Summary
Her presenterer vi en protokoll for å øke kirurgisk synsfelt og redusere vanskeligheten av total transperitoneal laparoskopisk nephroureterectomy kirurgi ved precutting av navle leddbånd før behandling av terminalen ureter.
Abstract
Øvre luftveier urotelialt kreft (UTUC) står for 5%-10% av alle urotelialt svulster. Radikal nephroureterectomy er standard behandlingsprosedyre. I dag, ulike valg fortsatt eksisterer for behandling av urinleder slutten under laparoskopisk urinleder blæren ermet reseksjon. Vårt senter har vedtatt en ny metode for behandling av urinleder slutt. Denne nye metoden kan øke drifts plassen og redusere vanskeligheten av operasjonen sammenlignet med dagens metoder.
Introduction
Radikal nephroureterectomy er en standard prosedyre for behandling av øvre luftveier urotelialt kreft (UTUC)1. Tradisjonell åpen kirurgi krever to store snitt i nedre del av magen, som er forbundet med en stor mengde traumer og mange komplikasjoner2. Med den raske utviklingen av minimalt invasive teknikker i urologi, har laparoskopisk kirurgi blitt gradvis brukt i mange forskningsstudier. Laparoskopisk kirurgi er identisk med åpen kirurgi i behandling av svulster, så den tradisjonelle kirurgiske metoder har gradvis blitt erstattet av laparoskopisk kirurgi3.
I laparoskopisk kirurgi, behandling av terminalen ureter har vært et område av fokus og en kjent vanskelighetsgrad av kirurgi. I dag finnes forskjellige valg for behandling av urinleder ende i laparoskopisk nephroureterectomy. Imidlertid har reduksjoner i vanskelighetene med kirurgi og mengden av traumer ikke vært mulig4,5.
Etter år med leting, har vårt senter forbedret og vedtatt en ny metode for behandling av terminalen ureter: precutting den midtre navle fold ikke bare øker drifts plassen, men også reduserer vanskeligheten av operasjonen og minimerer ekstra traumer til pasienten.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle metoder som er beskrevet her har blitt godkjent av etikk komiteen i Beijing Hospital. Indikasjoner og kontraindikasjoner for kirurgi er i henhold til European Association of urologi retningslinjer for øvre urinveiene urotelialt celle kreft.
1. instrumenter for drift
- Sikre tilgjengeligheten av laparoskopisk Imaging system, bilder av pneumoperitoneum, og ultralyd skalpell.
2. forberedelse til drift
- Forbered pasienten med en tarm rensing før operasjonen. Har anesthesiologist utføre en anestesi risikovurdering av pasienten før kirurgi. Har pasienter tar aspirin før operasjonen slutte å ta det.
- Forbered huden rundt operasjonsstedet.
- Preoperativt administrere en intravenøs antibiotika 30 min før operasjonen til alle pasienter. Bruk Cefuroxime natrium 1,5 g med 100 mL 0,9% natriumkloridoppløsning.
- Før administrering av narkose, Legg pasienten ned på operasjonsbordet.
- Etter narkose, plassere den sunne siden av pasienten i en 60 ° hvile i midjen, slik at pasienten er i en V-formet posisjon på operasjonsbordet.
3. prosedyre
- Plasser trokarer (se figur 1).
- Begynn operasjonen med pasienten i høyre sidestilling.
- Etabler pneumoperitoneum ved å sette inn en pneumoperitoneal nål ved hjelp av Veress-metoden. Oppretthold det pneumoperitoneum trykket ved 14 mmHg.
- Implantatet en trokaren på navle nivå nær den ytre kanten av venstre Rectus abdominis muskelen. Deretter setter du inn laparoscope.
- Plasser den andre trokarer.
- Behandle nyrene og øvre og midtre urinlederne.
- Drei operasjons aksialt slik at pasienten er i en ~ 80 ° – 90 ° lateral posisjon.
Merk: Denne posisjonen gjør det mulig for tarmen til å falle til siden, noe som bedre eksponerer renal hilum for behandling. - Analysere det peritoneum på berørt side og fullt ut løslate det kolon nedover.
- Frigjør og klem ureter ved den flate enden av svulsten med et vaskulær lukke klips, og deretter løsne oppover langs ureter til den når nyre hilum nivået.
- Behandle nyre arterien og nyre vene suksessivt og helt fri nyrene.
- Frigjør ureter til det eksterne vaskulære nivået.
- Drei operasjons aksialt slik at pasienten er i en ~ 80 ° – 90 ° lateral posisjon.
- Behandle Terminal ureter.
- Drei operasjons aksialt slik at pasienten er i en 50 ° lateral posisjon.
