Summary
La chiusura di un forame ovale pervio (PFO) è un intervento basato su catetere per prevenire l'ictus associato al PFO. Il dispositivo di occlusione PFO viene fatto avanzare attraverso la vena femorale e distribuito attraverso il setto interatriale utilizzando l'ecocardiografia transesofagea (TEE) e la guida fluoroscopica. Il seguente protocollo fornisce una guida passo-passo per l'intervento di chiusura del PFO utilizzando un dispositivo a doppio disco.
Abstract
Un forame ovale pervio (PFO) persiste in circa un quarto delle persone ed è la fonte di fino al 25% di tutti gli ictus ischemici, in particolare gli ictus nei giovani adulti. Il PFO può essere facilmente diagnosticato con mezzo di contrasto transtoracico e/o ecocardiografia transesofagea. La chiusura interventistica del PFO attraverso la vena femorale è una procedura cardiologica comunemente usata poiché diversi studi hanno dimostrato la superiorità della chiusura del PFO rispetto alla terapia medica standard nei pazienti con PFO e che hanno avuto un ictus post ischemico, cardioembolico o criptogenico. L'articolo e il video mostrano la procedura di chiusura del PFO in modo graduale.
Introduction
Il forame ovale è un residuo dello sviluppo embriologico del cuore che di solito si chiude entro pochi anni dalla nascita1. In precedenza, un forame ovale pervio (PFO) è stato trovato nel 27,3% dei casi in uno studio autoptico su 965 cuori normali2 e nel 25,6% dei 581 soggetti in uno studio di ecocardiografia transesofagea (TEE)3. Non ci sono differenze significative rispetto al sesso o alla razza/etnia 2,3,4 e i dati dell'autopsia mostrano che il diametro del PFO negli adulti varia da 1 mm a 19 mm (media: 4,9 mm) e aumenta con l'età di5 anni.
Fino al 25% di tutti i casi di ictus ischemico, la causa non può essere attribuita a fattori chiari come l'aterosclerosi dei grandi vasi, la malattia delle piccole arterie o l'embolia cardiaca, nonostante un'ampia valutazione vascolare, sierologica e cardiaca, da cui la designazione di "ictus criptogenico"6,7. La migrazione del trombo venoso, attraverso un PFO nel circolo arterioso, è stata indicata come possibile causa di ictus in diversi studi e anche dall'imaging del trombo in transito 8,9. Il PFO può essere diagnosticato con l'ecocardiografia transtoracica con mezzo di contrasto quando compare un mezzo di contrasto nell'atrio sinistro del cuore dopo aver riempito l'atrio destro o entro tre cicli di battito cardiaco dopo che la manovra di Valsalva è terminata. In questo caso, lo shunt può essere classificato utilizzando il numero di bolle che appaiono nell'atrio sinistro: Grado 1 (meno di 5 bolle), Grado 2 (6-25 bolle), Grado 3 (25 o più bolle) e Grado 4 (visualizzazione delle bolle nell'intera camera cardiaca)10. Inoltre, l'ecocardiografia transesofagea (TEE) è necessaria per valutare la morfologia specifica del PFO (vedi Figura 1). Alcuni reperti sono associati a un tasso più elevato di eventi tromboembolici. Questi PFO ad alto rischio possono avere grandi dimensioni, la presenza di un aneurisma atriale (definito come un'escursione del tessuto settale di oltre 10 mm dal piano del setto atriale nell'atrio destro o sinistro), una grande valvola di Eustachio, shunt spontanei da sinistra a destra e ipermobilità del setto durante la manovra di Valsalva11. Un certo numero di punteggi, come il punteggio RoPE12, sono stati stabiliti per determinare la probabilità che un PFO scoperto sia patogeno. Infine, la procedura di chiusura del PFO è raccomandata dalle attuali linee guida per i pazienti con ictus criptogenico tra i 16 e i 60 anni di età compresa tra i13 e i 13 anni. Un'ulteriore indicazione di questa procedura sono le emicranie resistenti ai farmaci.
L'ecocardiografia transesofagea è considerata il gold standard per la diagnosi di PFO e viene utilizzata per la pianificazione procedurale della chiusura del PFO. Questa procedura viene eseguita per via percutanea in modo minimamente invasivo in un laboratorio di cateterismo cardiaco standard utilizzando fluoroscopia, guida TEE e monitoraggio fisiologico. L'ecocardiografia intracardiaca (ICE) può essere considerata un'alternativa alla TEE da operatori esperti14.
