Summary
Hier presenteren we een protocol om het chirurgische gezichtsveld te verhogen en de moeilijkheid van totale transperitoneale laparoscopische nephroureterectomie-chirurgie te verminderen door het navelstreng te behandelen voordat de Terminal ureter wordt behandeld.
Abstract
Urotheelceltumoren carcinoom (utuc) van het bovenste kanaal is goed voor 5% – 10% van alle urotheeltumoren. Radicale nephroureterectomie is de standaard behandelingsprocedure. Op dit moment bestaan er nog verschillende keuzes voor de behandeling van het ureterale einde tijdens de laparoscopische ureterale blaas huls resectie. Ons centrum heeft een nieuwe methode voor de behandeling van het ureterale einde aangenomen. Deze nieuwe methode kan de werkruimte verhogen en de moeilijkheidsgraad van de operatie verminderen in vergelijking met de huidige methoden.
Introduction
Radicale nephroureterectomie is een standaardprocedure voor de behandeling van urotheelceltumoren carcinoom van het bovenste kanaal (utuc)1. Traditionele open chirurgie vereist twee grote incisies in de onderbuik, die wordt geassocieerd met een grote hoeveelheid trauma en vele complicaties2. Met de snelle ontwikkeling van minimaal invasieve technieken in de urologie, is de laparoscopische chirurgie geleidelijk toegepast in veel onderzoeken. Laparoscopische chirurgie is identiek aan open chirurgie bij de behandeling van de tumoren, zodat de traditionele chirurgische methoden geleidelijk zijn vervangen door laparoscopische chirurgie3.
In laparoscopische chirurgie, behandeling van de Terminal urineleider is een gebied van focus en een bekende moeilijkheid van de operatie. Op dit moment bestaan er verschillende keuzes voor de behandeling van het ureterale uiteinde in laparoscopische nephroureterectomie. Echter, vermindering van de moeilijkheidsgraad van de operatie en de hoeveelheid trauma is niet mogelijk4,5.
Na jaren van exploratie, ons centrum heeft verbeterd en een nieuwe methode voor de behandeling van de Terminal ureter genomen: voor de mediale navelstreng vouwen niet alleen verhoogt de werkruimte, maar vermindert ook de moeilijkheidsgraad van de operatie en minimaliseert extra trauma aan de patiënt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle hier beschreven methoden zijn goedgekeurd door de ethische commissie van het ziekenhuis van Peking. Indicaties en contra-indicaties voor chirurgie zijn volgens de Europese vereniging van urologie richtlijnen voor de bovenste urinewegen urotheelceltumoren celcarcinoom.
1. instrumenten voor de exploitatie
- Zorg voor de beschikbaarheid van het laparoscopische beeld systeem, de beelden van het pneumoperitoneum en de ultrasone scalpel.
2. voorbereiding voor gebruik
- Bereid de patiënt met een Darmreiniging voor de operatie. Laat de anesthesist een anesthesie risicobeoordeling van de patiënt uitvoeren voorafgaand aan de operatie. Patiënten die aspirine voordat de operatie stoppen met het nemen van het.
- Bereid de huid rond de operatieplaats.
- Dien voorafgaand aan alle patiënten een intraveneus antibioticum 30 min voor de operatie toe. Gebruik cefuroximnatrium 1,5 g met 100 mL 0,9% natriumchlorideoplossing.
- Voor het toedienen van algemene anesthesie, leg de patiënt neer op de operatietafel.
- Na algemene anesthesie, plaats de gezonde kant van de patiënt in een 60 ° Recline in de taille, zodat de patiënt in een V-vormige positie op de operationele tafel.
3. procedure
- Plaats trocars (Zie Figuur 1).
- Begin de werking met de patiënt in de rechter laterale positie.
- Stel pneumoperitoneum in door een pneumoperitoneale naald in te voegen met de Veress-methode. Houd de pneumoperitoneum druk bij 14 mmHg.
- Implantaat een trocar op het navelstreng niveau in de buurt van de buitenste rand van de linker rectus abdominis spier. Plaats vervolgens de laparoscoop.
