Summary
卵円孔(PFO)の閉鎖は、PFO関連脳卒中を予防するためのカテーテルベースの介入です。PFO閉塞装置は大腿静脈を通って前進し、経食道心エコー検査(TEE)と透視ガイダンスを使用して心房中隔全体に展開されます。以下のプロトコルは、ダブルディスクデバイスを使用したPFO閉鎖介入のステップバイステップガイドを提供します。
Abstract
卵円孔(PFO)は、約4分の1の人に持続し、すべての虚血性脳卒中、特に若年成人の脳卒中の最大25%の原因となります。PFOは、経胸壁造影および/または経食道心エコー検査によって容易に診断することができる。大腿静脈 を介した PFOのインターベンショナル閉鎖は、いくつかの試験で、虚血後、心臓塞栓性、または潜在性脳卒中を経験した患者において、標準的な内科療法に対するPFO閉鎖の優位性が実証されているため、一般的に使用される心臓病学的処置です。現在の論文とビデオは、PFO閉鎖の手順を段階的に示しています。
Introduction
卵円孔は、通常、生後数年以内に閉じる胚学的心臓発達の残骸です1。以前は、965人の正常な心臓の剖検研究で27.3%の症例で卵円孔(PFO)が見つかり、経食道心エコー検査(TEE)研究3では581人の被験者の25.6%で発見されました。性別や人種・民族に関して有意差はなく2,3,4、剖検データによると、成人のPFO直径は1mmから19mm(平均:4.9mm)まで変化し、5歳とともに増加する。
すべての虚血性脳卒中症例の最大25%において、原因は、血管、血清学的、および心臓の広範な評価にもかかわらず、大血管のアテローム性動脈硬化症、小動脈疾患、または心臓塞栓症などの明確な要因に起因するものではないため、「潜在性脳卒中」と呼ばれています6,7。PFOを介した動脈循環への静脈血栓の移動は、いくつかの研究で脳卒中の考えられる原因として、また輸送中の血栓の画像化によっても示されています8,9。PFOは、右心房を満たした後、またはバルサルバ操作が終了してから3回の心拍サイクル以内に心臓の左心房に造影剤が現れた場合に、経胸壁造影心エコー検査で診断できます。ここでは、左心房に現れる気泡の数を使用してシャントを等級分けできます:グレード1(5つの泡未満)、グレード2(6〜25の泡)、グレード3(25以上の泡)、およびグレード4(心腔全体の泡の視覚化)10。さらに、特定のPFO形態を評価するには、経食道心エコー検査(TEE)が必要です(図1を参照)。特定の所見は、血栓塞栓性イベントの発生率が高いことに関連しています。これらの高リスクPFOは、サイズが大きく、心房動脈瘤の存在(心房中隔の平面から右または左心房への10mmを超える中隔組織の遠足として定義される)、大きな耳管弁、自発的な左から右へのシャント、およびバルサルバ操作中の中隔の過可動性を有する可能性がある11。発見されたPFOが病原性である確率を決定するために、RoPEスコア12などの多くのスコアが確立されています。最後に、PFO閉鎖手順は、16歳から60歳の13歳の潜在性脳卒中患者に対する現在のガイドラインで推奨されています。この手順のさらなる適応症は、薬剤耐性片頭痛です。
経食道心エコー検査は、PFO診断のゴールドスタンダードと見なされており、PFO閉鎖の手続き計画に利用されています。この手順は、透視法、TEEガイダンス、および生理学的モニタリングを使用して、標準的な心臓カテーテル検査室で低侵襲的に経皮的に行われます。心臓内心エコー検査(ICE)は、経験豊富なオペレータによってTEEの代替として考慮され得る14。
図2に示すように、TEEおよび透視ガイダンスの下でのPFO閉鎖手順について、ニチノール(ニッケルチタン)金網(すなわちPFOオクルーダ)15から作られたダブルディスクデバイスを使用して説明します。
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Protocol
プロトコルとビデオ公開は、イエナ大学病院の倫理委員会によって承認されました。患者は、匿名化されたデータを記事の目的で公開することに同意しました。
1. 生理的モニタリング
- 患者を手術台に連れて行った後、末梢静脈アクセスラインを確立し、500ccのNaClに接続します。患者の腕と脚を固定します。
- ECG、末梢酸素飽和度、および脈拍測定を開始します。ヨウ素ベースの溶液(例えば、ベタジン溶液)を使用して右鼠径部の滅菌を行う。
2.滅菌装置の準備
- カテーテル助手/看護師が必要とする材料を使用して滅菌機器を準備します。滅菌した大腿骨アクセス部位を透明なホイル石膏で覆います。
3.静脈穿刺、カテーテル導入、侵襲的動脈圧測定
- 無菌条件下で超音波ガイダンスを準備します。
- 鼠径部の静脈穿刺の皮下に10〜20mLのリドカインを皮下麻酔する。次に、触診、透視および/または超音波ガイダンスを介して右大腿静脈にアクセスします。Jチップと5F多目的カテーテルを備えた標準ワイヤーを上大静脈に導入します。
- 大腿動脈の動脈穿刺を行い、圧力監視用の4Fシースを導入します。多くのインターベンショナル心臓専門医は、安定した患者において非侵襲的血圧モニタリングが信頼できると感じるかもしれません。動脈血圧測定が確立されたら、患者の意識的な鎮静を開始します。
- ミダゾラム(ボーラスとして3〜5 mg)とプロポフォール(0.05〜0.01 mL / kg体重の1%ボーラス、続いて約0.25 mL / kg / h)で意識的鎮静を開始します。.
