Summary
यहां, हम ट्रांसहियाटल एसोफेक््टोमी के कदम-दर-कदम विवरण और न्यूनतम आक्रामक ट्रांसहेक्टेक्टी में ट्रांससेर्विकल दृष्टिकोण के लिए कम लागत वाले एकल-बंदरगाह उपकरण के विकास का वर्णन करते हैं।
Abstract
एसोफेक््टोमी उन्नत एसोफेगल कैंसर में उपचारात्मक उपचार प्राप्त करने के लिए पसंदीदा विकल्प बना हुआ है, लेकिन सर्जिकल दृष्टिकोण का विकल्प विवादास्पद बना हुआ है। एक ट्रांसथोरेसिक दृष्टिकोण लिम्फ नोड विच्छेदन में सुधार कर सकता है, लेकिन इसमें काफी रुग्णता और श्वसन जटिलताएं हैं। ट्रांसहिअंटिटल एक्सेस को पोस्ट-ऑपरेटिव जटिलताओं को कम करने के कुशल साधन के रूप में प्रदर्शित किया गया है। न्यूनतम इनवेसिव ट्रांसहियाएस्ट एसोफेक््टोमी ऑपरेटिव ट्रॉमा और रुग्णता को कम कर सकता है और साथ ही कैंसर पुनरावृत्ति या अस्तित्व में कोई समझौता नहीं होने के साथ पोस्टऑपरेटिव रिकवरी को बढ़ा सकता है। फिर भी, यह गर्भाशय ग्रीवा घेघा विच्छेदन के मामले में एक तकनीकी सीमा है। इस प्रकार, न्यूनतम आक्रामक ट्रांसहियाटल एसोफेक््टोमी के दौरान एक ट्रांससर्विकल दृष्टिकोण द्वारा ऊपरी मध्यस्थ विच्छेदन को पूरा करने के लिए एक कम लागत वाला एकल-बंदरगाह उपकरण विकसित किया गया था। यह डिवाइस एक नासोगैस्ट्रिक ट्यूब, एक नंबर-आठ बाँझ दस्ताने, एक बाँझ स्पंज, और 3 स्थायी 5-मिमी ट्रोमाकार का उपयोग करता है। ट्रांसहिटल एसोफेक्नेक्टोमी की चरण-दर-चरण प्रक्रिया और इस डिवाइस के विकास का वर्णन किया गया है। यह तकनीक ऊपरी मीडियास्टिनम के विच्छेदन के साथ-साथ महाधमनी आर्क पर और श्वासनली के बेहतर हिस्से के पीछे घेघा की अनुमति देती है। बाएं आवर्ती लैरिंजियल तंत्रिका और पैराट्राचेल्स के साथ लिम्फ नोड्स की कटाई में सुधार किया गया था।
Introduction
एसोफेगल कैंसर के उपचार के लिए कई विकल्प हैं, जिनमें एंडोस्कोपी, सर्जरी1,नियोएडजुवेंट, और केमोराडियोथेरेपी2के साथ निश्चित उपचार शामिल है। एसोफेक्वेंटी उन्नत एसोफेगल कैंसर3के रोगियों के उपचारात्मक उपचार में सबसे महत्वपूर्ण तत्व है, और वर्तमान में शल्य चिकित्सा उपचार के लिए उपयोग किए जाने वाले दो मुख्य दृष्टिकोण ट्रांसथोरेसिक एसोफेक्वेंटी (टीटीई) और ट्रांसहियल एसोफेक्वेंटी (एमई) हैं। हालांकि, दृष्टिकोण का चुनाव विवादास्पद बना हुआ है । चूंकि टीटीई को सर्जरी के दौरान फेफड़े के पतन की आवश्यकता होती है, इसलिए ट्रांसहियाअनुयाल दृष्टिकोण की तुलना में अधिक बार फेफड़े की जटिलताओं की उम्मीद की जानी चाहिए। न्यूनतम आक्रामक तकनीकों का उपयोग छाती के फेफड़ों और अन्य संरचनाओं तक पहुंच आघात को कम करने के लिए किया जाता है, लेकिन वे की तुलना में रुग्णता को कम नहीं करते हैं। इस प्रकार, न्यूनतम आक्रामक एक अधिक आकर्षक विकल्प बन गया है; हालांकि, ऊपरी घेघा और ऊपरी मीडियास्टिनम अंधे क्षेत्रों के कारण विच्छेदन करने के लिए कठिन क्षेत्र हैं, और गर्भाशय ग्रीवा चीरा ऊपरी हिस्से के सुरक्षित विच्छेदन की अनुमति देने के लिए पर्याप्त नहीं हो सकता है।
लेप्रोस्कोपिक रुग्णता4 को कम करता है और कैंसर पुनरावृत्ति या अस्तित्व में कोई समझौता नहीं होने के साथ पश्चात वसूली को बढ़ाता है5. THE अस्पताल में रहने, अस्पताल में मृत्यु दर, सर्जिकल समय, और रक्त की कमी को कम करने के लिए दिखाया गया है । इसके अलावा, टीटीई को फेफड़े की जटिलताओं का खतरा अधिक होता है। ट्रांसथोरेसिक रिसेक्शन के बाद गहन चिकित्सा इकाई में रोगी का रहना काफी लंबा होता है, और अस्पताल में रहना भी काफी लंबा होता है।