Descriviamo la procedura di chiusura del PFO sotto TEE e guida fluoroscopica utilizzando un dispositivo a doppio disco costituito da una rete metallica di Nitinol (nichel titanio) (cioè l'occlusore PFO)15, come illustrato nella Figura 2.
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Protocol
Il protocollo e la pubblicazione del video sono stati approvati dal comitato etico dell'Ospedale Universitario di Jena. Il paziente ha dato il suo consenso alla pubblicazione dei suoi dati anonimizzati per scopi di articolo.
1. Monitoraggio fisiologico
- Dopo aver portato il paziente al tavolo operatorio, stabilire una linea di accesso venoso periferico e collegarlo a 500 cc di NaCl. Fissare le braccia e le gambe del paziente.
- Avviare l'ECG, la saturazione periferica di ossigeno e le misurazioni del polso. Eseguire la sterilizzazione dell'inguine destro utilizzando una soluzione a base di iodio (ad es. soluzione di Betadine).
2. Preparazione delle attrezzature sterili
- Preparare l'attrezzatura sterile con i materiali richiesti dall'assistente/infermiere del catetere. Coprire il sito di accesso femorale sterilizzato con un cerotto trasparente.
3. Puntura venosa, introduzione del catetere e misurazione invasiva della pressione arteriosa
- Preparare la guida a ultrasuoni in condizioni sterili.
- Fornire un'anestesia sottocutanea con 10-20 ml di lidocaina per via sottocutanea sopra la puntura venosa dell'inguine. Quindi, accedere alla vena femorale destra attraverso la palpazione, la guida fluoroscopica e/o ecografica. Introdurre un filo standard con una punta a J e un catetere multiuso 5 F nella vena cava superiore.
- Eseguire una puntura arteriosa dell'arteria femorale e introdurre una guaina 4F per il monitoraggio della pressione. Molti cardiologi interventisti possono trovare affidabile il monitoraggio non invasivo della pressione arteriosa nei pazienti stabili. Una volta stabilita la misurazione della pressione arteriosa, iniziare la sedazione cosciente del paziente.
- Iniziare la sedazione cosciente con midazolam (3-5 mg in bolo) e propofol (bolo all'1% di 0,05-0,01 ml/kg di peso corporeo, seguito da circa 0,25 ml/kg/h).
- Misurare la pressione nell'atrio destro. La pressione venosa centrale (CVP) dovrebbe essere in un intervallo normale intorno a 6-12 mmHg. Se la CVP media è inferiore a 6 mmHg, somministrare un'infusione di NaCl fino al raggiungimento di una CVP minima di 6 mmHg per evitare l'embolia gassosa durante la procedura.
4. Anestesia orofaringea locale e introduzione della sonda TEE
- Prima dell'inizio della sedazione cosciente, applicare un anestesia locale, spray a pompa di xilocaina (10 mg/boccata), sulla regione orofaringea 5-10 volte.
- Applicare una protezione contro i morsi.
NOTA: L'ecoimager deve applicare un gel di xilocaina alla sonda TEE. Introdurre con cautela la sonda nella bocca del paziente dopo l'applicazione dell'agente sedativo. In alternativa, è possibile introdurre una microsonda anche attraverso il naso del paziente. - Inoltre, valutare il possibile versamento pericardico preesistente in una vista a quattro camere e impostare la vista bicavale in modo da includere il PFO.
5. Passaggio del filo attraverso il PFO
- Far avanzare un filo standard con punta a J e il catetere multiuso (MP) nell'atrio sinistro (LA) spingendo leggermente in avanti il filo e posizionarlo nella vena polmonare superiore sinistra sotto guida fluoroscopica e TEE. Ottenete un'immagine TEE ottimale spazzando da 30° a 110°. Angiograficamente, la proiezione antero-posteriore è per lo più utilizzata. Ottenere una vista obliqua anteriore sinistra (LAO) di 45°, in quanto può essere utile.