- Plaats de andere trocars.
- Behandel de nier en de bovenste en middelste ureters.
- Draai het Bedien bed axiaal zodat de patiënt zich in een laterale positie van ~ 80 ° – 90 ° bevindt.
Opmerking: Deze positie maakt het mogelijk om de darmen te vallen aan de zijkant, die beter blootstelt de renale Hilum voor behandeling. - Ontleden het peritoneum aan de aangetaste zijde en laat de dubbele punt naar beneden los.
- Vrij en klem de urineleider aan het distale uiteinde van de tumor met een vasculaire sluiting clip en vervolgens verjagen opwaarts langs de urineleider tot het bereiken van de renale Hilum niveau.
- Behandel de nierslagader en de Nierader achtereenvolgens en volledig vrij van de nieren.
- Vrije de urineleider naar het uitwendige vasculaire niveau.
- Draai het Bedien bed axiaal zodat de patiënt zich in een laterale positie van ~ 80 ° – 90 ° bevindt.
- Behandel de Terminal ureter.
- Draai het Bedien bed axiaal zodat de patiënt zich in een zijwaartse positie van 50 ° bevindt.
Opmerking: Deze positie is optimaal voor chirurgie binnen het bekkengebied en vermijdt dat de chirurg werkt in een positie die te laag is. - Open het voorste peritoneum van de urineleider met een ultrasoon scalpel en na het oversteken van de iliacale vaten, Identificeer de navelstreng van de iliacale-kam, waar de navel slagader zich bevindt6 (Figuur 2).
- Snijd de mediale iliacale Crest zodat de slagader de buitenkant van de blaas kan bereiken (Figuur 3).
- Klem en snijd het distale uiteinde van de vasculaire structuur zoals de norm is. Vrije blaas totdat de urineleider de blaas binnenkomt.
- Snijd de hele laag van de blaaswand aan de bovenzijde van de ureterale kruising. Hecht de volledige laag van de blaas met 3-0 absorberende draad om aan te geven en tractie te geven om de normale blaas mucosa5,7te zien.
- Verwijder het ureterale blaaswand segment en een deel van het blaas slijmvlies met een scalpel. Terwijl het maken van de incisie, volledig hecht de blaaswand met absorberende lijnen (Figuur 4).
- Draai het Bedien bed axiaal zodat de patiënt zich in een zijwaartse positie van 50 ° bevindt.
- Haal het preparaat eruit.
- Plaats het chirurgische preparaat in de preparaat zak.
- Afhankelijk van de voorwaarden, de incisie voor canule A uit te breiden en het preparaat uit te nemen.
- Laag van elke incisie.
- Postoperatieve zorg.
- Laat de patiënt in bed te leggen voor ongeveer 1 h postoperatief in de Zorgeenheid totdat hij of zij volledig wakker van anesthesie.
- Ondertussen, bewaken van de patiënt en ervoor te zorgen dat zuurstof beschikbaar is gedurende deze tijd.