हालांकि, लिम्फ नोड विच्छेदन के बारे में एक मुद्दा है, विशेष रूप से ऊपरी मध्यस्थता में, जो एक अंधा क्षेत्र है। इसके परिणामस्वरूप सर्जरी के दौरान श्वास नली और संवहनी घावों का खतरा होता है। टोकैरिन6 एट अल और फुजिवारा एट अल. ने एसोफेजल कैंसर सर्जरी में ऊपरी मध्यस्थ विच्छेदन के लिए एक एकल-बंदरगाह मध्यस्थता विधि का वर्णन किया। इस तकनीक ने महाधमनी आर्क और सुरक्षित लिम्फाडेनेक्टॉमी 7 के आसपास कीसंरचनाओंका स्पष्ट दृश्य सक्षम किया। एक बाएं ट्रांससेर्विकल मीडियास्टिनोस्कोपिक दृष्टिकोण का उपयोग करके ऊपरी मध्यस्थ विच्छेदन में सुधार करने के लिए एक कम लागत वाला एकल-बंदरगाह उपकरण विकसित किया गया था, जिसका उपयोग महाधमनी आर्क के चारों ओर ऊपरी मीडियास्टिनम में दृश्यता और विच्छेदन में सुधार करने के लिए किया गया था। इस परियोजना का उद्देश्य एक मिलन तकनीक में कम लागत वाले एकल-बंदरगाह डिवाइस के साथ एक मध्यस्थ गर्भाशय ग्रीवा दृष्टिकोण का उपयोग करके पूरा किए गए लेप्रोस्कोपिक की कदम-दर-कदम प्रक्रिया का वर्णन करना है।
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Protocol
सर्जिकल प्रक्रिया और प्रोटोकॉल के मरीजों को समझाया गया, और उन्होंने एक सहमति फार्म पर हस्ताक्षर किए। इस अध्ययन को संस्थागत समीक्षा बोर्ड की स्थानीय आचार समितियों द्वारा अनुमोदित किया गया था और रोगियों से सूचित सहमति एकत्र की गई थी, रजिस्टर संख्या 1688/20 । ट्रांसहियाअस्था एसोफेक्वेंटोमी से गुजरने वाले मरीजों को प्रोटोकॉल में शामिल किया गया था, जबकि उन मरीजों को जो ट्रांसथोरेसिक अप्रोच से गुजरे थे, उन्हें बाहर रखा गया था ।
1. कम लागत वाले एकल बंदरगाह डिवाइस का उत्पादन
- एक नासोगैस्ट्रिक ट्यूब, एक बाँझ संख्या-आठ दस्ताने, एक बाँझ स्पंज, 3 स्थायी 5-मिमी ट्रोमाकार और सर्जिकल सीवन सामग्री का उपयोग करें।
- बाँझ स्पंज के साथ एक सिलेंडर बनाओ।
- ट्रोनिकल करने के लिए तीन दस्ताने उंगलियों का प्रयोग करें: छोटी उंगली, मध्यमा उंगली और अंगूठे
- स्पंज को छेदने और एक त्रिभुज (चित्र 1 और चित्रा 2)करने के लिए तीन ट्रोकारों का उपयोग करें।
- नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के साथ एक अंगूठी बनाएं।
- मीडियास्टिनोस्कोपी के दौरान हवा रिसाव को सील करने और संरचनाओं को स्थिर करने के लिए रिंग के बीच स्पंज, ट्रोनिक्स और दस्ताने रखें।
- फिर से हवा रिसाव को रोकने के लिए सभी संरचनाओं को कवर करने के लिए दस्ताने का उपयोग करें।
2. लेप्रोस्कोपिक और ट्रांसहियाअंत प्रक्रिया
- सामान्य संज्ञाहरण के तहत रोगी को एक रीढ़ की स्थिति में रखें।
- एक ऑरोट्राशियल, एक केंद्रीय शिरा और एक आक्रामक धमनी दबाव कैथेटर क्रमशः श्वासनली, जुगुलर नस और रेडियल धमनी में डालें।
- वेरेस सुई का उपयोग करके एक नएनियमनियम बनाएं। नाभि के निशान के ऊपर मिडलाइन में सुई डालें।
- निम्नलिखित स्थितियों में लेप्रोस्कोपिक ट्रोमाकार रखें: सुपरायूम्बिकल क्षेत्र में एक 12-मिमी ट्रोमाकार, बाएं और दाएं हाइपोकॉन्ड्रियम में दो 10-मिमी ट्रोमाकार, और दाएं हाइपोकॉन्ड्रियम और एपिगैस्ट्रियम में दो 5-मिमी ट्रम् कार।
