Summary
부분적인 위저부주름술을 동반한 외과적 근절개술은 이완불능증에 대한 결정적인 치료법으로 선택된 환자에게 사용될 수 있습니다. 이 기사는 32세 거대식도 환자의 로봇 근절개술 및 부분 위저부주름술에 대한 단계별 설명을 제공합니다.
Abstract
복강경 헬러 근절개술은 현재 이완불능증의 표준 최종 치료법으로 간주됩니다. 기술의 발전으로 로봇 헬러 근절개술은 로봇이 제공하는 3차원(3D) 시각화, 미세 운동 제어 및 향상된 인체 공학으로 인해 전통적인 복강경 검사의 대안으로 부상했습니다.
무작위 대조 시험이 부족하지만 로봇 보조 Heller 근절개술은 복강경 접근법에 비해 수술 중 천공 비율이 낮은 것으로 보입니다. 로봇 접근 방식은 또한 보다 완전한 근절개술을 제공하여 수술 결과를 개선할 수 있습니다.
여기에서는 이완불능증에 대한 로봇 근절개술 및 부분 위저부주름술의 자세한 단계를 설명합니다.
Introduction
이완불능증(Achalasia)은 비정상적인 연동운동과하부 식도 괄약근의 이완 장애를 특징으로 하는 원발성 신경퇴행성 식도 운동 장애이다 1. 이완불능증의 치료는 하부 식도 괄약근의 휴지 압력을 감소시켜 식도 배출을 가능하게 하는 것을 목표로 한다2. 이완불능증 치료에는 경구용 약물치료요법, 내시경적 약물치료요법3, 공압팽창술4, 경구경내시경 근절개술(POEM)5, 외과적 근절개술6 등 여러 가지 방법이 있다.
하부 식도 괄약근의 근육 섬유가 분할되는 외과적 근절개술은 공압 팽창 및 경구 내시경 근절개술과 함께 진행성 이완불능증에 대한 세 가지 결정적인 치료법 중 하나로 설명되었습니다 7,8. 근절개술은 하부 식도 괄약근의 압력을 감소시켜 잠재적인 위식도 역류 질환을 유발할 수 있기 때문에 위저부주름술의 추가는 역류 방지 절차로 수행됩니다 9,10.
복강경 헬러 근절개술은 개흉술, 개복술 및 흉강경11,12과 같은 다른 외과적 접근법에 비해 수술 후 통증이 감소하고 이환율이 감소하여 이완불능증을 치료하는 가장 일반적인 수술 절차가 되었습니다. 로봇 헬러 근절개술은 확대된 고해상도 3차원 시각화 및 최소화된 생리적 떨림과 같은 로봇 접근법이 제공하는 기계적 이점 때문에 이완불능증 치료를 위한 복강경 검사의 최소 침습적 대안으로 부상했습니다13,14,15.
이 기사는 만성 삼킴곤란, 역류 및 체중 감소가 있는 32세 환자의 사례를 제시합니다. 연하 곤란은 처음에는 고체와 관련이 있었고 천천히 액체로 진행되었습니다. 환자는 발열증, 상복부 통증 및 식후 포만감과 같은 다른 임상 증상을 부인했습니다. 악성 종양을 배제하기 위해 처음에 내시경 평가가 수행되었습니다(그림 1). 검사 결과 식도의 팽창과 비틀림, 내시경으로 완전히 흡인 된 음식물 보유가 밝혀졌습니다. 점막의 두꺼워짐도 확인되었으며 종양성 병변은 발견되지 않았습니다. 협대역 영상은 정상적인 혈관 및 점막 패턴을 보였다. 위식도 접합부는 횡격막 crus의 수준에 위치했다.
그런 다음 조사는 식도 압력계(그림 2)와 바륨 식도검사(그림 3)로 진행되었습니다. 압력계는 연동 운동이 없는 손상된 위식도 접합부 이완 및 식도를 보여주었습니다. 바륨 식도 소견은 식도 확장 및 바륨 비우기 지연이었습니다. 이완불능증의 진단은 압력계와 바륨 식도 조영술에 대한 발견에 의해 확립되었습니다. 환자는 로봇 보조 근절개술 및 부분 위저부주름술을 받을 자격이 있는 것으로 간주되었습니다.
