Robotmyotomi og delvis fundoplikation til achalasi

Summary

Kirurgisk myotomi med en delvis fundoplikation kan anvendes til udvalgte patienter som en endelig behandling for achalasi. Denne artikel giver en trinvis beskrivelse af en robotmyotomi og delvis fundoplikation hos en 32-årig patient med megaspiserør.

Abstract

Laparoskopisk hellermyotomi betragtes i øjeblikket som den standard endelige behandling af achalasi. Med de teknologiske fremskridt er robotmytomi opstået som en alternativ tilgang til traditionel laparoskopi på grund af tredimensionel (3D) visualisering, finmotorisk kontrol og forbedret ergonomi leveret af robotten.

Selvom der mangler randomiserede kontrollerede forsøg, synes robotassisteret Heller-myotomi at være forbundet med lavere intraoperative perforeringer sammenlignet med den laparoskopiske tilgang. En robottilgang kan også forbedre kirurgiske resultater ved at give en mere komplet myotomi.

Her beskriver vi de detaljerede trin i robotmyotomi og delvis fundoplikation for achalasi.

Introduction

Achalasia er en primær neurodegenerativ esophageal motilitetsforstyrrelse karakteriseret ved unormal peristaltik^{og manglende evne til den nedre esophageal sphincter at slappe af1}. Behandling af achalasi sigter mod at reducere hviletrykket i den nedre esophageal sphincter, hvorved det tillader esophageal tømning². Der er flere muligheder for behandling af achalasi, såsom oral farmakologisk terapi, endoskopisk farmakologisk terapi³, pneumatisk dilatation⁴, peroral endoskopisk myotomi (POEM)⁵ og kirurgisk myotomi⁶.

Kirurgisk myotomi, hvor muskelfibrene i den nedre esophageal sphincter er opdelt, er blevet beskrevet som en af de tre endelige terapier til ikke-avanceret achalasi sammen med pneumatisk dilatation og peroral endoskopisk myotomi ^7,8. Tilføjelsen af en fundoplikation udføres som en anti-refluksprocedure, da myotomi reducerer trykket af den nedre esophageal sphincter, hvilket kan resultere i potentiel gastroøsofageal reflukssygdom ^9,10.

Laparoskopisk hellermyotomi er blevet den mest almindelige kirurgiske procedure til behandling af achalasi på grund af nedsat postoperativ smerte og reduceret sygelighed sammenlignet med andre kirurgiske tilgange, såsom thoracotomi, laparotomisk og thorakoskopisk^11,12. Robotisk Heller-myotomi er opstået som et minimalt invasivt alternativ til laparoskopi til behandling af achalasi på grund af mekaniske fordele ved robottilgangen, såsom forstørret tredimensionel visualisering med høj opløsning og minimeret fysiologisk tremor^13,14,15.

Denne artikel præsenterer et tilfælde af en 32-årig patient med kronisk dysfagi, regurgitation og vægttab. Dysfagi var oprindeligt forbundet med faste stoffer og udviklede sig langsomt også til væsker. Patienten nægtede andre kliniske symptomer, såsom pyrose, epigastriske smerter og postprandial fylde. En endoskopisk evaluering blev oprindeligt udført for at udelukke malignitet (figur 1). Undersøgelsen afslørede dilatation og tortuositet i spiserøret samt tilbageholdelse af mad, som var fuldstændigt opsuget med endoskopet. Fortykkelse af slimhinden blev også identificeret, og der blev ikke påvist neoplastiske læsioner. Smalbåndsbilleddannelse viste normale vaskulære og slimhindemønstre. Det gastroøsofageale kryds var placeret på niveauet af membrancrus.

