलबुले), ग्रेड 3 (25 या अधिक बुलबुले), और ग्रेड 4 (पूरे हृदय कक्ष में बुलबुले का दृश्य)10। इसके अलावा, विशिष्ट पीएफओ आकृति विज्ञान का मूल्यांकन करने के लिए ट्रांसएसोफेगल इकोकार्डियोग्राफी (टीईई) आवश्यक है (चित्रा 1 देखें)। कुछ निष्कर्ष थ्रोम्बोम्बोलिक घटनाओं की उच्च दर से जुड़े हैं। इन उच्च जोखिम वाले पीएफओ में एक बड़ा आकार हो सकता है, एक एट्रियल एन्यूरिज्म की उपस्थिति (एट्रियल सेप्टम के विमान से दाएं या बाएं आलिंद में 10 मिमी से अधिक के सेप्टल ऊतक के भ्रमण के रूप में परिभाषित), एक बड़ा यूस्टेशियन वाल्व, सहज बाएं से दाएं शंट, और वाल्साल्वा पैंतरेबाज़ी11 के दौरान सेप्टम की अतिगतिशीलता। कई स्कोर, जैसे कि आरओपीई स्कोर12, इस संभावना को निर्धारित करने के लिए स्थापित किए गए हैं कि खोजा गया पीएफओ रोगजनक है। अंत में, पीएफओ बंद करने की प्रक्रिया 16 वर्ष से 60 वर्ष की आयु में16 वर्ष से 60 वर्ष की आयु में क्रिप्टोजेनिक स्ट्रोक वाले रोगियों के लिए वर्तमान दिशानिर्देशों द्वारा अनुशंसित है। इस प्रक्रिया का एक और संकेत दवा प्रतिरोधी माइग्रेन है।
ट्रांसएसोफेगल इकोकार्डियोग्राफी को पीएफओ के निदान के लिए स्वर्ण मानक माना जाता है और इसका उपयोग पीएफओ बंद करने की प्रक्रियात्मक योजना के लिए किया जाता है। इस प्रक्रिया को फ्लोरोस्कोपी, टीईई मार्गदर्शन और शारीरिक निगरानी का उपयोग करके एक मानक कार्डियक कैथीटेराइजेशन प्रयोगशाला में न्यूनतम इनवेसिव फैशन में पर्क्यूटेनियस रूप से किया जाता है। इंट्राकार्डियक इकोकार्डियोग्राफी (आईसीई) कोअनुभवी ऑपरेटरों द्वारा टीईई के विकल्प के रूप में माना जा सकता है।
हम टीईई और फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन के तहत पीएफओ-क्लोजर प्रक्रिया का वर्णन नितिनोल (निकल टाइटेनियम) तार जाल (यानी, पीएफओ ऑक्लुडर) 15 से बने डबल-डिस्क डिवाइस का उपयोग करके करते हैं, जैसा कि चित्र 2 में दर्शाया गया है।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
प्रोटोकॉल और वीडियो प्रकाशन को विश्वविद्यालय अस्पताल जेना की आचार समिति द्वारा अनुमोदित किया गया था। रोगी ने लेख उद्देश्यों के लिए प्रकाशित होने वाले अपने अनाम डेटा के लिए अपना समझौता दिया।
1. शारीरिक निगरानी
- रोगी को ऑपरेटिंग टेबल पर लाने के बाद, एक परिधीय शिरापरक पहुंच रेखा स्थापित करें और एनएसीएल के 500 सीसी से कनेक्ट करें। रोगी के हाथ और पैर ठीक करें।
- ईसीजी, परिधीय ऑक्सीजन संतृप्ति और नाड़ी माप शुरू करें। आयोडीन आधारित समाधान (जैसे, बीटाडीन समाधान) का उपयोग करके दाईं कमर की नसबंदी करें।
2. बाँझ उपकरणों की तैयारी
- नर्स द्वारा आवश्यक सामग्री के साथ बाँझ उपकरण तैयार करें। एक पारदर्शी पन्नी प्लास्टर के साथ निष्फल ऊरु पहुंच साइट को कवर करें।
3. शिरापरक पंचर, कैथेटर परिचय, और आक्रामक धमनी दबाव माप
- बाँझ परिस्थितियों में अल्ट्रासोनिक मार्गदर्शन तैयार करें।
- कमर के शिरापरक पंचर के ऊपर 10-20 मिलीलीटर लिडोकेन के साथ चमड़े के नीचे संज्ञाहरण प्रदान करें। फिर, धड़कन, फ्लोरोस्कोपिक और / या अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के माध्यम से सही ऊरु नस तक पहुंचें। बेहतर वेना कावा में एक जे-टिप और 5 एफ बहुउद्देशीय कैथेटर के साथ एक मानक तार पेश करें।