이 기사의 목적은 상파울루 대학교에서 수행되는 로봇 보조 헬러 근 절개술에 대한 단계별 설명을 제공하는 것입니다.
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Protocol
수술 절차의 기록과 과학적, 교육적 이유로 그 내용을 사용하는 것이 환자에게 설명되었습니다. 그런 다음 그는 기관의 인간 윤리 위원회에 따라 동의서에 서명했습니다. 수술 및 마취 절차에 대한 서면 동의서도 얻었습니다.
참고: 압력계 및 바륨 식도 소견에 의해 이완불능증 진단이 확인된 환자는 로봇 근절개술 및 부분 위저부주름술을 위한 프로토콜에 포함될 수 있습니다. 수술 전 마취 전 평가를 수행했으며 수술 위험이 높은 환자는 제외했습니다. 이완불능증의 진단 기준을 충족하지 못하거나 다른 식도 운동 장애를 나타내는 환자는 제외되었습니다. 마취 및 수술 양식에 모두 서명하지 않는 것도 배제를 의미했습니다.
1. 작동 설정 및 투관침 배치
- 전신 마취를 받으면 환자를 앙와위 자세로 눕히십시오.
- Veress 바늘을 사용하여 pneumoperitoneum을 만듭니다. 배꼽 흉터 위에 바늘을 삽입하십시오.
- 이 절차에서는 8mm 로봇 투관침 4개, 12mm 투관침 1개, 5mm 투관침 1개를 사용합니다. 로봇 카메라 시스템의 경우 12mm 투관침을 정중선에서 왼쪽으로 배꼽 위 영역에 배치합니다. 이 위치는 위식도 접합부(GEJ)를 더 잘 시각화할 수 있습니다.
- 나머지 투관침을 배꼽 위의 직선을 따라 배치합니다: 두 개의 8mm 투관침, 하나는 왼쪽과 오른쪽 중간 쇄골 라인 늑골하 가장자리에, 나머지 두 개의 투관침은 왼쪽 및 오른쪽 측면 복벽에 있습니다(그림 4). 5mm 투관침을 subxiphoid 위치에 놓은 다음 Nathanson 간 견인기로 교체합니다.
2. 하부 식도의 해부 및 짧은 위 혈관의 분열
- 간의 왼쪽 엽을 높이기 위해 Nathanson 간 견인기를 애시포성 위치에 놓습니다.
- 짧은 위 혈관을 나누어 위의 큰 곡률의 중간에서 시작하여 그의 각도까지 수술을 시작하십시오.
- 초음파 고조파 메스를 사용하여 위 안저를 완전히 동원하여 후복막에서 분리하고 비외상성 집게가 위를 수축시킵니다.
- 위간인대 (미주신경의 간가지 아래)를 나누고 점진적으로 해부하여 횡격막 crura를 확인하고 노출시킵니다.
- 식도 주위에 테이프를 붙여서 부드럽게 견인할 수 있도록 합니다.
- 뭉툭한 절개에 의해 식도를 왼쪽과 오른쪽 crura에서 분리하여 식도를 분리합니다. 해부하는 동안 후방 및 전방 미주 신경 줄기와 두 흉막을 확인하고 보존하십시오. 전방 미주신경 몸통은 식도 벽에 부착되거나 매립되며, 후방 몸통은 식도 후방의 지방 조직 층에 있습니다.
- 식도를 원주 방향으로 동원하여 더 긴 복강 내 식도를 만듭니다.
3. 헬러 근절개술
- 인두 식도 인대 위에있는 지방 조직을 잡고 지방 패드를 제거하고 위식도 접합부를 노출시키고 더 잘 시각화하기 위해 고조파 메스로 식도벽에서 원주 방향으로 분리합니다.
- 근 절개술을 수행하기 전에 식도의 전방 정중선에있는 양극성 겸자로 식도 벽을 표시하고 위식도 접합부에서 약 6cm 연장하십시오.