- पेरिटोनियल या लिवर मेटास्टेसिस की खोज के लिए पेट गुहा सूची करें।
- सही गैस्ट्रोइप्लोनिक धमनी से छोटे गैस्ट्रिक जहाजों के लिए गैस्ट्रोपिपिप्टोइक आर्केड की जांच करें।
- गैस्ट्रोपिप्टोलिक आर्केड को संरक्षित करते हुए पिलोरस को गैस्ट्रिक फंडस तक गैस्ट्रोकोलिक स्नायु खोलें।
- पीछे गैस्ट्रिक दीवार रिलीज प्रदर्शन करते हैं। पेट के पीछे के पहलू को उठाएं और इसे रेट्रोपेरिटोनम से मुक्त करने के लिए अल्ट्रासोनिक हार्मोनिक स्केलपेल का उपयोग करके विच्छेदन करें। अग्न्याशय, बाएं गैस्ट्रिक जहाजों, और सीलिएक ट्रंक की पहचान करें।
- एक स्टेपलर के साथ एक गैस्ट्रिक ट्यूब बनाएं। कम वक्रता से एंट्रम में स्टेपल करना शुरू करें और अधिक वक्रता की ओर बढ़ें। सर्वाइकल घेघा में एनास्टोमोसिस बनाने के लिए स्लिम गैस्ट्रिक ट्यूब बनाएं और उसे ठीक से खाली करें।
- उचित लिम्फ नोड्स की कटाई के लिए मूल में बाएं गैस्ट्रिक जहाजों का विच्छेदन और बंधन करें। बाईं गैस्ट्रिक नस और बाईं गैस्ट्रिक धमनी की उत्पत्ति के लिए विच्छेदन कपाल ढंग से करें।
- इसे सील करने से पहले बाईं गैस्ट्रिक नस में एक क्लिप का उपयोग करें। इसे सील करने से पहले दो हीमोलॉक्स का उपयोग करें और एक बाएं गैस्ट्रिक धमनी में एक डिस्टल रूप से।
- क्रमिक रूप से बाईं गैस्ट्रिक धमनी (7), आम हेपेटिक धमनी (8a), सीलिएक ट्रंक (9), समीपस्थ प्लीहा धमनी (11p), कम वक्रता (3), और esophago गैस्ट्रिक जंक्शन (1) के साथ सभी लिम्फ नोड्स और कनेक्टिव ऊतक विच्छेदन और पेट की ओर प्रतिबिंबित ।
- एसोफेगल अंतराल का विच्छेदन करें। वक्ष घेघा और अन्य मध्यस्थ संरचनाओं के विच्छेदन और जुड़ाव की सुविधा के लिए अंतराल को पूर्वकाल में बड़ा करें।
- महाधमनी की पहचान करें और एक हार्मोनिक स्केलपेल के साथ उतरते महाधमनी से घेघा की पीछे की दीवार को विच्छेदन करें।
- न्यूमोमीडियास्टिनम के तहत निचले मीडियास्टिनम में पैरासोफेगल विमान में घेघा के विच्छेदन को जारी रखें। मीडियास्टिनम के बीच से ऊपरी हिस्से में, हालांकि, यह विच्छेदन आम तौर पर आंख बंद करके किया जाता है और बड़े जहाजों को फाड़ने से श्वासनली घावों या रक्तस्राव का कारण बन सकता है।
- कैरिना तक ऊपरी मध्यस्थता के लिए मध्य के संक्रमण में विच्छेदन बंद करो और एक मिलन तकनीक का उपयोग कर एक एकल बंदरगाह मध्यस्थ गर्भाशय ग्रीवा दृष्टिकोण के साथ शुरू किया (इस तकनीक के नीचे वर्णित है) ।
3. ट्रांससेर्विकल प्रक्रिया
- क्लैविक के समानांतर बाएं निचले स्टर्नोक्लेइडोमेस्टोइड की पूर्ववर्ती सीमा के साथ एक तिरछा चीरा बनाएं।
- स्टर्नोकलिडोमेस्टोइड मांसपेशी की पहचान करें और विभाजित करें।
- सर्वाइकल घेघा को जुटाने और बाएं आवर्ती लैरिंजियल तंत्रिका के साथ गर्भाशय ग्रीवा लिम्फ नोड्स के विच्छेदन शुरू करते हैं।
- सर्वाइकल घाव(चित्रा 3)में एकल बंदरगाह डिवाइस डालें और कार्बन डाइऑक्साइड इन्सफलेशन (8 एमएमएचजी) द्वारा एक वायमोमीडियास्टिनम बनाएं। लेप्रोस्कोपिक लोभी के साथ घेघा विच्छेदन के लिए 5-मिमीोटिक और हार्मोनिक स्केलपेल का उपयोग करें।
- महाधमनी आर्क पर और श्वासनली के बेहतर हिस्से के पीछे घेघा विच्छेदन। बाएं आवर्ती लैरिंजियल तंत्रिका और श्वासनली के साथ लिम्फ नोड्स का विच्छेदन करें।
