冠動脈微小血管痙攣診断のための心筋乳酸産生測定

Summary

冠動脈痙攣誘発試験中の心筋乳酸産生(血清乳酸濃度の冠動脈静脈差)は、微小血管痙攣によるアセチルコリン誘発性心筋虚血を反映する高感度マーカーと考えられています。この記事では、冠状動脈微小血管痙攣の診断のために心筋乳酸産生を評価する手順を紹介します。

Abstract

狭心症および非閉塞性冠動脈を有する患者の約4分の1では、狭心症発作中の冠動脈造影で心外膜痙攣は認められない。これらの患者の安静時と発作の開始時と圧力速度の生成物はほぼ同じであるため、心筋酸素消費量の増加ではなく冠状動脈血流の減少が心筋虚血を説明する可能性が高く、冠状動脈微小血管痙攣(MVS)との実質的な関与を示しています。心筋乳酸産生は、負の心筋乳酸抽出比(冠動脈動脈静脈の乳酸濃度と動脈濃度の差の比率)として定義でき、新たな心筋虚血を支持する客観的な証拠を示していると考えられています。したがって、心筋乳酸産生のモニタリングと、アセチルコリン(ACh)誘発テスト中の胸痛および虚血性心電図の変化の出現は、MVSの実体を検出するための重要な価値があります。実際には、ACh(20、50、および100μg)の増分投与の1分後に左冠動脈(LCA)に投与し、1 mLの血液のペアサンプルをLCA口腔および冠状静脈洞から収集し、校正された自動乳酸分析装置による乳酸濃度の測定を行います。次に、MVSの発症は、血管造影で実証可能な心外膜冠状動脈痙攣がないにもかかわらず、またはACh誘発検査全体で発生する前に、心筋乳酸抽出比が陰性であることによって確認できました。結論として、心筋乳酸産生の評価はMVSの診断に不可欠であり、価値があります。

Introduction

最近の研究では、非閉塞性冠動脈(INOCA)による虚血は、主に心外膜および微小血管痙攣を含む機能性冠動脈血管障害によって引き起こされることが示されました¹。心外膜および/または微小血管レベルでの冠動脈血管収縮機能障害の診断には、冠動脈造影中にアセチルコリン(ACh)などの薬理学的血管作用薬による冠動脈内誘発検査が必要になる^{ことがよくあります2。}INOCAの多くの患者は、冠動脈内^ACh3に反応して狭心症発作および虚血性心電図(ECG)の変化を発症したにもかかわらず、冠動脈造影で心外膜痙攣を起こしません。これらの患者の安静時と発作の開始時と圧力速度の生成物はほぼ同じであるため、心筋酸素消費量の増加ではなく冠状動脈血流の減少が心筋虚血を説明する可能性が高く、冠状動脈微小血管痙攣(MVS)との実質的な関与を示しています。さらに、MVSは、心外膜冠動脈痙攣による血管痙攣性狭心症(VSA)患者の4分の1の狭心症にも関与している^{ようです4。}

de vivoでヒトの冠状動脈微小血管を視覚化する技術がないため、MVSは、心外膜痙攣がない場合の通常の胸痛の再現に関連する虚血性心電図の変化として定義されます(90%)冠動脈内誘発検査⁵。通常、虚血を発症すると、心筋乳酸の消費量は減少し、心筋虚血の^重症度が増すにつれて乳酸産生への移行が起こります^6,7。したがって、追加の心筋乳酸産生測定は、^{誘発試験中の}ACh誘発性微小血管性心筋虚血を確認するのに有用であると考えられています^3,4,8。ここで、現在のプロトコルは、MVSの診断のための冠状静脈洞(CS)乳酸測定値を提示します。

Protocol

冠動脈血管活性を評価するためのACh誘発性試験中の心筋乳酸産生の測定は、ヘルシンキ宣言の倫理原則に従って実施され、東北大学倫理委員会によってプロトコルが承認されました(No.2016-1-643)。すべての患者は、手順の前に書面によるインフォームドコンセントを提供しました。本稿では、日本循環器学会9のガイドラインに準じてACh誘発試験を実施した。 <p class="jove_titl…

Representative Results

冠動脈の危険因子がない56歳の女性は、安静時の一時的な胸部不快感に苦しんでいました。彼女はMVSの診断のためにACh誘発検査と心筋乳酸産生の測定を受けました。 図2に示すように、LCAに100μgのAChを投与した直後に、胸痛、虚血性心電図の変化、および陰性のLERが認められました。それでも、血管造影では関連する心外膜冠動脈痙攣は観察されませんでした。.したが?…

Discussion

冠動脈造影中のAChまたはエルゴメトリンによる追加の薬理学的誘発試験によって、冠状動脈血管収縮の亢進の検出が可能です。現在でも、冠動脈微小血管系を直接可視化して その機能を評価する技術はなく、微小血管レベルでの冠動脈痙攣の発生は、ACh誘発試験中に心外膜冠動脈痙攣がないにもかかわらず、虚血性心電図の変化とともに通常の症状の再現によってのみ推定できます。…

Materials

ABL8000 FLEX blood gas analyzer	RADIOMETER, Copenhagen, Denmark	k041874	The automatic lactate analyzer
OUTLOOK	Terumo Corp, Tokyo, Japan	RQ-5JL4000	The Judkins-left catheter for coronary angiography
Ovisot for injection	Daiichi sankyo company, limited, Tokyo, Japan	871232	Injectable product of acetylcholine chloride for acetylcholine provocation testing
Supersheath	MEDIKIT CO., LTD., Tokyou, Japan	CS50P11TSM	The sheath for insertion of a catheter
Technowood SoftNAV Catheter	Technowood Corp, Tokyo, Japan	H710-FL445SH	The Amplatz-left catheter for blood sampling from coronary sinus