- 근 절개술의 경계를 잡고 점막하 층이 노출 될 때까지 경계를 서로 멀어지게하면서 근육층을 파괴하십시오.
- 메스의 비활성 턱을 점막하 (분홍빛)와 근육층 (희끄무레한) 사이에 끼우고 방아쇠를 활성화하여 절단 및 소작을 통해 고조파 메스로 근 절개술을 진행합니다.
- 이 절개하는 동안 근절개술의 근육 가장자리를 옆으로 분리하여 치유할 때 융합되지 않도록 하십시오. 멸균 측정 줄무늬를 사용하여 근절개술의 길이가 위식도 접합부 위 6cm, 위식도 접합부 아래 3cm가 되도록 합니다.
- 근육 섬유가 원형에서 비스듬한 방향으로 방향을 바꿀 때 위식도 접합부 아래에서 측면으로 위장으로 경계와 근절개술을 계속합니다. 근절개술의 적절한 확장은 좋은 수술 후 결과를 얻고 삼킴곤란의 재발을 방지하는 데 중요합니다.
4. 부분 fundoplication의 생성
- 실크 또는 폴리에스터 봉합사도 적합한 옵션일 수 있지만 2.0개의 면 봉합사를 사용하여 8바늘 모양으로 틈새를 수리하십시오. 수술 후 삼킴곤란으로 이어질 수 있는 틈새를 조이지 않도록 주의하십시오.
- Heller Pinotti fundoplication을 진행하십시오. 이 기술은 위 안저와 식도를 연결하기 위해 3개의 봉합선을 사용하여 전방-외측-후방 위저부주름술을 만드는 것을 포함합니다.
- 위 안저를 동원하여 식도 뒤쪽으로 가져와 위 안저를 원위 식도의 후벽에 봉합합니다.
- 2-0 개의면 봉합사로 중단 된 봉합을 수행하고 위의 혈청 근육층을 식도의 근육층에 부착하십시오. 봉합사의 확장은 근 절개술의 확장과 일치해야합니다. 보통 2-3 바늘이면 충분합니다. 해당 행의 첫 번째 스티치에도 틈새가 포함되어야 합니다. 이 조작이 밸브의 이동을 막지는 못하지만 회전을 억제합니다.
- 필요한 경우 위식도 접합부 위의 근육 스트립을 절제합니다.
- 다음으로, 위 안저에서 근 절개술의 왼쪽 가장자리까지 봉합사의 두 번째 줄을 수행하십시오. 첫 번째 줄과 마찬가지로 초기 스티치도 틈새에 부착해야합니다.
- 위 안저에서 근 절개술의 오른쪽 가장자리까지 봉합의 세 번째와 마지막 줄을 수행하십시오. 이 단계가 끝나면 식도의 노출 된 점막하층은 위 장막으로 덮여 있어야합니다.
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Representative Results
대표적인 결과를 표 1에 나타내었다. 수술 시간은 112분이었고 측정된 실혈량은 20mL였습니다. 수술 후 과정은 복잡하지 않았습니다. 수술 후 관리는 일반 병실에서 진행되었습니다. 합병증이 없었기 때문에 중환자실이 필요하지 않았습니다. 수술 첫날 후 유동식이 요법이 시작되었으며 환자는 연하 곤란을보고하지 않았습니다. 환자는 수술 후 2일째에 유동식으로 양호한 상태로 퇴원했습니다. 부드러운 음식은 5 일 후에 서서히 도입되었습니다. 환자는 추적 관찰 중에 합병증이 발생하지 않았습니다. 수술 후 30일 후에 바륨 식도 조영술을 시행하였다(도 5). 검사 결과 바륨이 적절하게 비워졌으며 조영제 유지가 없었고 위저부주름술의 정상적인 측면이 나타났습니다.