Merk: Denne stillingen er optimal for kirurgi inne i bekkenområdet og unngår å ha kirurgen operere i en posisjon som er for lav. - Åpne fremre peritoneum av ureter med en ultrasonisk skalpell og etter krysset iliaca fartøy, identifisere navle midtre iliaca Crest, der navle arterien ligger6 (figur 2).
- Skjær midtre iliaca kam slik at arterien kan nå utsiden av blæren (Figur 3).
- Klemme og skjær den ved slutten av Vaskulær struktur som er normen. Frigjør blæren til ureter kommer inn i blæren.
- Skjær hele laget av blæren veggen på den øvre siden av urinleder krysset. Sutur hele laget av blæren med 3-0 absorberbare tråd for å indikere og gi grep for å se den normale blæren mucosa5,7.
- Fjern urinleder blære vegg segmentet og en del av blæren mucosa med en skalpell. Mens du gjør snittet, helt Sutur blæren veggen med absorberbare linjer (Figur 4).
- Drei operasjons aksialt slik at pasienten er i en 50 ° lateral posisjon.
- Ta ut prøven.
- Legg den kirurgiske prøven inn i prøve posen.
- I henhold til betingelsene, forlenge snittet for kanyle A og ta ut prøven.
- Layer av hvert snitt.
- Postoperativ behandling.
- La pasienten ligge i sengen i ca 1 t postoperativt i pleie enheten til han eller hun helt våkner opp fra anestesi.
- I mellomtiden, overvåke pasienten og sørge for at oksygen er tilgjengelig i denne perioden.
- Når pasienten våkner helt opp, returner pasienten til menigheten. Ta hensyn til farge og volum av urin og abdominal drenering. Vær oppmerksom på tilstedeværelsen av noen abdominal tegn og symptomer (f. eks, magepine og bukhulen irritasjon).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Til sammen gjennomgikk 87 pasienter kirurgi uten vanskeligheter, og det var ingen åpne operasjoner. Gjennomsnittsalderen for pasientene var 67,25 ± 9,90 år. Innenfor denne gruppen, var det 47 tilfeller av nyrebekken kreft, 10 tilfeller av bekken kreft med urinleder kreft, og 30 tilfeller av urinleder kreft (10 tilfeller av øvre urinleder kreft, 9 tilfeller av middels urinleder kreft, og 11 tilfeller av lavere urinleder kreft). I alt var 49 kreft på venstre side og 38 kreft var på høyre side. Den gjennomsnittlige tumor diameter var 3,24 ± 1,47 cm, og den gjennomsnittlige operasjonstiden var 162,50 ± 45,64 min. Volumet av intraoperativ blodtap var 113,33 ± 59,74 mL. Ingen pasienter krevde perioperativ blodoverføringer. I gjennomsnitt var drenerings rørene på plass for 4,56 ± 1,12 dager, og katetre var på plass for 5,63 ± 2,17 dager. De kirurgiske prøvene var positive. De postoperative patologiske fasene varierte fra T1N0M0 til T4N0M0 (T1 = 24 tilfeller, T2 = 19 tilfeller, T3 = 37 tilfeller, T4 = 7 tilfeller). Ingen komplikasjoner oppstod under operasjonen, selv om to pasienter hadde komplikasjoner etter operasjonen (dvs. infeksjon). Etter behandling ble pasientene utladet. Alle pasientene gjennomgikk rutinemessige intravesical drypping. Urin patologi tester, cystoskopi og Imaging undersøkelser ble utført i vanlige polikliniske klinikker. Oppfølgings tiden var 1 – 44 måneder, og median oppfølgingstid var 13 måneder. Åtte pasienter hadde postoperativ tumor gjentakelse, som alle var blære gjentakelse (tabell 1 og tabell 2).