- ऊरु धमनी का एक धमनी पंचर करें, और दबाव की निगरानी के लिए 4 एफ म्यान पेश करें। कई इंटरवेंशनल कार्डियोलॉजिस्ट स्थिर रोगियों में गैर-इनवेसिव रक्तचाप की निगरानी को विश्वसनीय पा सकते हैं। एक बार धमनी रक्तचाप माप स्थापित हो जाने के बाद, रोगी की सचेत बेहोशी शुरू करें।
- बेहोश करने की क्रिया मिडाज़ोलम (3-5 मिलीग्राम एक बोलस के रूप में) और प्रोपोफोल (0.05-0.01 एमएल/किलोग्राम शरीर के वजन का 1% बोलस, इसके बाद लगभग 0.25 एमएल/किग्रा/घंटा) के साथ शुरू करें।
- दाएं आलिंद में दबाव को मापें। केंद्रीय शिरापरक दबाव (सीवीपी) 6-12 मिमीएचजी के आसपास एक सामान्य सीमा में होना चाहिए। यदि औसत सीवीपी 6 मिमीएचजी से नीचे है, तो प्रक्रिया के दौरान एयर एम्बोलिज्म से बचने के लिए न्यूनतम 6 मिमीएचजी के सीवीपी तक पहुंचने तक एनएसीएल इन्फ्यूजन दें।
4. स्थानीय ऑरोफरीन्जियल संज्ञाहरण और टीईई जांच की शुरूआत
- सचेत बेहोशी की शुरुआत से पहले, एक स्थानीय संज्ञाहरण, ज़ाइलोकेन पंप स्प्रे (10 मिलीग्राम / पफ), ऑरोफरीन्जियल क्षेत्र में 5-10 बार लागू करें।
- काटने की सुरक्षा लागू करें।
नोट: इको इमेजर को टीईई जांच के लिए एक जाइलोकेन जेल लागू करना चाहिए। बेहोश करने वाले एजेंट के आवेदन के बाद रोगी के मुंह में जांच को ध्यान से पेश करें। वैकल्पिक रूप से, रोगी की नाक के माध्यम से एक माइक्रो जांच भी पेश की जा सकती है। - इसके अलावा, चार-कक्ष दृश्य में संभावित पूर्व-मौजूदा पेरिकार्डियल बहाव का आकलन करें, और पीएफओ को शामिल करने के लिए बाइकावल दृश्य सेट करें।
5. पीएफओ के माध्यम से तार मार्ग
- तार को थोड़ा आगे धकेलकर बाएं आलिंद (एलए) में एक जे-टिप मानक तार और बहुउद्देशीय (एमपी) कैथेटर को आगे बढ़ाएं, और इसे फ्लोरोस्कोपी और टीईई मार्गदर्शन के तहत बाएं ऊपरी फुफ्फुसीय नस में रखें। 30 ° से 110 ° तक झाड़ू लगाकर इष्टतम टीईई इमेजिंग प्राप्त करें। एंजियोग्राफिक रूप से, पूर्वकाल-पश्चवर्ती प्रक्षेपण का उपयोग ज्यादातर किया जाता है। 45 ° बाएं पूर्वकाल तिरछा (एलएओ) दृश्य प्राप्त करें, क्योंकि यह सहायक हो सकता है।
6. हेपरिन अनुप्रयोग और बाएं एट्रियल दबाव (एलएपी) का माप।
- एक बार कैथेटर को बाएं आलिंद में पेश किए जाने के बाद, लगभग 250 सेकंड के सक्रिय थक्के समय (एसीटी) तक पहुंचने के लिए 100 आईयू हेपरिन / किग्रा शरीर के वजन का बोलस इंजेक्शन दें। एसीटी को लगभग 5 मिनट के बाद पॉइंट-ऑफ-केयर एसीटी विश्लेषक द्वारा नियंत्रित किया जाना चाहिए, जिसका उपयोग अधिकांश कैथीटेराइजेशन प्रयोगशालाओं में मानक के रूप में किया जाता है।
- बहुउद्देशीय कैथेटर के माध्यम से बाएं एट्रियल दबाव (एलएपी) को मापें। यदि यह 5 mmHg से नीचे है, तो 5-10 mmHg के औसत LAP तक पहुंचने के लिए IV द्रव का प्रबंधन करें।
नोट: कैथेटर के माध्यम से सांस लेने से जुड़े वायु अन्त: शल्यता का जोखिम अधिक होता है जब दबाव 5 मिमीएचजी से नीचे होता है। रक्त गैस परीक्षण के साथ ऑक्सीजन संतृप्ति का माप वैकल्पिक है।
7. लॉस एंजिल्स में आगे बढ़ना