- 右心房の圧力を測定します。中心静脈圧(CVP)は、約6〜12mmHgの正常範囲内である必要があります。平均CVPが6 mmHg未満の場合は、手順中の空気塞栓症を避けるために、最小CVPが6 mmHgに達するまでNaCl注入を行います。
4. 局所中咽頭麻酔とTEEプローブの導入
- 意識的鎮静を開始する前に、局所麻酔、キシロカインポンプスプレー(10 mg / puff)を中咽頭領域に5〜10回適用します。.
- 咬傷保護を適用します。
注意: エコーイメージャーは、キシロカインゲルをTEEプローブに塗布する必要があります。鎮静剤を塗布した後、プローブを患者の口に注意深く導入します。あるいは、マイクロプローブを患者の鼻 から 導入することもできる。 - さらに、既存の心嚢液貯留の可能性を4室ビューで評価し、PFOを含むようにバイカバルビューを設定します。
5.PFOを通るワイヤー通路
- J-tip標準ワイヤーと多目的(MP)カテーテルをワイヤーをわずかに前方に押して左心房(LA)に進め、透視検査とTEEガイダンスの下で左上部肺静脈に配置します。30°から110°までスイープすることで最適なTEEイメージングを実現します。血管造影学的には、前後投影が主に使用されます。45°の左前方斜め(LAO)ビューを取得すると、これが役立つ場合があります。
6.ヘパリンの適用と左心房圧(LAP)の測定
- カテーテルが左心房に導入されたら、100 IUヘパリン/ kg体重のボーラス注射を投与して、約250秒の活性化凝固時間(ACT)に到達します。ACTは、ほとんどのカテーテル検査室で標準として使用されているポイントオブケアACTアナライザーによって約5分後に制御する必要があります。
- 多目的カテーテルを介して左心房圧(LAP)を測定します。5 mmHg未満の場合は、IV液を投与して、平均LAPが5〜10 mmHgになるようにします。
注意: 圧力が5mmHg未満の場合、カテーテルを介した呼吸に関連する空気塞栓症のリスクが高くなります。血液ガス検査による酸素飽和度の測定はオプションです。
7.LAへの進出
- 先端が柔らかい硬くて長いガイドワイヤー(例:Amplatz Super Stiff、長さ260 cm)をカテーテルに沿ってLAに進め、上部肺静脈をターゲットにします。
8. PFOのTEEガイドバルーンサイジング
注意: バルーンのサイズ設定は一部の専門家によって批判的に議論されていますが、使用説明書に従ってサイジングバルーンを使用してPFOのサイズを決定することをお勧めします。
- MPカテーテルを24mmサイズのバルーンに交換します。
- バルーンをPFOの向こう側に配置し、0.9%NaCl/造影剤溶液(1:4)で膨らませます。PFO測定には、2つの垂直TEE投影(45°と135°など)を使用します。
- 血管造影画像で寸法を確認します。どちらの場合も、最小のバルーンテールの測定が重要です。
9.オクルーダーの選択
- サイジングチャートを使用して、製造元の指示に従ってTEEまたはTTEによって評価されたPFOサイズとセプタム全長を使用して、PFOオクルーダデバイスのサイズとタイプを選択します。
10. デバイス配送システムの導入
- 使用説明書に従って適切なサイズの閉鎖装置を準備し、気泡を除去するために適切に洗い流してください。
- サイジングバルーンを収縮させ、デリバリーシース(マリンズシースなど)と交換します。
- 硬いガイドワイヤー(デバイスのサイズに応じて7 Frから10 Fr) を介して デリバリーシースをLAに導入します。血液の吸引後、シースと送達システムの間に濡れた接続を確保して、デバイスの気泡のない前進を保証します。
11. PFOオクルーダの展開
- ウェットツーウェット接続を介してシースを通してデバイスを導入します。
- デバイスがシース内に見えたら、デバイスの前に気泡がないかどうかを確認し(シネイメージングなど)、デバイスを約2 cm引き戻して、デバイスが配送ケーブルに取り付けられていることを確認します。
- デバイスをLAに前方に押し込み、心エコーガイダンスの下でシースを左心房中央に慎重に引っ込め(押したり引いたり)、左側の椎間板を広げます。ここでは、血管造影の代わりにTEEガイダンスで十分であり、放射線量を減らすために推奨されます。