Figur 1: trokaren posisjon. (A) plassering av trokaren på høyre side. (B) posisjonen til trokaren på venstre side. (a) navle nivået på den berørte siden, nær den laterale kanten av Rectus abdominis (sett med et speil). (b) under den berørte delen av midtlinjen av krageben (drifts hull). (c) forsiden av den berørte siden skjærer med navle nivå. Operatøren bruker sin hånd til å behandle nyrene. Operatøren bruker sin hånd til å behandle den nedre delen av ureter. (d) midtlinjen av krageben og midtpunktet av lysken leddbånd er på samme langsgående linje som krageben. Det finnes et trekantet forhold med navle nivået og kanyle A ved behandling av den nedre delen av ureter. (e) under xiphoid mens løfte leveren. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2: behandling av navle leddbånd (eksponering). Diagram (A) og bilde (B). Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 3: behandling av navle leddbånd (cut). Den navle leddbånd er som en gardin som helt blokkerer slutten av ureter og siden av blæren. Etter peritoneum av fri navle leddbånd er kuttet, kan navle leddbånd være godt eksponert og direkte behandlet. Diagram (A) og bilde (B). Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 4: behandling av den nedre ureter. Etter utløpet av ureter er lukket, ble hele laget av blæren kuttet, og hele laget av blæren ble sutured med 3-0 absorberbare tråd som en indikator og for trekkraft. Hvis urinleder enden og blæren ermet mucosa ikke er helt frakoblet, er blæren snittet nøyaktig sutured under direkte visjon. Diagram (A) og bilde (B). Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
| Parametere | Data |
| Alder (år) | 67,25 ± 9,90 |
| Nyrebekken kreft | 47 |
| Nyrebekken kreft og urinleder kreft | 10 |
| Urinleder kreft | 30 |
| Øvre urinleder kreft | 10 |
| Middle urinleder kreft | 9 |
| Terminal urinleder kreft | 11 |
| Venstre svulster | 49 |
| Høyre svulster | 38 |
| Tumor diameter | 3,24 ± 1,47 |
| Operativ tid (min) | 162,50 ± 45,64 |
| Blødning (mL) | 113,33 ± 59,74 |
| Blodoverføring rate (%) | 0 |
| Drenering varighet (dager) | 4,56 ± 1,12 |
| Kateter varighet (dager) | 5,63 ± 2,17 |
| Intraoperativ komplikasjoner | 0 |
| Postoperativ komplikasjoner | 2 |
| Positiv frekvens for kirurgisk margin (%) | 0 |
| Median oppfølgingstid (måneder) | 13 |
| Gjentakelse av tumor | 8 |
Tabell 1: perioperativ data fra 87 pasienter med UTUC som gjennomgikk total transperitoneal laparoskopisk nephroureterectomy. Data vises som gjennomsnittet ± SD; UTUC = øvre luftveier urotelialt kreft; SD = standard avvik.
| T | N | M | Nummer |
| 1 | 0 | 0 | 24 |
| 2 | 0 | 0 | 19 |
| 3 | 0 | 0 | 37 |
| 4 | 0 | 0 | 7 |
Tabell 2: postoperativ patologisk stadium.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
En tradisjonell åpen nyre ureter reseksjon og blæren cuff-like reseksjon meste innebære øvre og nedre snitt, som krever skiftende posisjoner og desinfisering av kirurgiske håndklær to ganger. Operasjonstiden er lang, og mengden av traumer er stor. Laparoskopisk nyre ureter og blæren ermet reseksjon har blitt gradvis vedtatt av urologer siden minimalt invasiv kirurgi teknikker har vært mye brukt i urologi8. Metodene for laparoskopisk nephroureterectomy og radikale reseksjon av urinleder kreft er ikke det samme i alle medisinske sentre. De viktigste forskjellene er i tilnærmingen og den urinleder behandlingen. I dag har sykehusene i Kina vedtatt åpen kirurgi eller Transurethral ureterectomy. I de senere årene, komplett laparoskopisk teknikker har blitt brukt til å behandle øvre urinveiene urotelialt svulster9. Den største fordelen med metoden som brukes i denne studien er at det ikke krever posisjon endringer eller fullstendig fjerning av øvre urinveiene urotelialt celler. Dette tumor behandling teknikken reduserer den totale tiden som er nødvendig for kirurgi og anestesi10, reduserer risikoen for lokale tumor implantation11, forenkler driften, reduserer vanskeligheten av operasjonen, og forenkler markedsføringen av denne teknikken12.
Sammenlignet med andre behandlinger for øvre urinveiene urotelialt svulster, teknikkene som brukes i denne studien har følgende egenskaper: tradisjonell laparoskopisk kirurgi er i hovedsak brukt til å behandle den renal og øvre ureter. Under ureter og blæren ermet reseksjon, et snitt i nedre abdominal skrå musklene er laget, eller Transurethral ureterectomy brukes. Transurethral urinleder reseksjon krever først at pasienten plasseres i lateral posisjon, slik at urinleder åpningen ikke er godt synlig når hele laget av blæren er kuttet åpen. Før blokkering av de berørte ureter, kan fortsatt strøm av urin med tumorceller øke sjansen for ekstra blære implantation, som ikke er ideelt for å forebygge svulster13. En komplett laparoskopisk nyre, ureter, og blæren ermet reseksjon ble utført. Etter fullstendig frigjør nyrene, fortsatte vi å frigjøre den fjerne enden av ureter til nivået av den eksterne iliaca fartøy. Den midtre navle arterien reiser fra utsiden av operasjonsfeltet for å vise til innsiden, som en gardin hindrer slutten av ureter og utsiden av blæren. Etter klipping av midtre iliaca kam kan arterien nå utsiden av blæren. Deretter faller enden av ureter mot indre side, og øker operasjons plassen. Den nondominant hånd av kirurgen trenger ikke å bli brukt til å trekke tilbake den midtre iliaca kam. Før den ureter og blæren ble behandlet, ble navle arterien frakoblet, og gardinen som blokkerte det visuelle feltet ble åpnet og fullt eksponert for å øke operasjons plassen, noe som hjelper kirurgen og reduserer risikoen for skade på omkringliggende vev14. Teknikken i denne studien var overlegen tradisjonelle laparoskopisk nyre, ureter, og blæren ermet reseksjon i form av operative tid, intraoperativ blodtap, urin kateter indwelling tid, lengde på postoperativ sykehusopphold, og postoperativ komplikasjoner15.