6. Applicazione di eparina e misurazione della pressione atriale sinistra (LAP)
- Una volta introdotto il catetere nell'atrio sinistro, somministrare un'iniezione in bolo di 100 UI di eparina/kg di peso corporeo per raggiungere un tempo di coagulazione attivata (ACT) di circa 250 s. L'ACT deve essere controllato dopo circa 5 minuti da un analizzatore ACT point-of-care, che viene utilizzato come standard nella maggior parte dei laboratori di cateterizzazione.
- Misurare la pressione atriale sinistra (LAP) tramite il catetere multiuso. Se è inferiore a 5 mmHg, somministrare liquido per via endovenosa per raggiungere un LAP medio di 5-10 mmHg.
NOTA: Il rischio di embolia gassosa associata alla respirazione attraverso il catetere è elevato quando la pressione è inferiore a 5 mmHg. La misurazione della saturazione di ossigeno con un test dei gas ematici è facoltativa.
7. Avanzare a Los Angeles
- Far avanzare un filo guida rigido e lungo con una punta morbida (ad es. Amplatz Super Stiff, lunghezza di 260 cm) lungo il catetere nel LA, mirando alla vena polmonare superiore.
8. Dimensionamento del PFO con palloncino guidato da TEE
NOTA: Sebbene il dimensionamento del palloncino sia discusso in modo critico da alcuni esperti, si consiglia di utilizzare un palloncino di dimensionamento per determinare la dimensione del PFO secondo le istruzioni per l'uso.
- Sostituire il catetere MP con un palloncino di dimensionamento da 24 mm.
- Posizionare il palloncino sul PFO e gonfiarlo con una soluzione di NaCl/mezzo di contrasto allo 0,9% (1:4). Utilizzare due proiezioni TEE perpendicolari (ad es. 45° e 135°) per la misurazione del PFO.
- Confermare le dimensioni con le immagini angiografiche. In entrambi i casi, la misurazione della coda del palloncino più piccola è fondamentale.
9. Selezione dell'occlusore
- Utilizzare una tabella di dimensionamento per selezionare le dimensioni e il tipo del dispositivo occlusore PFO utilizzando la dimensione del PFO e la lunghezza totale del setto valutata da TEE o TTE secondo le istruzioni del produttore.
10. Introduzione del sistema di consegna del dispositivo
- Preparare un dispositivo di chiusura adeguatamente dimensionato secondo le istruzioni per l'uso e sciacquare correttamente per eliminare le bolle d'aria.
- Sgonfiare il palloncino di dimensionamento e sostituirlo con il fodero di mandata (ad es. guaina Mullins).
- Introdurre la guaina di mandata nel LA tramite il filo guida rigido (da 7 Fr a 10 Fr a seconda delle dimensioni del dispositivo). Dopo l'aspirazione del sangue, assicurare un collegamento bagnato-umido tra la guaina e il sistema di erogazione per garantire l'avanzamento senza bolle d'aria del dispositivo.
11. Impiego dell'occlusore PFO
- Introdurre il dispositivo attraverso la guaina tramite un collegamento da bagnato a bagnato.
- Una volta che il dispositivo è visibile all'interno della guaina, osservare se non c'è una bolla d'aria davanti al dispositivo (forse immagini cinematografiche), quindi tirare indietro il dispositivo di circa 2 cm per confermare il fissaggio del dispositivo al cavo di consegna.
- Spingere il dispositivo in avanti nel LA e ritrarre con cautela la guaina nell'atrio centrale sinistro (movimento di spinta e trazione) sotto guida ecocardiografica, che consente al disco sinistro di aprirsi. In questo caso, la guida TEE invece dell'angiografia è sufficiente e raccomandata per ridurre la dose di radiazioni.
- Ritirare il disco sul lato sinistro verso il setto interatriale fino a quando non si avverte una sottile resistenza e il disco sul lato sinistro è visibile sul setto da TEE.
- In condizioni di tensione discreta, tirare la guaina più indietro nell'atrio destro (RA), il che porta all'espansione del disco destro.
- Spingere delicatamente il dispositivo contro il setto interatriale fino a quando i dischi non si attaccano.
12. Valutazione della corretta posizione del dispositivo
- Valutare la corretta posizione del dispositivo con TEE e angiografia. Con quest'ultimo, il cosiddetto "segno pacman" indica il corretto posizionamento del dispositivo.