- 微妙な抵抗が感じられ、左側の椎間板がTEEによって中隔に見えるまで、左側の椎間板を心房中隔に向かって引き出します。
- 個別の張力下で、シースをさらに右心房(RA)に引き戻すと、右側の椎間板が拡張します。
- 椎間板が付着するまで、デバイスを心房中隔にそっと押し付けます。
12.正しいデバイス位置の評価
- TEEと血管造影でデバイスの正しい位置を評価します。後者の場合、いわゆる「パックマンサイン」は正しいデバイス配置を示します。
- デバイスのエッジを徹底的に検査して、局所的な圧縮損傷につながる可能性のある大動脈またはLAの屋根に対するずれがないか調べます。プッシュプルの「タグテスト」は、デバイスの安定性を示すのに役立ちます。デバイスの正しい位置のほかに、ギャップ(カラードップラー)と心嚢液貯留がないことを文書化する必要があります。さらに、耳管弁、レテキアリなどの囲まれた構造は、デバイスによって干渉されるべきではありません。
- デバイスの位置が正しいことがわかったら、配送ケーブルを外し、シースを取り外します。
- 意識的な鎮静薬を停止し、エコープローブを取り外します。
13.穿刺および圧力包帯の密封
- 皮下組織材料の8の字ステッチまたは血管閉鎖装置を使用して、吸収縫合糸で大腿静脈を閉じます。局所的な出血を防ぐために、しっかりと座っている圧力包帯を使用してください。
- 動脈血圧監視装置を取り外した後、総大腿動脈を手動で圧迫するか、閉鎖装置を使用してからタイトな包帯を貼ります。
14.健康診断と介入後のケア
- 血圧と心拍数の非侵襲的モニタリングを24時間続けます。
- ヘパリンを(IV経由で )目標で24時間提供します 正常の上限レベルより2〜3倍の部分トロンボプラスチン時間PTT。
注:国際ガイドラインでは、最大3か月間の二重抗血小板療法と、その後最大9〜21か月間のASA単剤療法が推奨されています13。
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Representative Results
この研究では、PFOの閉鎖に成功しました。ライブエコーは、使用されたデバイスとのシャントが残ることなく、心房中隔の閉鎖を示すことができました( 材料表を参照)。装置の左右の椎間板の間の心房中隔の配置の制御は、装置の安定性を保証するために重要であり、これは装置の解放前にいくつかの平面でTEEによってチェックされる。装置は心房の屋根に触れることなく心房中隔上に滑らかに置かれる。滑らかな装置構造のために、時々観察される大動脈根の周りの装置の広がりは許容される。次の数ヶ月以内に、装置の内皮化は中隔を完全に閉じる。
PFO閉鎖の有効性を調査した試験の結果を 図3に示します。ここで、潜在性脳卒中および関連するPFOの患者では、介入PFO閉鎖後の若い患者(すなわち、<65歳)は、内科的治療のみと比較して、再発性脳卒中および死亡のリスクが低いことがわかります。
PFO閉鎖におけるインターベンション周辺合併症はまれです。ほとんどの合併症は、アクセス部位の血腫、またはまれにAVシャントによるものです。合併症としての出血率は0%から2.5%の範囲です12,16,18,19,20。一過性脳虚血発作(TIA)や脳卒中などの神経学的合併症を含む中枢性合併症は、主に空気塞栓症によるものであり、非常にまれです。さらに、心嚢液貯留/タンポナーデは非常にまれな合併症です。心膜タンポナーデは、RESPECTおよびREDUCE試験でそれぞれ0.4%および0.2%の割合でめったに発生しなかった16,21。他の試験では、処置後の心嚢液貯留は記載されていない。心臓穿孔は、CLOSURE-I試験の患者の0.25%、RESPECT試験の患者の0.2%で発生した重篤な合併症でした20,22。デバイス関連の心房細動はより頻繁に発生します(患者の0.5%から5.4%)23;これはまた、使用されるデバイスに依存し、すぐにまたは数日後に発生する可能性があります16、18、19、20、21、24。デバイス関連血栓は、患者の0%から1.1%に発生します。.
