Koroner spazm provokasyon testi sırasında miyokardiyal laktat üretimi (serum laktat düzeyinde koroner arteriyel-venöz fark), mikrovasküler spazma bağlı asetilkolinin neden olduğu miyokard iskemisini yansıtan oldukça duyarlı bir belirteç olarak kabul edilir. Bu makalede, koroner mikrovasküler spazm tanısı için miyokardiyal laktat üretimini değerlendirme prosedürleri sunulmaktadır.
Anjina ve obstrüktif olmayan koroner arterleri olan hastaların yaklaşık dörtte birinde, anjina atağı sırasında koroner arteriyografide epikardiyal spazm görülmez. Basınç hızı ürünü istirahatte ve bu hastalarda atak başlangıcında hemen hemen aynı olduğundan, artmış miyokardiyal oksijen tüketiminden ziyade koroner kan akışındaki azalmanın miyokardiyal iskemiyi açıklaması muhtemeldir, bu da koroner mikrovasküler spazm (MVS) ile önemli bir tutulumu gösterir. Negatif miyokardiyal laktat ekstraksiyon oranı (laktat konsantrasyonundaki koroner arteriyel-venöz farkın arteriyel konsantrasyona oranı) olarak tanımlanabilecek miyokardiyal laktat üretimi, ortaya çıkan miyokardiyal iskemiyi destekleyen objektif kanıtların göstergesi olarak kabul edilir. Bu nedenle, asetilkolin (ACh) provokasyon testi sırasında miyokardiyal laktat üretiminin izlenmesi ve göğüs ağrısı ve iskemik elektrokardiyografik değişikliklerin ortaya çıkması, MVS varlığının saptanması açısından önemli bir değere sahiptir. Pratik olarak, sol koroner artere (LCA) artımlı ACh (20, 50 ve 100 μg) dozları uygulandıktan 1 dakika sonra, kalibre edilmiş bir otomatik laktat analizörü ile laktat konsantrasyonunun ölçümü için LCA ostium ve koroner sinüsten 1 mL eşleştirilmiş kan örnekleri toplanır. Daha sonra, anjiyografik olarak gösterilebilir epikardiyal koroner spazm olmamasına rağmen veya ACh provokasyon testi boyunca ortaya çıkmadan önce MVS gelişimi negatif miyokardiyal laktat ekstraksiyon oranı ile doğrulanabilir. Sonuç olarak, MVS tanısı için miyokardiyal laktat üretiminin değerlendirilmesi gerekli ve değerlidir.
Son çalışmalar, obstrüktif olmayan koroner arterler (INOCA) ile iskeminin esas olarak epikardiyal ve mikrovasküler spazmlar dahil olmak üzere fonksiyonel koroner vazomotion bozukluklarından kaynaklandığını göstermiştir1. Epikardiyal ve/veya mikrovasküler seviyelerde koroner vazokonstriktör disfonksiyonunun tanısı genellikle koroner anjiyografi sırasında asetilkolin (ACh) gibi farmakolojik vazoaktif bir ajanla intrakoroner provokasyon testi gerektirir2. INOCA’lı birçok hastada anjina atak gelişmesine ve intrakoroner ACh3’e yanıt olarak iskemik elektrokardiyografik (EKG) değişikliklere rağmen koroner arteriyografide epikardiyal spazm yoktur. Basınç hızı ürünü istirahatte ve bu hastalarda atak başlangıcında hemen hemen aynı olduğundan, artmış miyokardiyal oksijen tüketiminden ziyade koroner kan akışındaki azalmanın miyokardiyal iskemiyi açıklaması muhtemeldir, bu da koroner mikrovasküler spazm (MVS) ile önemli bir tutulumu gösterir. Ek olarak, MVS, epikardiyal koroner spazma bağlı vazopastik anjina (VSA) hastalarının dörtte birinde anjina ile ilgili görünmektedir4.
İnsanlarda koroner mikrodamarları in vivo olarak görüntülemek için herhangi bir teknik bulunmadığından, MVS, epikardiyal spazm (%90) intrakoroner provokasyon testiolmadığında olağan göğüs ağrısının üremesi ile ilişkili iskemik EKG değişiklikleri olarak tanımlanır 5. Genellikle, iskemi geliştikten sonra, miyokardiyal laktat tüketimi azalır ve miyokardiyal iskeminin şiddeti arttıkça laktat üretimine geçiş meydana gelir 6,7. Bu nedenle, provokasyon testi 3,4,8 sırasında ACh’nin neden olduğu mikrovasküler miyokard iskeminin doğrulanmasında ek bir miyokardiyal laktat üretim ölçümünün yararlı olduğu düşünülmektedir. Burada güncel protokolde MVS tanısı için koroner sinüs (CS) laktat ölçümleri sunulmaktadır.
Koroner anjiyografi sırasında ACh veya ergometrin ile ek bir farmakolojik provokasyon testi ile artmış koroner vazokonstriksiyonun saptanması mümkündür. Şu anda bile, in vivo olarak işlevinin değerlendirilmesi için koroner mikrovasküler sistemi doğrudan görselleştirmek için bir teknik yoktur, mikrovasküler düzeyde koroner spazm oluşumu, ACh provokasyon testi sırasında epikardiyal koroner spazm olmamasına rağmen, iskemik EKG değişiklikleri ile birlikte olağan semptomların yeniden üret…
The authors have nothing to disclose.
Tohoku Üniversite Hastanesi kateterizasyon laboratuvarının tüm personeline teşekkür ederiz.
ABL8000 FLEX blood gas analyzer | RADIOMETER, Copenhagen, Denmark | k041874 | The automatic lactate analyzer |
OUTLOOK | Terumo Corp, Tokyo, Japan | RQ-5JL4000 | The Judkins-left catheter for coronary angiography |
Ovisot for injection | Daiichi sankyo company, limited, Tokyo, Japan | 871232 | Injectable product of acetylcholine chloride for acetylcholine provocation testing |
Supersheath | MEDIKIT CO., LTD., Tokyou, Japan | CS50P11TSM | The sheath for insertion of a catheter |
Technowood SoftNAV Catheter | Technowood Corp, Tokyo, Japan | H710-FL445SH | The Amplatz-left catheter for blood sampling from coronary sinus |