그림 1: 내시경 검사. 수술 전 내시경 검사에서 악성 종양이나 식도의 다른 질병의 징후는 보이지 않았습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 압력계. 이 그림은 식도 운동 장애가 의심되는 환자에 대한 고해상도 식도 내압 측정 연구 결과를 보여줍니다. 플롯은 일련의 삼키는 동안 식도의 길이를 따라 감지된 압력파를 보여줍니다. 이 경우 연동 수축이 전혀없고 식도 내강의 압력이 감지되지 않습니다. 이러한 결과는 이완불능증 I형의 진단과 일치합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 바륨 식도 조영술. 수술 전 식도 조영술에서 원위 식도의 확장, 조영제의 정체, 위장의 공기 부재를 포함한 이완불능증의 전형적인 징후가 관찰되었습니다. 이러한 결과는 이완불능증의 특징인 하부 식도 괄약근이 적절하게 이완되지 않아 식도 배출 장애가 있는 것과 일치합니다. 이 환자의 식도는 최대 6cm까지 확장되어 Rezende-Mascarenhas 분류에 따라 III 등급 거대 식도를 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 투관침 배치. 투관침은 흉골 각도에서 28cm의 거리를두고 배꼽 바로 위에 선형 배열로 위치합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 수술 후 바륨 식도 조영술. 수술 후 식도 조영술은 식도에서 위까지의 조영제 청소율이 개선되고 식도 정체가 감소하는 것을 보여줍니다. 이러한 결과는 외과적 개입이 식도 운동성을 개선하고 섭취한 물질이 위장으로 비우는 것을 촉진하는 데 성공적이었음을 시사합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 운영 시간 | 112분 |
| 혈액 손실 | 20 밀리리터 |
| 퇴원 | 2 일 |
표 1: 수술 후 결과.
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Discussion
이 프로토콜은 이완불능증 치료제로 로봇 근절개술과 부분 위저부주름술을 설명합니다. 이 기사는 고전적인 Dor fundoplication의 변형으로 구성된 Heller Pinotti fundoplication을 강조합니다. 이 기사에 제시된이 기술은 Dor fundoplication에서 수행되는 고전적인 두 개의 봉합사 대신 세 줄의 봉합사의 성능을 보여줍니다. 전, 전방 또는 후방을 포함한 최적의 위저부주름술 유형은 문헌에서 광범위하게 연구되어 왔지만, 결과를 개선하기 위한 최선의 접근법을 둘러싼 논란은 여전히 존재한다17. 예를 들어, 고전적인 Dor 위저부주름술에 후방 봉합사를 도입하여 전방 위저부주름술 단독에 비해 향상된 역류 제어를 제공하는 후외측-전방 위저부주름술을 초래하는 등 시간이 지남에 따라 기술에 대한 수정이 구현되었습니다. Heller Pinotti 절차로 널리 알려진이 기술은 브라질17에서 인기를 얻었습니다.
시술 중 중요한 단계에는 로봇 팔과 투관침의 적절한 배치와 식도 근육층의 신중한 해부가 포함됩니다. 복강경 헬러 근절개술은 현재 이완불능증에 대한 황금 표준 치료법으로 간주되지만 로봇 보조 근절개술은 숙련된 외과의의 손에 성공적인 대안이 될 수도 있습니다.
헬러 근절개술 및 기타 위식도 시술에 대한 로봇 보조 수술의 비율이 낮은 가능한 이유는 이미 여러 저자에 의해 제시되었으며16 여기에는 대부분 더 긴 학습 곡선과 비용이 포함됩니다. 로봇 근절개술 기술은 특수 장비가 필요하고 다른 최소 침습 시술보다 비용이 많이 들 수 있지만 로봇 기술이 더 널리 보급되고 비용이 감소함에 따라 시간이 지남에 따라 이러한 제한이 덜 중요해질 것으로 예상됩니다. 로봇 보조 헬러 근절개술은 이완불능증에 대한 최소 침습적 치료 분야에서 실현 가능한 치료 옵션으로 간주되어야 한다는 것이 저자의 의견입니다.
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Disclosures
공개가 없습니다.
Acknowledgments
없음.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Da Vinci Surgical System | Intuitive Surgical | ||
| Needle driver | Intuitive Surgical | ||
| Bipolar forceps | Intuitive Surgical | ||
| Bipolar Fenestrated Grasper | Intuitive Surgical | ||
| Ultracision | Johnson & Johnson |
References
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