- Als de patiënt volledig wakker wordt, stuurt u de patiënt terug naar de wijk. Let op de kleur en het volume van de urine en de drainage van de buik. Let op de aanwezigheid van buikklachten en-symptomen (bijv. buikpijn en peritoneale irritatie).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
In totaal hebben 87 patiënten zonder moeilijkheden een operatie ondergaan en er waren geen open operaties. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 67,25 ± 9,90 jaar. Binnen deze groep waren er 47 gevallen van nierbekken kanker, 10 gevallen van bekken kanker met ureterale kanker, en 30 gevallen van ureterale kanker (10 gevallen van bovenste ureterale kanker, 9 gevallen van Midden-ureterale kanker, en 11 gevallen van lagere ureterale kanker). In totaal waren er 49 kankers aan de linkerzijde en 38 kankers aan de rechterkant. De gemiddelde tumor diameter was 3,24 ± 1,47 cm, en de gemiddelde bedrijfstijd was 162,50 ± 45,64 min. Het volume van intraoperatieve bloedverlies was 113,33 ± 59,74 mL. Geen patiënten nodig perioperatieve bloedtransfusies. Gemiddeld waren de drainagebuizen voor 4,56 ± 1,12 dagen en de katheters waren op hun plaats voor 5,63 ± 2,17 dagen. De chirurgische specimens waren positief. De postoperatieve pathologische stadia varieerden van T1N0M0 tot T4N0M0 (T1 = 24 gevallen, T2 = 19 gevallen, T3 = 37 gevallen, T4 = 7 gevallen). Er zijn geen complicaties opgetreden tijdens de operatie, hoewel twee patiënten complicaties hadden na de operatie (d.w.z. infectie). Na de behandeling werden de patiënten ontladen. Alle patiënten ondergingen routinematige intravesicale instillatie. Urine pathologie tests, Cystoscopie en imaging onderzoeken werden uitgevoerd in reguliere ambulante klinieken. De opvolgings tijd was 1 – 44 maanden en de mediane opvolgings tijd was 13 maanden. Acht patiënten hadden postoperatieve tumor recidief, die allemaal blaas herhaling waren (tabel 1 en tabel 2).
Figuur 1: trocar positie. A) positie van de trocar aan de rechterkant. B) positie van de trocar aan de linkerzijde. a) de navelstreng van de aangetaste zijde, dicht bij de laterale rand van de rectus abdominis (weergegeven met een spiegel). (b) onder het aangetaste deel van de middellijn van de sleutelbeen (bedrijfs opening). c) de voorzijde van de aangedane zijde snijdt met het navelstreng. De operator gebruikt zijn of haar hand om de nier te behandelen. De operator gebruikt zijn of haar hand om het onderste deel van de urineleider te behandelen. d) de middenlijn van het sleutelbeen en het middelpunt van het inguinale ligament bevinden zich op dezelfde longitudinale lijn als de sleutelbeen. Er bestaat een driehoeksverhouding met het navel niveau en de canule A bij de behandeling van het lagere segment van de ureter. (e) onder de xifoïde tijdens het opheffen van de lever. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 2: behandeling van het navelstreng ligament (blootstelling). Diagram (A) en afbeelding (B). Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 3: behandeling van het navelstreng ligament (snede). Het navelstreng ligament is als een gordijn dat het uiteinde van de urineleider en de zijkant van de blaas volledig blokkeert. Nadat het peritoneum van het vrije navel ligament is afgesneden, kan het navelstreng ligament goed worden blootgesteld en direct worden behandeld. Diagram (A) en afbeelding (B). Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 4: behandeling van de onderste ureter. Na het einde van de urineleider is gesloten, de gehele laag van de blaas werd gesneden, en de volledige laag van de blaas werd gehecht met 3-0 absorbeerbare draad als een indicator en voor tractie. Als het ureterale uiteinde en het slijmvlies van de blaas huls niet volledig zijn losgekoppeld, wordt de blaas incisie exact onder direct zicht gehecht. Diagram (A) en afbeelding (B). Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
| Parameters | Gegevens |
| Leeftijd (jaren) | 67,25 ± 9,90 |
| Nierbekken carcinoom | 47 |
| Nierbekken carcinoom en ureterale kanker | 10 |
| Ureterale kanker | 30 |
| Bovenste ureterale kanker | 10 |
| Middelste ureterale kanker | 9 |
| Terminal ureterale kanker | 11 |
| Linker tumoren | 49 |
| Juiste tumoren | 38 |
| Tumor diameter | 3,24 ± 1,47 |
| Operatieve tijd (min) | 162,50 ± 45,64 |
| Bloeding (mL) | 113,33 ± 59,74 |
| Bloedtransfusie percentage (%) | 0 |
| Drainage duur (dagen) | 4,56 ± 1,12 |
| Duur van de katheter (dagen) | 5,63 ± 2,17 |
| Intraoperatieve complicaties | 0 |
| Postoperatieve complicaties | 2 |
| Positieve graad van chirurgische marge (%) | 0 |
| Mediane opvolgings tijd (maanden) | 13 |
| Tumor herhaling | 8 |
Tabel 1: perioperatieve gegevens van 87 patiënten met UTUC die totale transperitoneale laparoscopische nephroureterectomie onderging. Gegevens worden weergegeven als gemiddelde ± SD; UTUC = urotheliaal carcinoom van het bovenste kanaal; SD = standaarddeviatie.