- ऊपरी फुफ्फुसीय नस को लक्षित करते हुए कैथेटर के साथ एक नरम टिप (जैसे, एम्प्लाट्ज़ सुपर स्टिफ, 260 सेमी की लंबाई) के साथ एक कठोर और लंबे गाइड तार को आगे बढ़ाएं।
8. पीएफओ का टीईई-निर्देशित गुब्बारा आकार
नोट: हालांकि गुब्बारे के आकार पर कुछ विशेषज्ञों द्वारा गंभीर रूप से चर्चा की जाती है, उपयोग के निर्देशों के अनुसार पीएफओ के आकार को निर्धारित करने के लिए एक आकार के गुब्बारे का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है।
- एमपी कैथेटर को 24 मिमी आकार के गुब्बारे के लिए बदलें।
- गुब्बारे को पीएफओ में रखें, और इसे 0.9% एनएसीएल / कंट्रास्ट एजेंट समाधान (1: 4) के साथ फुलाएं। पीएफओ माप के लिए दो लंबवत टीईई अनुमानों (जैसे, 45 ° और 135 °) का उपयोग करें।
- एंजियोग्राफी छवियों द्वारा आयामों की पुष्टि करें। दोनों में, सबसे छोटे गुब्बारे की पूंछ का माप महत्वपूर्ण है।
9. चयन
- निर्माता के निर्देशों के अनुसार टीईई या टीटीई द्वारा मूल्यांकन किए गए पीएफओ आकार और कुल सेप्टम लंबाई का उपयोग करके पीएफओ ऑक्लुडर डिवाइस के आकार और प्रकार का चयन करने के लिए एक साइज़िंग चार्ट का उपयोग करें।
10. डिवाइस वितरण प्रणाली की शुरूआत
- उपयोग के निर्देशों के अनुसार पर्याप्त आकार का क्लोजर डिवाइस तैयार करें, और हवा के बुलबुले को खत्म करने के लिए ठीक से फ्लश करें।
- साइजिंग बैलून को निष्क्रिय करें, और इसे डिलीवरी शीथ (जैसे, मुलिंस शीथ) के लिए विनिमय करें।
- डिलीवरी शीथ को कठोर गाइड तार (डिवाइस के आकार के आधार पर 7 एफआर से 10 एफआर) के माध्यम से एलए में पेश करें। रक्त की आकांक्षा के बाद, डिवाइस की एयर बबल-मुक्त उन्नति की गारंटी देने के लिए म्यान और वितरण प्रणाली के बीच गीले-से-गीले कनेक्शन को सुनिश्चित करें।
11. पीएफओ ऑक्लुडर की तैनाती
- गीले से गीले कनेक्शन के माध्यम से शीथ के माध्यम से डिवाइस को पेश करें।
- एक बार जब डिवाइस म्यान के भीतर दिखाई देता है, तो देखें कि क्या डिवाइस के सामने कोई एयर बबल नहीं है (शायद सिने इमेजिंग), फिर डिलीवरी केबल में डिवाइस के लगाव की पुष्टि करने के लिए डिवाइस को लगभग 2 सेमी पीछे खींचें।
- डिवाइस को एलए में आगे धकेलें, और सावधानीपूर्वक म्यान को मध्य-बाएं आलिंद (धक्का और खींचने की गति) में पीछे हटा दें, जो बाएं तरफा डिस्क को प्रकट करने की अनुमति देता है। यहां, एंजियोग्राफी के बजाय टीईई मार्गदर्शन पर्याप्त है और विकिरण खुराक को कम करने की सिफारिश की जाती है।
- बाएं तरफा डिस्क को इंटरट्रियल सेप्टम की ओर तब तक वापस लें जब तक कि एक सूक्ष्म प्रतिरोध महसूस न हो जाए और टीईई द्वारा सेप्टम पर बाईं तरफ की डिस्क देखी जाए।
- असतत तनाव के तहत, म्यान को दाएं आलिंद (आरए) में वापस खींचें, जिससे दाएं तरफा डिस्क का विस्तार होता है।
- डिवाइस को धीरे से इंटरट्रियल सेप्टम के खिलाफ धक्का दें जब तक डिस्क संलग्न न हो जाए।
12. सही डिवाइस स्थिति का मूल्यांकन
- टीईई और एंजियोग्राफी के साथ डिवाइस की सही स्थिति का आकलन करें। उत्तरार्द्ध के साथ, तथाकथित "पैकमैन साइन" सही डिवाइस प्लेसमेंट को इंगित करता है।