- इस चरण के बाद, पूरी तरह से घेघा को जुटाने, और क्षेत्र है कि एक ट्रांसहियाअंत दृष्टिकोण का उपयोग कर विच्छेदित किया गया था तक पहुँचने। सर्वाइकल एसोफैगस को विभाजित करें, और पेट के चीरे द्वारा ट्यूमर के साथ घेघा को हटा दें।
- गैस्ट्रिक ट्यूब और एसोफेजल स्टंप के साथ सर्वाइकल एनास्टोमोसिस करें।
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Representative Results
LoCoSP डिवाइस ऊपरी मीडियास्टिनम की संरचनाओं को सुरक्षित रूप से विच्छेदन करने के लिए एक उपयोगी उपकरण है। बाएं आवर्ती लैरिंजियल और पैराट्राचेल नोड्स के लिम्फेडेनेक्टॉमी में सुधार के अलावा, बड़े जहाजों के फाड़ से श्वासनली चोट और रक्तस्राव के कम जोखिम के साथ सुरक्षित विच्छेदन के लिए सुरक्षित विच्छेदन के लिए अनुमति देता है।
2018 से 2020 तक, डिस्टल एसोफेगल कार्सिनोमा (2 स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा और 10 एडेनोकार्सिनोमा) के साथ 12 रोगियों को लेप्रोस्कोपिक ट्रांसहियाटल एसोफेमेटोमी में प्रस्तुत किया गया था जिसमें सर्वाइकल घेघा विच्छेदन और लिम्फाडेनेक्टॉमी तक ट्रांससेर्विकल एक्सेस था। औसत आयु 62 (60 ± 85) वर्ष की थी, केवल एक रोगी महिला थी। ट्रांससेर्विकल एक्सेस से संबंधित कोई कोरडल पाल्सी, रक्तस्राव, श्वासनली क्षति नहीं थी। एक एनास्टोमोटिक फिस्टुला गर्भाशय ग्रीवा चीरा के माध्यम से कोई नैदानिक जटिलताओं, सहज जल निकासी के साथ हुआ। औसत ऑपरेशन का समय 360 मिनट (300 ± 420 मिनट) था, और सर्वाइकल घेघा के ट्रांससेर्विकल विच्छेदन का ऑपरेशन समय 60 मिनट (40 ± 110 मिनट) था। मीडियन हॉस्पिटल स्टे 10 दिन (9 ± 12 दिन) था । सभी मामलों को LoCoSP डिवाइस(टेबल 1)के साथ किया गया था ।
चित्रा 1:कम लागत वाले एकल-बंदरगाह डिवाइस कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 2:कम लागत वाले एकल-बंदरगाह डिवाइस (तीन ट्रोनिक्स के त्रिभुज पर ध्यान दें) कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 3:गर्भाशय ग्रीवा के घाव में कम लागत वाले एकल-बंदरगाह डिवाइस कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
| कुल मरीज | 12 |
| औसत आयु (वर्ष) | 62 |
| नंबर अनास्टोमोटिक फिस्टुला | 1 |
| औसत ऑपरेशन समय (मिनट) | 360 |
| मीडियन ऑपरेशन टाइम ट्रांससेर्विकल विच्छेदन (मिनट) | 60 |
| औसत अस्पताल में रहने (दिन) | 10 |
तालिका 1: कम लागत वाले एकल-पोर्ट डिवाइस का उपयोग करके सर्जरी परिणाम
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Discussion
LoCoSP डिवाइस न्यूनतम आक्रामक में एक ट्रांससेर्विकल दृष्टिकोण का उपयोग कर सुरक्षित सर्जरी के लिए अनुमति देता है। यह बढ़ाया दृष्टि के तहत घेघा, श्वासनली, और महाधमनी आर्क की मान्यता और विच्छेदन में सुधार करके पूरा किया जाता है। इसके फायदे परिलक्षित होते हैं। कम रुग्णता और कम फेफड़े की जटिलताओं के साथ सर्जरी की अनुमति देने के अलावा, यह तकनीक बाएं पैराट्राचेल और आवर्ती लिम्फ नोड्स के विच्छेदन में सुधार कर सकती है। इस तकनीक का एक और फायदा यह है कि 11 के दौरान श्वासनली और संवहनी चोट के खतरे को कम करना संभव है।