- Ispezionare accuratamente i bordi del dispositivo per eventuali disallineamenti rispetto all'aorta o al tetto del LA, che potrebbero causare danni da compressione localizzati. Un "test di rimorchio" push-pull può aiutare a mostrare la stabilità del dispositivo. Oltre alla corretta posizione del dispositivo, deve essere documentata l'assenza di spazi vuoti (color doppler) e il versamento pericardico. Inoltre, le strutture circondate come la valvola di Eustachio, la rete chiari ecc. non devono essere interferite dal dispositivo.
- Una volta trovata la posizione del dispositivo corretta, scollegare il cavo di erogazione e rimuovere la guaina.
- Interrompere il farmaco sedativo cosciente e rimuovere la sonda Echo.
13. Sigillatura della puntura e bendaggio a pressione
- Chiudere la vena femorale con una sutura riassorbinte utilizzando un punto a forma di otto del materiale di tessuto sottocutaneo o un dispositivo di chiusura del vaso. Utilizzare una benda a pressione aderente per prevenire il sanguinamento locale.
- Dopo la rimozione del dispositivo di monitoraggio della pressione arteriosa, eseguire la compressione manuale dell'arteria femorale comune o utilizzare un dispositivo di chiusura seguito dall'applicazione di una benda stretta.
14. Check-up e assistenza post-intervento
- Continuare il monitoraggio non invasivo della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca per 24 ore.
- Somministrare eparina (per via endovenosa) per 24 ore a un PTT target con tempo di tromboplastina parziale da due a tre volte superiore al livello superiore della norma.
NOTA: Le linee guida internazionali raccomandano una doppia terapia antipiastrinica per un massimo di 3 mesi, seguita da una monoterapia con ASA per un massimo di 9-21 mesi13.
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Representative Results
In questo studio, la chiusura di un PFO è stata eseguita con successo. L'eco Live è stata in grado di mostrare la chiusura del setto interatriale senza shunt residuo con il dispositivo utilizzato (vedi la Tabella dei Materiali). Il controllo del posizionamento del setto interatriale tra i dischi sinistro e destro del dispositivo è importante per garantire la stabilità del dispositivo, e questo viene verificato da TEE su più piani prima del rilascio del dispositivo. Il dispositivo si appoggia agevolmente sul setto interatriale senza toccare il tetto degli atri. A causa della struttura liscia del dispositivo, la diffusione del dispositivo intorno alla radice aortica che a volte si osserva è accettabile. Entro i mesi successivi, l'endotelizzazione del dispositivo chiude completamente il setto.
I risultati degli studi che hanno indagato l'efficacia della chiusura del PFO sono illustrati nella Figura 3. Qui, si può vedere che, nei pazienti con ictus criptogenico e PFO rilevante, i pazienti giovani (cioè <65 anni) dopo la chiusura interventistica del PFO avevano un rischio inferiore di ictus ricorrenti e mortalità rispetto alla sola terapia medica.
Le complicanze peri-interventistiche nella chiusura del PFO sono rare. La maggior parte delle complicanze è dovuta all'ematoma del sito di accesso o, più raramente, allo shunt AV. Il tasso di sanguinamento come complicanza varia dallo 0% al 2,5%12,16,18,19,20. Le complicanze centrali, comprese le complicanze neurologiche come l'attacco ischemico transitorio (TIA) o l'ictus, che sono per lo più dovute all'embolia gassosa, sono molto rare. Inoltre, il versamento/tamponamento pericardico sono complicanze molto rare. Il tamponamento pericardico si è verificato raramente negli studi RESPECT e REDUCE con un tasso rispettivamente dello 0,4% e dello 0,2%16,21. In altri studi non è stato descritto alcun versamento pericardico post-procedurale. La perforazione cardiaca è stata una complicanza grave che si è verificata nello 0,25% dei pazienti nello studio CLOSURE-I e nello 0,2% dei pazienti nello studio RESPECT20,22. La fibrillazione atriale associata al dispositivo si verifica più spesso (nello 0,5-5,4% dei pazienti)23; Questo dipende anche dal dispositivo utilizzato e può verificarsi immediatamente o dopo diversi giorni 16,18,19,20,21,24. Il trombo associato al dispositivo si verifica nello 0-1,1% dei pazienti.
