Koroner mikrovasküler spazm tanısı için miyokardiyal laktat üretiminin ölçülmesi

Summary

Koroner spazm provokasyon testi sırasında miyokardiyal laktat üretimi (serum laktat düzeyinde koroner arteriyel-venöz fark), mikrovasküler spazma bağlı asetilkolinin neden olduğu miyokard iskemisini yansıtan oldukça duyarlı bir belirteç olarak kabul edilir. Bu makalede, koroner mikrovasküler spazm tanısı için miyokardiyal laktat üretimini değerlendirme prosedürleri sunulmaktadır.

Abstract

Anjina ve obstrüktif olmayan koroner arterleri olan hastaların yaklaşık dörtte birinde, anjina atağı sırasında koroner arteriyografide epikardiyal spazm görülmez. Basınç hızı ürünü istirahatte ve bu hastalarda atak başlangıcında hemen hemen aynı olduğundan, artmış miyokardiyal oksijen tüketiminden ziyade koroner kan akışındaki azalmanın miyokardiyal iskemiyi açıklaması muhtemeldir, bu da koroner mikrovasküler spazm (MVS) ile önemli bir tutulumu gösterir. Negatif miyokardiyal laktat ekstraksiyon oranı (laktat konsantrasyonundaki koroner arteriyel-venöz farkın arteriyel konsantrasyona oranı) olarak tanımlanabilecek miyokardiyal laktat üretimi, ortaya çıkan miyokardiyal iskemiyi destekleyen objektif kanıtların göstergesi olarak kabul edilir. Bu nedenle, asetilkolin (ACh) provokasyon testi sırasında miyokardiyal laktat üretiminin izlenmesi ve göğüs ağrısı ve iskemik elektrokardiyografik değişikliklerin ortaya çıkması, MVS varlığının saptanması açısından önemli bir değere sahiptir. Pratik olarak, sol koroner artere (LCA) artımlı ACh (20, 50 ve 100 μg) dozları uygulandıktan 1 dakika sonra, kalibre edilmiş bir otomatik laktat analizörü ile laktat konsantrasyonunun ölçümü için LCA ostium ve koroner sinüsten 1 mL eşleştirilmiş kan örnekleri toplanır. Daha sonra, anjiyografik olarak gösterilebilir epikardiyal koroner spazm olmamasına rağmen veya ACh provokasyon testi boyunca ortaya çıkmadan önce MVS gelişimi negatif miyokardiyal laktat ekstraksiyon oranı ile doğrulanabilir. Sonuç olarak, MVS tanısı için miyokardiyal laktat üretiminin değerlendirilmesi gerekli ve değerlidir.

Introduction

Son çalışmalar, obstrüktif olmayan koroner arterler (INOCA) ile iskeminin esas olarak epikardiyal ve mikrovasküler spazmlar dahil olmak üzere fonksiyonel koroner vazomotion bozukluklarından kaynaklandığını göstermiştir¹. Epikardiyal ve/veya mikrovasküler seviyelerde koroner vazokonstriktör disfonksiyonunun tanısı genellikle koroner anjiyografi sırasında asetilkolin (ACh) gibi farmakolojik vazoaktif bir ajanla intrakoroner provokasyon testi gerektirir². INOCA’lı birçok hastada anjina atak gelişmesine ve intrakoroner ACh^3’e yanıt olarak iskemik elektrokardiyografik (EKG) değişikliklere rağmen koroner arteriyografide epikardiyal spazm yoktur. Basınç hızı ürünü istirahatte ve bu hastalarda atak başlangıcında hemen hemen aynı olduğundan, artmış miyokardiyal oksijen tüketiminden ziyade koroner kan akışındaki azalmanın miyokardiyal iskemiyi açıklaması muhtemeldir, bu da koroner mikrovasküler spazm (MVS) ile önemli bir tutulumu gösterir. Ek olarak, MVS, epikardiyal koroner spazma bağlı vazopastik anjina (VSA) hastalarının dörtte birinde anjina ile ilgili görünmektedir⁴.

İnsanlarda koroner mikrodamarları in vivo olarak görüntülemek için herhangi bir teknik bulunmadığından, MVS, epikardiyal spazm (%90) intrakoroner provokasyon testi^{olmadığında} olağan göğüs ağrısının üremesi ile ilişkili iskemik EKG değişiklikleri olarak tanımlanır 5. Genellikle, iskemi geliştikten sonra, miyokardiyal laktat tüketimi azalır ve miyokardiyal iskeminin şiddeti arttıkça laktat üretimine geçiş meydana gelir ^6,7. Bu nedenle, provokasyon testi 3,4,8 sırasında ACh’nin neden olduğu mikrovasküler miyokard iskeminin doğrulanmasında ek bir miyokardiyal laktat üretim ölçümünün yararlı olduğu düşünülmektedir. Burada güncel protokolde MVS tanısı için koroner sinüs (CS) laktat ölçümleri sunulmaktadır.

Protocol

Koroner vazoreaktiviteyi değerlendirmek için ACh provokasyon testi sırasında miyokardiyal laktat üretiminin ölçümü Helsinki Bildirgesi’ndeki etik ilkelere uygun olarak yapılmış ve protokol Tohoku Üniversitesi Etik Kurulları tarafından onaylanmıştır (No.2016-1-643). Tüm hastalar işlemden önce yazılı bilgilendirilmiş onam verdiler. Bu makalede, Japon Dolaşım Derneği9’un yönergelerine uygun olarak ACh provokasyon testi yapılmıştır. 1. Prosedü…

Representative Results

Koroner risk faktörü olmayan 56 yaşında bir kadın, istirahatte geçici göğüs rahatsızlığından muzdaripti. MVS tanısı için ACh provokasyon testi ve miyokardiyal laktat üretimi ölçüldü. Şekil 2’de gösterildiği gibi, LCA’ya 100 μg ACh uygulanmasından hemen sonra göğüs ağrısı, iskemik EKG değişiklikleri ve negatif LER kaydedildi. Yine de anjiyografide epikardiyal koroner spazm izlenmedi. Böylece MVS tanısı kondu. Şaşırtıcı bir şekilde, LCA’ya izosorbid d…

Discussion

Koroner anjiyografi sırasında ACh veya ergometrin ile ek bir farmakolojik provokasyon testi ile artmış koroner vazokonstriksiyonun saptanması mümkündür. Şu anda bile, in vivo olarak işlevinin değerlendirilmesi için koroner mikrovasküler sistemi doğrudan görselleştirmek için bir teknik yoktur, mikrovasküler düzeyde koroner spazm oluşumu, ACh provokasyon testi sırasında epikardiyal koroner spazm olmamasına rağmen, iskemik EKG değişiklikleri ile birlikte olağan semptomların yeniden üret…

Materials

ABL8000 FLEX blood gas analyzer	RADIOMETER, Copenhagen, Denmark	k041874	The automatic lactate analyzer
OUTLOOK	Terumo Corp, Tokyo, Japan	RQ-5JL4000	The Judkins-left catheter for coronary angiography
Ovisot for injection	Daiichi sankyo company, limited, Tokyo, Japan	871232	Injectable product of acetylcholine chloride for acetylcholine provocation testing
Supersheath	MEDIKIT CO., LTD., Tokyou, Japan	CS50P11TSM	The sheath for insertion of a catheter
Technowood SoftNAV Catheter	Technowood Corp, Tokyo, Japan	H710-FL445SH	The Amplatz-left catheter for blood sampling from coronary sinus