Undersøgelsen fortsatte derefter med en esophageal manometri (figur 2) og et barium-esophagram (figur 3). Manometrien viste nedsat gastroøsofageal krydsafslapning og spiserør med fravær af peristaltik. Resultaterne af bariumesophagram var esophageal dilatation og forsinket tømning af bariet. Diagnosen achalasi blev derefter etableret ved resultaterne på manometri og barium esophagram. Patienten blev anset for berettiget til robotassisteret myotomi og delvis fundoplikation.

Formålet med denne artikel er at give en trinvis beskrivelse af en robotassisteret Heller-myotomi, udført ved University of São Paulo.

Protocol

Registreringen af den kirurgiske procedure og brugen af dens indhold af videnskabelige og uddannelsesmæssige grunde blev forklaret for patienten; Han underskrev derefter en samtykkeerklæring, ifølge institutionens menneskelige etiske komité. Der blev også indhentet skriftligt informeret samtykke til de kirurgiske og anæstetiske procedurer.

BEMÆRK: Patienter med en bekræftet diagnose af achalasi ved manometri og barium esophagram fund kan indgå i protokollen for robotmyotomi og delvis fundoplikation. En præoperativ præanæstesievaluering blev udført, og patienter med øget kirurgisk risiko blev ekskluderet. Patienter, der ikke opfyldte de diagnostiske kriterier for achalasi og/eller præsenterede andre esophageal motilitetsforstyrrelser, blev ekskluderet. Manglende underskrivelse af både anæstetiske og kirurgiske former indebar også udelukkelse.

1. Operativ indstilling og trocarplacering

1. Når du er under generel anæstesi, skal du placere patienten i liggende stilling.
2. Opret et pneumoperitoneum ved hjælp af en Veress-nål. Indsæt nålen over navlestrengsarret.
3. Brug fire 8 mm robottrocars, en 12 mm trocar og en 5 mm trocar i denne procedure. Placer 12 mm trokaren i det supraumbilical område, venstre til midterlinjen, for robotkamerasystemet. Denne positionering muliggør bedre visualisering af gastroøsofageal krydset (GEJ).
4. Placer de resterende trocars langs en lige linje over umbilicus: to 8 mm trocars, en til venstre og en til højre midtklavikulær linje subcostal margin, og de resterende to trocars ved venstre og højre laterale abdominalvægge (figur 4). En 5 mm trocar placeres i en subxiphoid position og erstattes derefter af en Nathanson leverretraktor.

2. Dissektion af den nedre spiserør og opdeling af de korte mavekar

1. Placer en Nathanson lever retractor i en subxiphoid position for at hæve venstre lap af leveren.
2. Start operationen ved at dele de korte mavekar, startende fra midten af mavens store krumning helt til vinklen på Hans.
3. Udfør fuld mobilisering af gastrisk fundus ved hjælp af en ultralydharmonisk skalpel for at frigøre den fra retroperitoneum, mens en atraumatisk greb trækker maven tilbage.
4. Opdel det gastrohepatiske ledbånd - under vagusens levergren - og disseker det gradvist for at identificere og udsætte begge membrancrura.
5. Placer tape omkring spiserøret, hvilket giver blid trækkraft.
6. Fortsæt med isolering af spiserøret ved at adskille det fra venstre og højre crura ved stump dissektion. Under dissektionen skal du identificere og bevare de bageste og forreste vagale kufferter og begge pleurae. Den forreste vagale bagagerum klæbes til eller indlejres i spiserøret, og den bageste bagagerum ligger på et lag fedtvæv bagved spiserøret.
7. Mobiliser spiserøret omkreds, hvilket skaber en længere intra-abdominal spiserør.