- महाधमनी या एलए की छत के संबंध में किसी भी गलत संरेखण के लिए डिवाइस के किनारों का अच्छी तरह से निरीक्षण करें, जिससे स्थानीयकृत संपीड़न क्षति हो सकती है। एक पुश-पुल "टग टेस्ट" डिवाइस की स्थिरता दिखाने में मदद कर सकता है। डिवाइस की सही स्थिति के अलावा, अंतराल (कलर डॉपलर) और पेरिकार्डियल इफ्यूजन की अनुपस्थिति को प्रलेखित किया जाना चाहिए। इसके अलावा यूस्टेशियन वाल्व, रेट चियारी आदि जैसी घिरी हुई संरचनाओं को डिवाइस द्वारा हस्तक्षेप नहीं किया जाना चाहिए।
- एक बार डिवाइस की स्थिति सही पाए जाने के बाद, डिलीवरी केबल को डिस्कनेक्ट करें, और म्यान को हटा दें।
- बेहोश करने की दवा बंद करें और इको जांच को हटा दें।
13. पंचर और दबाव पट्टी की सीलिंग
- चमड़े के नीचे के ऊतक सामग्री या पोत बंद करने वाले उपकरण की आठ सिलाई का उपयोग करके ऊरु नस को पुनर्जीवित करने वाली सीवन के साथ बंद करें। स्थानीय रक्तस्राव को रोकने के लिए एक तंग-बैठे दबाव पट्टी का उपयोग करें।
- धमनी रक्तचाप निगरानी उपकरण को हटाने के बाद, आम ऊरु धमनी का मैन्युअल संपीड़न करें या एक तंग पट्टी के आवेदन के बाद एक बंद उपकरण का उपयोग करें।
14. चेक-अप और पोस्ट-इंटरवेंशन केयर
- 24 घंटे के लिए रक्तचाप और हृदय गति की गैर-इनवेसिव निगरानी जारी रखें।
- सामान्य के ऊपरी स्तर से दो से तीन गुना ऊपर आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय पीटीटी पर 24 घंटे के लिए हेपरिन (आईवी के माध्यम से ) प्रदान करें।
नोट: अंतर्राष्ट्रीय दिशानिर्देश 3 महीने तक दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी की सलाह देते हैं, इसके बाद 9-21 महीने तक एएसए मोनोथेरेपी13।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
इस अध्ययन में, पीएफओ को बंद करने का सफलतापूर्वक प्रदर्शन किया गया था। लाइव इको उपयोग किए गए डिवाइस के साथ अवशिष्ट शंट के बिना इंटरट्रियल सेप्टम के बंद होने को दिखाने में सक्षम था ( सामग्री की तालिका देखें)। डिवाइस के बाएं और दाएं डिस्क के बीच इंटरट्रियल सेप्टम के प्लेसमेंट का नियंत्रण डिवाइस की स्थिरता की गारंटी देने के लिए महत्वपूर्ण है, और डिवाइस की रिलीज से पहले कई विमानों में टीईई द्वारा इसकी जांच की जाती है। डिवाइस एट्रिया की छत को छूने के बिना इंटरट्रियल सेप्टम पर आसानी से रहता है। चिकनी डिवाइस संरचना के कारण, महाधमनी जड़ के चारों ओर डिवाइस का प्रसार जो कभी-कभी देखा जाता है, स्वीकार्य है। अगले महीनों के भीतर, डिवाइस का एंडोथेलियलाइजेशन सेप्टम को पूरी तरह से बंद कर देता है।
पीएफओ बंद होने की प्रभावकारिता की जांच करने वाले परीक्षणों के परिणामों को चित्रा 3 में दर्शाया गया है। यहां, यह देखा जा सकता है कि, क्रिप्टोजेनिक स्ट्रोक और प्रासंगिक पीएफओ वाले रोगियों में, इंटरवेंशनल पीएफओ बंद होने के बाद युवा रोगियों (यानी, <65 वर्ष) में केवल चिकित्सा चिकित्सा की तुलना में आवर्तक स्ट्रोक और मृत्यु दर के लिए कम जोखिम था।