श्वासनली या मुख्य ब्रोंची की पीछे की दीवार का नुकसान शायद ही कभी घेघा के दौरान होता है, और रिपोर्ट की गई दरें 1.35%8 से 1.8%9हैं। हालांकि, जब ऐसा होता है, तो पूर्वानुमानप्रतिकूल 10है। एकल-पोर्ट मीडियास्टिनोस्कोपिक ग्रीवा दृष्टिकोण के साथ विच्छेदन ऊपरी घेघा और श्वासनली के प्रत्यक्ष दृश्य के लिए अनुमति देता है, जो संभवतः वायुमार्ग में चोट की संभावना को कम कर सकता है। अंत में, LoCoSP डिवाइस का उत्पादन आसान है, और इसे अन्य केंद्रों में पुन: पेश किया जा सकता है। डिवाइस किसी भी ऑपरेटिंग कमरे में सस्ते और व्यापक रूप से उपलब्ध उपकरणों का उपयोग कर उत्पादन किया जाता है । तकनीक की एक महत्वपूर्ण सीमा ऊपरी मध्यस्थता के विच्छेदन के दौरान गर्भाशय ग्रीवा के घाव के माध्यम से हवा का रिसाव है। फिर भी, विधि अभी भी एक प्रयोगात्मक विधि है, और LocOSP डिवाइस का उपयोग करने के वास्तविक लाभ का अध्ययन किया जाना चाहिए और रोगियों की एक बड़ी संख्या में विश्लेषण किया जाना चाहिए।
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Disclosures
कोई खुलासे नहीं हुए हैं।
Acknowledgments
कोई नहीं।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
References
- Borggreve, A. S., et al. Surgical treatment of esophageal cancer in the era of multimodality management. Annals of the New York Academy of Sciences. 1434 (1), 192-209 (2018).
- Kato, H., Nakajima, M. Treatments for esophageal cancer: a review. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 61 (6), 330-335 (2013).
- Rice, T. W., Patil, D. T., Blackstone, E. H. 8th edition AJCC/UICC staging of cancers of the esophagus and esophagogastric junction application to clinical practice. Annalsof Cardiothoracic Surgery. 6 (2), 119-130 (2017).
- Hulscher, J. B., Tijssen, J. G., Obertop, H., van Lanschot, J. J. Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus: a meta-analysis. Annals of Thoracic Surgery. 72 (1), 306-313 (2001).
- Rentz, J., et al. Transthoracic versus transhiatal esophagectomy: a prospective study of 945 patients. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 125 (5), 1114-1120 (2003).
- Tokairin, Y., et al. Mediastinoscopic subaortic and tracheobronchial lymph node dissection with a new cervico-hiatal crossover approach in thiel-embalmed cadavers. International Surgery. 100, 580-588 (2015).
- Fujiwara, H., et al. Single-port mediastinoscopic lymphadenectomy along the left recurrent laryngeal nerve. Annals of Thoracic Surgery. 100 (3), 1115-1117 (2015).
- Gupta, V., et al. Major airway injury during esophagectomy: experience at a tertiary care center. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (3), 438-441 (2009).
- Hulscher, J. B., et al. Injury to the major airways during subtotal esophagectomy: incidence, management, and sequelae. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 120 (6), 1093-1096 (2000).
- Fermin, L., Arnold, S., Nunez, L., Yakoub, D. Extracorporeal membrane oxygenation for repair of tracheal injury during transhiatal esophagectomy. Annals of Cardiac Anaesthesia. 20, Supplement 67-69 (2017).