3. Heller nærsynethed

1. Fjern fedtpuden ved at holde fedtvævet, der ligger over pharyngoesophageal ligamentet og adskille det omkreds fra spiserørsvæggen med en harmonisk skalpel for at udsætte og bedre visualisere gastroøsofageal krydset.
2. Før du udfører myotomien, skal du markere spiserørvæggen med de bipolære tang i spiserørets forreste midterlinje med en forlængelse ca. 6 cm over gastroøsofagealkrydset.
3. Tag fat i nærsynets grænser og forstyrr muskellaget, mens du flytter grænserne væk fra hinanden indtil eksponering af det submukosale lag.
4. Fortsæt med myotomien med den harmoniske skalpel ved at indsætte skalpellens inaktive kæbe mellem de submukosale (lyserøde) og muskulære lag (hvidlige) og aktivere udløseren for at skære og cauterize.
5. Under denne dissektion skal du sørge for at adskille muskelkanterne i myotomien sideværts og dermed undgå, at den smelter sammen, når den heler. Brug en steril målestribe for at sikre, at myotomiens længde er 6 cm over gastroøsofagealkrydset og 3 cm under det.
6. Fortsæt afgrænsningen og myotomien under gastroøsofageal krydset lateralt ind i maven, da muskelfibrene ændrer retning fra cirkulær til skrå. Tilstrækkelig forlængelse af myotomi er afgørende for at opnå gode postoperative resultater og undgå gentagelse af dysfagi.

4. Oprettelse af den delvise fundoplikation

1. Udfør reparationen af hiatus med figuren af otte sting med 2,0 bomuldsuturer, selvom silke- eller polyestersuturer også kan være egnede muligheder. Vær opmærksom på ikke at stramme pausen, hvilket kan føre til postoperativ dysfagi.
2. Fortsæt med Heller Pinotti-fundoplikationen. Denne teknik indebærer at skabe en anterior-lateral-posterior fundoplikation ved hjælp af tre suturlinjer til at forbinde gastrisk fundus og spiserør.
3. Mobiliser gastrisk fundus og bring den rundt om bagsiden af spiserøret for at udføre suturering af gastrisk fundus til den bageste væg af den distale spiserør.
4. Udfør afbrudte sting med 2-0 bomuldsuturer, og fastgør det serokulære lag af maven til spiserørets muskulære lag. Forlængelsen af suturen skal svare til myotomiens; Normalt er 2-3 sting nok. Den første søm i den række skal også inkorporere pausen. Selvom denne manøvre ikke forhindrer ventilens migrering, begrænser den dens rotation.
5. Resekter en muskelstrimmel over gastroøsofageal krydset, når det er nødvendigt.
6. Udfør derefter den anden række suturer fra gastrisk fundus til venstre kant af myotomien. Som med den første række skal den oprindelige søm også fastgøres til pausen.
7. Udfør den tredje og sidste række suturer fra gastrisk fundus til højre kant af myotomien. Ved afslutningen af disse trin skal spiserørets udsatte submucosa dækkes af gastrisk serosa.

Representative Results

Repræsentative resultater er vist i tabel 1. Operationstiden var 112 min med et målt blodtab på 20 ml. Det postoperative kursus var ukompliceret. Den postoperative pleje blev udført på et almindeligt hospitalsrum. Der var ikke behov for en intensivafdeling, da der ikke var nogen komplikationer. En flydende diæt blev startet efter første dag af operationen - patienten rapporterede ikke dysfagi. Patienten blev udskrevet i god stand på postoperativ dag 2 på en flydende diæt. Blød mad blev gradvist introduceret efter dag 5. Patienten udviklede ingen komplikationer under opfølgningen. Et barium-esophagram blev udført 30 dage efter operationen (figur 5). Undersøgelsen viste en tilstrækkelig tømning af bariet, uden kontrastfastholdelse og et normalt aspekt af fundoplikationen.