पीएफओ बंद होने में पेरी-इंटरवेंशनल जटिलताएं दुर्लभ हैं। अधिकांश जटिलताएं साइट हेमेटोमा या शायद ही कभी, एवी शंट तक पहुंचने के कारण होती हैं। एक जटिलता के रूप में रक्तस्राव की दर 0% से 2.5% 12,16,18,19,20 तक होती है। क्षणिक इस्केमिक अटैक (टीआईए) या स्ट्रोक जैसी न्यूरोलॉजिकल जटिलताओं सहित केंद्रीय जटिलताएं, जो ज्यादातर एयर एम्बोलिज्म के कारण होती हैं, बहुत दुर्लभ हैं। इसके अतिरिक्त, पेरिकार्डियल इफ्यूजन / टैम्पोनैड बहुत दुर्लभ जटिलताएं हैं। पेरिकार्डियल टैम्पोनैड शायद ही कभी 0.4% और 0.2% की दर से सम्मान और रिड्यूस परीक्षणों में क्रमशः16,21% की दर से हुआ। अन्य परीक्षणों में, कोई पोस्ट-प्रक्रियात्मक पेरिकार्डियल बहाव का वर्णन नहीं किया गया है। कार्डियक वेध एक गंभीर जटिलता थी जो क्लोजर-1 परीक्षण में 0.25% रोगियों में और सम्मान परीक्षण20,22 में 0.2% रोगियों में हुई थी। डिवाइस से जुड़े एट्रियल फाइब्रिलेशन अधिक बार होता है (0.5% से 5.4% रोगियों में)23; यह उपयोग किए गए डिवाइस पर भी निर्भर करता है और तुरंत या कई दिनों के बाद 16,18,19,20,21,24 हो सकता है। डिवाइस से जुड़े थ्रोम्बस 0% से 1.1% रोगियों में होता है।
चित्र 1: उच्च जोखिम वाले लगातार फोरमेन ओवल। तीर प्रमुख यूस्टेशियन वाल्व को इंगित करता है। तारांकन एक एट्रियल सेप्टल एन्यूरिज्म (एएसए) को इंगित करता है। त्रिभुज सहज दाएं-से-बाएं शंट को इंगित करता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्र 2: पीएफओ ऑक्लुडर। पीएफओ ऑक्लुडर एक स्व-विस्तारयोग्य, डबल-डिस्क डिवाइस है जो नितिनोल तार जाल से बना है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 3: प्रतिनिधि यादृच्छिक पीएफओ परीक्षणों से जोखिम अनुपात । (ए) सम्मान परीक्षण, (बी) रिड्यूस ट्रायल, (सी) क्लोजर-1 ट्रायल। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
इंटरवेंशनल कार्डियोलॉजी में अन्य प्रक्रियाओं की तुलना में पीएफओ का इंटरवेंशनल क्लोजर अपेक्षाकृत सरल है। जटिलताओं के बिना इसे करना महत्वपूर्ण है क्योंकि रोगी ज्यादातर युवा होते हैं और तीव्र मायोकार्डियल रोधगलन के दौरान संभावित जीवन रक्षक उपचारों के विपरीत, इसकी रोगनिरोधी प्रकृति के कारण प्रक्रिया से कोई अल्पकालिक लाभ नहीं होता है।
हमारे दृष्टिकोण से प्रक्रिया के महत्वपूर्ण कदम रक्तस्राव जटिलताओं से बचने के लिए कमर का सुरक्षित पंचर, वायु एम्बोलाइजेशन से बचने के लिए सभी कैथेटर और डिवाइस का पर्याप्त फ्लश, और पीएफओ की पूर्ण मुहर सुनिश्चित करने के लिए सही डिवाइस आकार का चयन है। पीएफओ का गुब्बारा आकार विवादास्पद है। हम पर्याप्त डिवाइस चयन के लिए सबसे अधिक जानकारी इकट्ठा करने के लिए नियमित आधार पर गुब्बारा आकार देने की सलाह देते हैं, क्योंकि पीएफओ, और विशेष रूप से सुरंग वाले पीएफओ, आकार में काफी भिन्न होते हैं। माप दो लंबवत टीईई विमानों (जैसे, 45 ° और 135 ° ) में किया जाता है और सबसे पतली गुब्बारा पूंछ के एंजियोग्राफिक मूल्यांकन द्वारा पुष्टि की जाती है। यह पीएफओ को पूरी तरह से बंद करने वाले सबसे छोटे डिवाइस का चयन करने में मदद करता है।