| T | N | M | Nummer |
| 1 | 0 | 0 | 24 |
| 2 | 0 | 0 | 19 |
| 3 | 0 | 0 | 37 |
| 4 | 0 | 0 | 7 |
Tabel 2: postoperatieve pathologische fase.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Een traditionele open renale urineleider resectie en blaas manchet-achtige resectie omvatten meestal boven-en onderincisies, die veranderende posities vereisen en het desinfecteren van de chirurgische handdoeken tweemaal. De werkingstijd is lang, en de hoeveelheid trauma is groot. Laparoscopische nierureter en de resectie van de blaas huls zijn geleidelijk door Urologen goedgekeurd, omdat minimaal invasieve chirurgie technieken op grote schaal zijn gebruikt in urologie8. De methoden voor laparoscopische nephroureterectomie en radicale resectie van ureterale kanker zijn niet hetzelfde in alle medische centra. De belangrijkste verschillen zijn in de aanpak en de distale ureterale behandeling. Op dit moment hebben ziekenhuizen in China een open operatie of transurethrale distale ureterectomie aangenomen. In de afgelopen jaren, complete laparoscopische technieken zijn gebruikt voor de behandeling van de bovenste urinewegen urotheliale tumoren9. Het grootste voordeel van de methode die in deze studie wordt gebruikt, is dat het geen positie veranderingen vereist of volledige verwijdering van de bovenste urineweg-urotheliale cellen. Deze tumor behandelingstechniek vermindert de totale tijd die nodig is voor chirurgie en anesthesie10, vermindert het risico van lokale tumor implantatie11, vereenvoudigt de operatie, vermindert de moeilijkheidsgraad van de operatie, en vergemakkelijkt de bevordering van deze techniek12.
Vergeleken met andere behandelingen voor de bovenste urineweg urotheliale tumoren, hebben de in deze studie gebruikte technieken de volgende kenmerken: traditionele laparoscopische chirurgie wordt voornamelijk gebruikt voor de behandeling van de nier-en bovenste urineleider. Tijdens distale urineleider en blaas huls resectie, een incisie in de onderste buik schuine spieren wordt gemaakt, of transurethrale distale ureterectomie wordt gebruikt. Transurethrale ureterale resectie vereist eerst dat de patiënt in de laterale positie wordt geplaatst, dus de ureterale opening is niet duidelijk zichtbaar zodra de hele laag van de blaas open is gesneden. Voor het blokkeren van de aangetaste ureter, de aanhoudende uitstroom van urine met tumorcellen kan verhogen de kans op extra blaas implantatie, die is niet ideaal om te voorkomen dat tumoren13. Er werd een volledige laparoscopische nier, urineleider en resectie van de blaas huls uitgevoerd. Na het volledig bevrijden van de nier, bleven we het distale uiteinde van de urineleider vrijmaken voor het niveau van de externe iliacakvaten. De mediale navel slagader reist van de buitenkant van het chirurgische veld naar de binnenkant, zoals een gordijn dat het uiteinde van de urineleider en de buitenkant van de blaas blokkeert. Na het knippen van de mediale iliacale Crest kan de slagader de buitenkant van de blaas bereiken. Dan, het einde van de urineleider valt naar de innerlijke kant, het verhogen van de operatieruimte. De niet-dominante hand van de chirurg hoeft niet gebruikt te worden voor het intrekken van de mediale iliacale Crest. Voordat de distale urineleider en blaas werden behandeld, werd de navel slagader losgekoppeld en werd het gordijn dat het gezichtsveld blokkerende geopend en volledig blootgesteld om de operatieruimte te vergroten, wat de chirurg helpt en het risico op letsel voor de omringende weefsels14vermindert. De techniek in deze studie was superieur aan traditionele laparoscopische nier, ureter en blaas huls resectie in termen van operatieve tijd, intraoperatieve bloedverlies, urinaire katheter inwoning tijd, lengte van postoperatieve ziekenhuisverblijf, en postoperatieve complicaties15.