Figur 1: Endoskopi. Den præoperative endoskopi viste ingen tegn på malignitet eller andre sygdomme i spiserøret. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figur 2: Manometri. Denne figur viser resultaterne af en højopløselig esophageal manometri undersøgelse hos en patient med mistænkt esophageal motilitetsforstyrrelse. Plottet viser de trykbølger, der er detekteret langs spiserørets længde under en række svaler. I dette tilfælde er der et fuldstændigt fravær af peristaltiske sammentrækninger og ingen påviseligt tryk af spiserørets lumen. Disse fund er i overensstemmelse med en diagnose af achalasi type I. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figur 3: Barium-esophagram. På det præoperative esophagogrammet blev der observeret typiske tegn på achalasi, herunder udvidelse af den distale spiserør, stasis af kontrastmateriale og fravær af luft i maven. Disse fund er i overensstemmelse med nedsat esophageal tømning på grund af en manglende evne i den nedre esophageal sphincter til at slappe af ordentligt, hvilket er karakteristisk for achalasi. Spiserøret i denne patient udvider op til 6 cm, hvilket indikerer en klasse III megaesophagus ifølge Rezende-Mascarenhas klassifikationen. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figur 4: Trocar placering. Trobilerne er placeret i et lineært arrangement direkte over umbilicus, med en afstand på 28 cm fra brystvinklen. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figur 5: Postoperativt barium-esophagram. Det postoperative esophagogram afslører forbedret kontrastclearance fra spiserøret til maven sammen med en reduktion i esophageal stasis. Disse resultater tyder på, at det kirurgiske indgreb har været vellykket med at forbedre spiserørmotiliteten og lette tømningen af indtaget materiale i maven. Klik her for at se en større version af denne figur.

Driftstid	112 minutter
Blodtab	20 ml
Udskrivning fra hospitalet	2 dage

Tabel 1: Postoperative resultater.

Discussion

Denne protokol beskriver robotmyotomi og delvis fundoplikation som en behandling for achalasi. Artiklen fremhæver en Heller Pinotti-fundoplikation, som består af en variation af den klassiske Dor-fundoplikation. Denne teknik, der præsenteres i artiklen, demonstrerer udførelsen af tre rækker suturer i stedet for de klassiske to suturer udført i Dor-fundoplikationen. Den optimale type fundoplikation, herunder total, forreste eller bageste er blevet grundigt undersøgt i litteraturen, men der er stadig kontroverser omkring den bedste tilgang til forbedring af resultaterne¹⁷. Ændringer er blevet implementeret i teknikken over tid, for eksempel introduktionen af en posterior suturlinje til den klassiske Dor-fundoplikation, hvilket resulterer i en postero-lateral-anterior fundoplikation, der giver forbedret tilbagesvalingskontrol sammenlignet med den forreste fundoplikation alene. Denne teknik, almindeligt kendt som Heller Pinotti-proceduren, har vundet popularitet i Brasilien¹⁷.

Kritiske trin under proceduren omfatter korrekt placering af robotarme og trocars og omhyggelig dissektion af spiserørets muskulære lag. Mens laparoskopisk Heller-myotomi i øjeblikket betragtes som guldstandardbehandling for achalasi, kan robotassisteret myotomi også være et vellykket alternativ i hænderne på erfarne kirurger.

Mulige årsager til den lave grad af robotassisterede operationer for Heller-myotomi og andre gastro-øsofageale procedurer er allerede blevet præsenteret af flere forfattere¹⁶ disse inkluderer for det meste en længere indlæringskurve og omkostninger. Selvom robotmyotomiteknikken kræver specialudstyr og kan være dyrere end andre minimalt invasive procedurer, forventes det, at disse begrænsninger vil blive mindre signifikante over tid, efterhånden som robotteknologi bliver mere bredt tilgængelig og omkostningerne falder. Det er forfatternes opfattelse, at robotassisteret Heller-myotomi bør betragtes som en gennemførlig behandlingsmulighed inden for minimalt invasive behandlinger for achalasi.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Da Vinci Surgical System	Intuitive Surgical
Needle driver	Intuitive Surgical
Bipolar forceps	Intuitive Surgical
Bipolar Fenestrated Grasper	Intuitive Surgical
Ultracision	Johnson &  Johnson