Figura 1: Forame ovale persistente ad alto rischio. La freccia indica le valvole di Eustachio prominenti. L'asterisco indica un aneurisma del setto interatriale (ASA). Il triangolo indica uno shunt spontaneo da destra a sinistra. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Occlusore di PFO. L'occlusore PFO è un dispositivo a doppio disco autoespandibile realizzato con una rete metallica in Nitinol. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Hazard ratio da studi rappresentativi randomizzati sul PFO . (A) Studio RESPECT, (B) Studio REDUC, (C) Studio CLOSURE-I. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
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Discussion
La chiusura interventistica di un PFO è relativamente semplice rispetto ad altre procedure in cardiologia interventistica. È importante eseguirlo senza complicazioni poiché i pazienti sono per lo più giovani e non sperimentano alcun beneficio a breve termine dalla procedura a causa della sua natura profilattica, a differenza delle terapie potenzialmente salvavita durante l'infarto miocardico acuto.
Dal nostro punto di vista, le fasi critiche della procedura sono la puntura sicura dell'inguine per evitare complicanze emorragiche, l'adeguato lavaggio di tutti i cateteri e del dispositivo per evitare l'embolizzazione gassosa e la selezione della giusta dimensione del dispositivo per garantire una tenuta completa del PFO. La dimensione del palloncino del PFO è controversa. Si consiglia di eseguire il dimensionamento dei palloncini su base routinaria per raccogliere il maggior numero di informazioni possibili per un'adeguata selezione del dispositivo, poiché i PFO, e in particolare i PFO tunnel, variano significativamente in termini di dimensioni. La misurazione viene eseguita su due piani TEE perpendicolari (ad esempio, 45° e 135°) ed è confermata dalla valutazione angiografica della coda del palloncino più sottile. Questo aiuta a selezionare il dispositivo più piccolo che chiude completamente il PFO.
C'è una controversia in corso sul fatto che sia necessaria una guida TEE, poiché la fluoroscopia da sola può essere sufficiente per la guida in molti casi e la TEE richiede una sedazione costante durante tutta la procedura per una migliore tolleranza alla TEE. Si consiglia di utilizzare una combinazione di entrambi i metodi di imaging per raccogliere le migliori informazioni di imaging e per mantenere l'esposizione alle radiazioni il più bassa possibile in questi pazienti prevalentemente giovani. Inoltre, TEE consente di monitorare e documentare la completa chiusura del PFO e la corretta posizione del dispositivo prima del suo rilascio finale. Alcuni piccoli PFO possono anche essere molto difficili da superare senza la guida del TEE. In questi casi, si consiglia un dispositivo più rigido di un filo di routine (ad esempio, una guaina transettale).
La TEE può essere utile anche in presenza di variazioni anatomiche. Alcuni pazienti hanno una valvola di Eustachio prominente e un'estesa rete di Chiari, che può ostacolare il passaggio del filo e del dispositivo e portare a una chiusura incompleta dell'ostruzione del PFO o dell'AR. Utilizzando l'imaging con TEE, questo scenario può essere evitato.
Il metodo mostrato in questa pubblicazione è il metodo standard per la moderna chiusura del PFO e può essere utilizzato in quasi tutti i pazienti. Le limitazioni a questa procedura si verificano quando l'accesso al PFO attraverso la vena cava non è possibile a causa, ad esempio, di ulteriori difetti cardiaci congeniti.
Sono disponibili diversi dispositivi per la chiusura PFO, ma tutti sono dispositivi a due dischi con una funzione simile. Le attuali linee guida raccomandano l'uso di questi dispositivi disco. I dispositivi più recenti mirano a ridurre al minimo la quantità di materiale estraneo. Il sistema NobleStitch cerca di chiudere il PFO con una singola sutura tramite un sistema basato su catetere. Ad oggi, non ci sono dati disponibili sull'efficacia di un tale sistema senza dispositivi rispetto ai sistemi a doppio disco. Altri sistemi con dispositivi assorbibili sono in fase di sviluppo. I primi dati provenienti da diversi dispositivi mostrano buoni profili di sicurezza ma un'efficacia migliorabile25,26.
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Disclosures
I diritti per gli articoli video sono stati pagati da una sovvenzione illimitata di Occlutec SA. L'azienda non ha avuto alcuna influenza sul contenuto dell'articolo.
Acknowledgments
Nessuno.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
| Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
| Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
| catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
| Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
| Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
| Multi purpose catheter 5 F - Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
| Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
| Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |
References
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