Oppsummert, denne komplette laparoskopisk nyre urinleder blæren reseksjon og modifisert urinleder endepunkt behandling er en trygg og effektiv minimalt invasiv behandling metode for øvre urinveiene urotelialt svulster sammenlignet med andre urinleder behandlingsmetoder . Den kirurgiske prosedyren er enklere, slutten av ureter er behandlet under direkte visjon av laparoscope, og blæren snittet er sutured pålitelig.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Denne studien ble sponset av CAMS Innovation Fund for Medical Sciences, no. 2018-I2M-1-002.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Laparoscopic imaging system | STORZ | ||
| Pneumoperitoneum | STORZ | ||
| Ultrasonic scalpel | Johnson | ||
| Vascular closure clip | Hem-o-Lock |
References
- Roupret, M., et al. European guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cell carcinomas: 2011 update. European Urology. 59 (4), 584-594 (2011).
- Ristau, B. T., Tomaszewski, J. J., Ost, M. C. Upper Tract Urothelial Carcinoma: Current Treatment and Outcomes. Urology. 79 (4), 749-756 (2012).
- Ni, S., et al. Laparoscopic Versus Open Nephroureterectomy for the Treatment of Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies. European Urology. 61 (6), 1142-1153 (2012).
- Ghazi, A., Shefler, A., Gruell, M., Zimmermann, R., Janetschek, G. A Novel Approach for a Complete Laparoscopic Nephroureterectomy with Bladder Cuff Excision. Journal of Endourology. 24 (3), 415 (2010).
- Hiroshi, K., et al. Comparison of Laparoscopic, Hand-Assisted, and Open Surgical Nephroureterectomy. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 18 (2), 288-293 (2014).
- Ni, S., et al. Laparoscopic Versus Open Nephroureterectomy for the Treatment of Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma: A Systematic Review and Cumulative Analysis of Comparative Studies. European Urology. 61 (6), 1142-1153 (2012).
- Seisen, T., et al. A Systematic Review and Meta-analysis of Clinicopathologic Factors Linked to Intravesical Recurrence After Radical Nephroureterectomy to Treat Upper Tract Urothelial Carcinoma. Journal of Urology. 67 (6), 1122-1133 (2015).
- Michael, M. Long-term oncologic outcome after laparoscopic radical nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma. European Urology. 6 (51), (2007).
- Terakawa, T. T. Retroperitoneoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract cancer: a comparative study with conventional open retroperitoneal nephroureterectomy. Journal of Endourology. 22 (8), 1693-1699 (2008).
- Gkougkousis, E. G., Mellon, J. K., Griffiths, T. R. L. Management of the Distal Ureter during Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Transitional Cell Carcinoma: A Review. Urologia Internationalis. 85 (3), 249-256 (2010).
- Li, C. C., et al. Significant Predictive Factors for Prognosis of Primary Upper Urinary Tract Cancer after Radical Nephroureterectomy in Taiwanese Patients. European Urology. 54 (5), 1127-1135 (2008).
- Cormio, L., et al. Simultaneous radical nephroureterectomy and transurethral distal ureter balloon occlusion and detachment. World Journal of Surgical Oncology. 12 (1), 345 (2014).
- Waldert, M., Remzi, M., Klingler, H. C., Mueller, L., Marberger, M. The oncological results of laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell cancer are equal to those of open nephroureterectomy. Bju International. 103 (1), 66-70 (2010).
- Liu, P., et al. A Novel and Simple Modification for Management of Distal Ureter During Laparoscopic Nephroureterectomy Without Patient Repositioning: A Bulldog Clamp Technique and Description of Modified Port Placement. Journal of Endourology. 30 (2), 195-200 (2016).
- Xylinas, E., et al. Impact of distal ureter management on oncologic outcomes following radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. European Urology. 65 (1), 210-217 (2014).