इस बारे में विवाद चल रहा है कि क्या टीईई मार्गदर्शन की आवश्यकता है, क्योंकि अकेले फ्लोरोस्कोपी कई मामलों में मार्गदर्शन के लिए पर्याप्त हो सकता है, और टीईई को बेहतर टीईई सहिष्णुता के लिए पूरी प्रक्रिया में निरंतर बेहोश करने की आवश्यकता होती है। हम सर्वोत्तम इमेजिंग जानकारी इकट्ठा करने और इन मुख्य रूप से युवा रोगियों में विकिरण जोखिम को यथासंभव कम रखने के लिए दोनों इमेजिंग विधियों के संयोजन का उपयोग करने की सलाह देते हैं। इसके अलावा, टीईई पीएफओ के पूर्ण समापन और इसकी अंतिम रिलीज से पहले डिवाइस की उचित स्थिति की निगरानी और दस्तावेजीकरण की अनुमति देता है। कुछ छोटे पीएफओ को टीईई मार्गदर्शन के बिना पारित करना भी बहुत मुश्किल हो सकता है। ऐसे मामलों में, एक उपकरण जो एक नियमित तार (जैसे, एक ट्रांससेप्टल म्यान) की तुलना में कठोर है, की सिफारिश की जाती है।
टीईई शारीरिक विविधताओं की उपस्थिति में भी सहायक हो सकता है। कुछ रोगियों में एक प्रमुख यूस्टेशियन वाल्व और व्यापक चियारी नेटवर्क होता है, जो तार और डिवाइस के पारित होने में बाधा डाल सकता है और पीएफओ या आरए रुकावट के अधूरे बंद होने का कारण बन सकता है। टीईई के साथ इमेजिंग का उपयोग करके, इस परिदृश्य से बचा जा सकता है।
इस प्रकाशन में दिखाई गई विधि आधुनिक पीएफओ बंद करने के लिए मानक विधि है, और इसका उपयोग लगभग सभी रोगियों में किया जा सकता है। इस प्रक्रिया की सीमाएं तब होती हैं जब वेना कावा के माध्यम से पीएफओ तक पहुंच संभव नहीं होती है, उदाहरण के लिए, अतिरिक्त जन्मजात हृदय दोष।
पीएफओ बंद करने के लिए कई अलग-अलग डिवाइस उपलब्ध हैं, लेकिन उनमें से सभी एक समान फ़ंक्शन वाले दो-डिस्क डिवाइस हैं। वर्तमान दिशानिर्देश इन डिस्क उपकरणों के उपयोग की सलाह देते हैं। नए उपकरणों का उद्देश्य विदेशी सामग्री की मात्रा को कम करना है। नोबलस्टिच सिस्टम एक कैथेटर-आधारित प्रणाली के माध्यम से पीएफओ को एकल सीवन के साथ बंद करने की कोशिश करता है। आज तक, डबल-डिस्क सिस्टम की तुलना में इस तरह के डिवाइसलेस सिस्टम की प्रभावशीलता के बारे में कोई डेटा उपलब्ध नहीं है। अवशोषक उपकरणों के साथ अन्य प्रणालियां विकास में हैं। विभिन्न उपकरणों के शुरुआती डेटा अच्छे सुरक्षा प्रोफाइल दिखाते हैं लेकिन अपरिवर्तनीय प्रभावकारिता25,26 दिखाते हैं।
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
वीडियो लेख शुल्क का भुगतान ऑक्लुटेक एसए से एक अप्रतिबंधित अनुदान द्वारा किया गया था। लेख सामग्री पर कंपनी का कोई प्रभाव नहीं था।
Acknowledgments
कोई नहीं।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
| Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
| Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
| catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
| Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
| Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
| Multi purpose catheter 5 F - Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
| Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
| Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |
References
- Moore, K. L., Persaud, T. V. N., Torchia, M. G. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology., 10th Edition. , Saunders. Philadelphia. (2015).