Samengevat is deze complete laparoscopische renale ureterale blaas resectie en gemodificeerde ureterale eindpunt behandeling een veilige en effectieve minimaal invasieve behandelingsmethode voor de bovenste urineweg tumoren in vergelijking met andere ureterale behandelingsmethoden . De chirurgische ingreep is eenvoudiger, het uiteinde van de urineleider wordt behandeld onder direct zicht van de laparoscoop en de blaas incisie wordt betrouwbaar gehecht.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
Deze studie werd gesponsord door CAMS Innovation Fund for Medical Sciences, No. 2018-I2M--1-002.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Laparoscopic imaging system | STORZ | ||
| Pneumoperitoneum | STORZ | ||
| Ultrasonic scalpel | Johnson | ||
| Vascular closure clip | Hem-o-Lock |
References
- Roupret, M., et al. European guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cell carcinomas: 2011 update. European Urology. 59 (4), 584-594 (2011).
- Ristau, B. T., Tomaszewski, J. J., Ost, M. C. Upper Tract Urothelial Carcinoma: Current Treatment and Outcomes. Urology. 79 (4), 749-756 (2012).
- Ni, S., et al. Laparoscopic Versus Open Nephroureterectomy for the Treatment of Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies. European Urology. 61 (6), 1142-1153 (2012).
- Ghazi, A., Shefler, A., Gruell, M., Zimmermann, R., Janetschek, G. A Novel Approach for a Complete Laparoscopic Nephroureterectomy with Bladder Cuff Excision. Journal of Endourology. 24 (3), 415 (2010).
- Hiroshi, K., et al. Comparison of Laparoscopic, Hand-Assisted, and Open Surgical Nephroureterectomy. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 18 (2), 288-293 (2014).
- Ni, S., et al. Laparoscopic Versus Open Nephroureterectomy for the Treatment of Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies. European Urology. 61 (6), 1142-1153 (2012).
- Seisen, T., et al. A Systematic Review and Meta-analysis of Clinicopathologic Factors Linked to Intravesical Recurrence After Radical Nephroureterectomy to Treat Upper Tract Urothelial Carcinoma. Journal of Urology. 67 (6), 1122-1133 (2015).
- Michael, M. Long-term oncologic outcome after laparoscopic radical nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma. European Urology. 6 (51), (2007).
- Terakawa, T. T. Retroperitoneoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract cancer: a comparative study with conventional open retroperitoneal nephroureterectomy. Journal of Endourology. 22 (8), 1693-1699 (2008).
- Gkougkousis, E. G., Mellon, J. K., Griffiths, T. R. L. Management of the Distal Ureter during Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Transitional Cell Carcinoma: A Review. Urologia Internationalis. 85 (3), 249-256 (2010).
- Li, C. C., et al. Significant Predictive Factors for Prognosis of Primary Upper Urinary Tract Cancer after Radical Nephroureterectomy in Taiwanese Patients. European Urology. 54 (5), 1127-1135 (2008).
- Cormio, L., et al. Simultaneous radical nephroureterectomy and transurethral distal ureter balloon occlusion and detachment. World Journal of Surgical Oncology. 12 (1), 345 (2014).
- Waldert, M., Remzi, M., Klingler, H. C., Mueller, L., Marberger, M. The oncological results of laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell cancer are equal to those of open nephroureterectomy. Bju International. 103 (1), 66-70 (2010).
- Liu, P., et al. A Novel and Simple Modification for Management of Distal Ureter During Laparoscopic Nephroureterectomy Without Patient Repositioning: A Bulldog Clamp Technique and Description of Modified Port Placement. Journal of Endourology. 30 (2), 195-200 (2016).
- Xylinas, E., et al. Impact of distal ureter management on oncologic outcomes following radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. European Urology. 65 (1), 210-217 (2014).