図1:高リスクの持続性卵円孔。 矢印は顕著な耳管弁を示しています。アスタリスクは心房中隔動脈瘤(ASA)を示します。三角形は、自発的な右から左へのシャントを示します。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2:PFOオクルーダ。 PFOオクルーダは、ニチノール金網から作られた自己拡張型のダブルディスクデバイスです。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:代表的なランダム化PFO試験のハザード比 。 (A)RESPECT試験、(B)REDUCE試験、(C)CLOSURE-I試験。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
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Discussion
PFOのインターベンショナルクロージャは、インターベンショナル心臓病学の他の手順と比較して比較的簡単です。急性心筋梗塞中の潜在的に命を救う治療法とは対照的に、患者はほとんど若く、その予防的性質のために手順から短期的な利益を経験しないため、合併症なしにそれを実行することが重要です。
私たちの観点から見た手順の重要な ステップ は、出血の合併症を回避するための鼠径部の安全な穿刺、空気塞栓術を回避するためのすべてのカテーテルとデバイスの適切なフラッシュ、およびPFOの完全なシールを保証するための適切なデバイスサイズの選択です。PFOのバルーンサイジングは物議を醸しています。PFO、特にトンネルPFOのサイズは大きく異なるため、適切なデバイス選択のために可能な限り多くの情報を収集するために、定期的にバルーンサイジングを実行することをお勧めします。測定は、2つの垂直なTEE平面(例えば、45°および135°)で行われ、最も細いバルーンテールの血管造影評価によって確認される。これは、PFOを完全に閉じる最小のデバイスを選択するのに役立ちます。
多くの場合、透視法だけでガイダンスに十分であり、TEE耐性を高めるために手順全体を通して一定の鎮静を必要とするため、TEEガイダンスが必要かどうかについては継続的な論争があります。最良の画像情報を収集し、これらの主に若い患者で放射線被曝をできるだけ低く抑えるために、両方の画像法を組み合わせて使用することをお勧めします。さらに、TEEは、PFOの完全な閉鎖と、最終的なリリース前のデバイスの適切な位置を監視および文書化することができます。一部の小さなPFOも、TEEガイダンスなしでは通過するのが非常に難しい場合があります。このような場合、通常のワイヤーよりも剛性の高いデバイス(経隔シースなど)をお勧めします。
TEEは、解剖学的バリエーションがある場合にも役立ちます。一部の患者は、顕著な耳管動脈弁と広範なキアリネットワークを有し、ワイヤーおよび装置の通過を妨げ、PFOまたはRA閉塞の不完全な閉鎖につながる可能性がある。TEE でイメージングを使用することで、このシナリオを回避できます。
この出版物に示されている方法は、現代のPFO閉鎖の標準的な方法であり、ほとんどすべての患者に使用できます。この手順の制限 は 、例えば、追加の先天性心疾患のために大静脈 を介した PFOへのアクセスが不可能な場合に発生します。
PFO閉鎖にはいくつかの異なるデバイスがありますが、それらはすべて同様の機能を備えた2枚組デバイスです。現在のガイドラインでは、これらのディスクデバイスの使用が推奨されています。新しいデバイスは、異物の量を最小限に抑えることを目的としています。NobleStitchシステムは、カテーテルベースのシステムを介して単一の縫合糸でPFOを閉じようとします。今日まで、ダブルディスクシステムと比較したそのようなデバイスレスシステムの有効性に関して利用可能なデータはありません。吸収性デバイスを備えた他のシステムは開発中です。さまざまなデバイスからの初期データは、良好な安全性プロファイルを示していますが、改善可能な有効性を示しています25,26。
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Disclosures
ビデオ記事の料金は、Occlutec SAからの無制限の助成金によって支払われました。会社は記事の内容に影響を与えませんでした。
Acknowledgments
何一つ。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
| Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
| Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
| catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
| Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
| Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
| Multi purpose catheter 5 F - Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
| Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
| Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |
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