- Hagen, P. T., Scholz, D. G., Edwards, W. D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: An autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clinic Proceedings. 59 (1), 17-20 (1984).
- Meissner, I., et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: The SPARC study. Mayo Clinic Proceedings. 74 (9), 862-869 (1999).
- Rodriguez, C. J., et al. Race-ethnic differences in patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, and right atrial anatomy among ischemic stroke patients. Stroke. 34 (9), 2097-2102 (2003).
- Hara, H., et al. Patent foramen ovale: Current pathology, pathophysiology, and clinical status. Journal of the American College of Cardiology. 46 (9), 1768-1776 (2005).
- Saver, J. L.
- Collado, F. M. S., Poulin, M. F., Murphy, J. J., Jneid, H., Kavinsky, C. J. Patent foramen ovale closure for stroke prevention and other disorders. Journal of the American Heart Association. 7 (12), 007146 (2018).
- Choong, C. K., et al. Life-threatening impending paradoxical embolus caught "red-handed": Successful management by multidisciplinary team approach. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 136 (2), 527-528 (2008).
- Madani, H., Ransom, P. A. Paradoxical embolus illustrating speed of action of recombinant tissue plasminogen activator in massive pulmonary embolism. Emergency Medicine Journal. 24 (6), 441 (2007).
- Akagi, T. Transcatheter closure of patent foramen ovale: Current evidence and future perspectives. Journal of Cardiology. 77 (1), 3-9 (2021).
- Nakayama, R., et al. Identification of high-risk patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke: Development of a scoring system. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (7), 811-816 (2019).
- Kent, D. M., et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 81 (7), 619-625 (2013).
- Diener, H. -C., et al. Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale, S2eLeitlinie, 2018. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. , (2021).
- Zanchetta, M., et al. Catheter closure of perforated secundum atrial septal defect under intracardiac echocardiographic guidance using a single amplatzer device: Feasibility of a new method. Journal of Invasive Cardiology. 17 (5), 262-265 (2005).
- Krizanic, F., et al. The Occlutech Figulla PFO and ASD occluder: A new nitinol wire mesh device for closure of atrial septal defects. Journal of Invasive Cardiology. 22 (4), 182-187 (2010).
- Søndergaard, L., et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1033-1042 (2017).
- Saver, J. L., et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1022-1032 (2017).
- Mas, J. -L., et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1011-1021 (2017).
- Furlan, A. J., et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. New England Journal of Medicine. 366 (11), 991-999 (2012).
- Lee, P. H., et al. Cryptogenic stroke and high-risk patent foramen ovale: The DEFENSE-PFO trial. Journal of the American College of Cardiology. 71 (20), 2335-2342 (2018).
- Carroll, J. D., et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1092-1100 (2013).
- Lock, J. E., et al. Transcatheter umbrella closure of congenital heart defects. Circulation. 75 (3), 593-599 (1987).
- Maloku, A., et al. Patent foramen ovale-When to close and how. Herz. 46 (5), 445-451 (2021).
- Meier, B., et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1083-1091 (2013).
- Vanden Branden, B. J., Post, M. C., Plokker, H. W., ten Berg, J. M., Suttorp, M. J. Patent foramen ovale closure using a bioabsorbable closure device: Safety and efficacy at 6-month follow-up. JACC Cardiovascular Interventions. 3 (9), 968-973 (2010).
- Sievert, K., et al. Transcatheter closure of atrial septal defect and patent foramen ovale with Carag bioresorbable septal occluder: First-in-man experience with 24-month follow-up. EuroIntervention. 17 (18), 1536-1537 (2021).
