Summary
Kirurgisk myotomi med partiell fundoplikation kan användas hos utvalda patienter som en definitiv behandling för akalasi. Denna artikel ger en steg-för-steg-beskrivning av en robotmyotomi och partiell fundoplikation hos en 32-årig patient med megaesophagus.
Abstract
Laparoskopisk Heller myotomi anses för närvarande vara den vanliga definitiva behandlingen av akalasi. Med teknikens framsteg har robotisk Heller-myotomi framstått som ett alternativt tillvägagångssätt för traditionell laparoskopi på grund av tredimensionell (3D) visualisering, finmotorisk kontroll och förbättrad ergonomi som tillhandahålls av roboten.
Även om det saknas randomiserade kontrollerade studier verkar robotassisterad Heller-myotomi vara associerad med lägre intraoperativa perforeringar jämfört med laparoskopisk metod. Ett robotiskt tillvägagångssätt kan också förbättra kirurgiska resultat genom att ge en mer fullständig myotomi.
Här beskriver vi de detaljerade stegen för robotmyotomi och partiell fundoplikation för akalasi.
Introduction
Achalasia är en primär neurodegenerativ esofageal motilitetsstörning som kännetecknas av onormal peristaltikoch misslyckande av den nedre esofagusfinkteren att slappna av1. Behandling av akalasi syftar till att minska vilotrycket i den nedre esofagusfinkteren, vilket möjliggör esofageal tömning2. Det finns flera alternativ för behandling av akalasi, såsom oral farmakologisk terapi, endoskopisk farmakologisk terapi3, pneumatisk dilatation4, peroral endoskopisk myotomi (POEM)5 och kirurgisk myotomi6.
Kirurgisk myotomi, där muskelfibrerna i den nedre esofagusfinkteren är uppdelade, har beskrivits som en av de tre definitiva terapierna för icke-avancerad akalasi, tillsammans med pneumatisk dilatation och peroral endoskopisk myotomi 7,8. Tillsatsen av en fundoplikation utförs som ett anti-refluxförfarande eftersom myotomi minskar trycket i den nedre esofagusfinkteren, vilket kan resultera i potentiell gastroesofageal refluxsjukdom 9,10.
Laparoskopisk Heller-myotomi har blivit det vanligaste kirurgiska ingreppet för behandling av akalasi på grund av minskad postoperativ smärta och minskad sjuklighet jämfört med andra kirurgiska metoder, såsom thorakotomi, laparotomi och thoraxoskopisk11,12. Robotic Heller myotomi har framstått som ett minimalt invasivt alternativ till laparoskopi för behandling av akalasi på grund av mekaniska fördelar som tillhandahålls av robotmetoden, såsom förstorad högupplöst tredimensionell visualisering och minimerad fysiologisk tremor13,14,15.
Denna artikel presenterar ett fall av en 32-årig patient med kronisk dysfagi, uppstötningar och viktminskning. Dysfagi var ursprungligen associerad med fasta ämnen, långsamt utvecklas till vätskor också. Patienten förnekade andra kliniska symtom, såsom pyros, epigastrisk smärta och postprandial fullhet. En endoskopisk utvärdering utfördes initialt för att utesluta malignitet (figur 1). Undersökningen avslöjade dilatation och tortuositet i matstrupen, liksom kvarhållande av mat, som helt aspirerades med endoskopet. Förtjockning av slemhinnan identifierades också, och inga neoplastiska lesioner detekterades. Smalbandsavbildning visade normala vaskulära och slemhinnemönster. Den gastroesofageala korsningen var belägen vid nivån av membran crus.
Undersökningen fortsatte sedan med en esofageal manometri (figur 2) och ett bariumesofagram (figur 3). Manometrin visade nedsatt gastroesofageal junction relaxation och matstrupe med frånvaro av peristaltik. Bariumesofagramfynd var esofageal dilatation och fördröjd tömning av barium. Diagnosen akalasi fastställdes sedan av fynden på manometri och bariumesofaram. Patienten ansågs lämplig för robotassisterad myotomi och partiell fundoplikation.
Syftet med denna artikel är att ge en steg-för-steg-beskrivning av en robotassisterad Heller-myotomi, utförd vid University of São Paulo.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Inspelningen av det kirurgiska ingreppet och användningen av dess innehåll av vetenskapliga och pedagogiska skäl förklarades för patienten; han undertecknade sedan ett samtyckesformulär, enligt institutionens mänskliga etiska kommitté. Skriftligt informerat samtycke för kirurgiska och anestetiska ingrepp erhölls också.
OBS: Patienter med en bekräftad diagnos av akalasi genom manometri och bariumesofagramfynd kan inkluderas i protokollet för robotmyotomi och partiell fundoplikation. En preoperativ preanestesiutvärdering utfördes och patienter med ökad kirurgisk risk exkluderades. Patienter som inte uppfyllde de diagnostiska kriterierna för akalasi och/eller uppvisade andra esofageal motilitetsstörningar exkluderades. Underlåtenhet att underteckna både bedövningsmedel och kirurgiska former innebar också uteslutning.
1. Operativ inställning och trokarplacering
- En gång under generell anestesi, placera patienten i ryggläge.
- Skapa ett pneumoperitoneum med en Veress-nål. För in nålen ovanför navelärret.
- Använd fyra 8 mm robottrokar, en 12 mm trokar och en 5 mm trokar i denna procedur. Placera 12 mm trokaren i det supraumbiliska området, vänster till mittlinjen, för robotkamerasystemet. Denna positionering möjliggör bättre visualisering av gastroesofageal junction (GEJ).
- Placera de återstående trokar längs en rak linje ovanför naveln: två 8 mm trokar, en till vänster och en till höger midklavikulär linje subkostal marginal, och de återstående två trokar vid vänster och höger lateral bukvägg (figur 4). En 5 mm trokar placeras i en subxiphoid position och ersätts sedan av en Nathanson leverupprullare.
2. Dissektion av nedre matstrupen och uppdelning av de korta gastriska kärlen
- Placera en Nathanson leverupprullare i en subxiphoid position för att höja leverns vänstra lob.
- Börja operationen genom att dela de korta magkärlen, från mitten av magens stora krökning hela vägen till vinkeln på Hans.
- Utför full mobilisering av gastrisk fundus, med hjälp av en ultraljud harmonisk skalpell för att frigöra den från retroperitoneum medan en atraumatisk gripare drar tillbaka magen.
- Dela det gastrohepatiska ligamentet - under vagusens levergren - och dissekera det gradvis för att identifiera och exponera både membran crura.
- Placera tejp runt matstrupen, vilket möjliggör mild dragkraft.
- Fortsätt med isoleringen av matstrupen genom att separera den från vänster och höger crura genom trubbig dissektion. Under dissektionen, identifiera och bevara de bakre och främre vagala stammarna och båda pleurae. Den främre vagala stammen är vidhäftad eller inbäddad i matstrupen, och den bakre stammen ligger på ett lager av fettvävnad bakom matstrupen.
- Mobilisera matstrupen omkrets, vilket skapar en längre intra-abdominal matstrupe.
3. Heller myotomi
- Ta bort fettkudden genom att hålla fettvävnaden som ligger ovanför faryngesofageal ligament och separera den omkrets från matstrupen väggen med en harmonisk skalpell för att exponera och bättre visualisera gastroesofageal korsning.
- Innan du utför myotomi, markera matstrupen väggen med de bipolära pincetterna i matstrupen främre mittlinjen, med en förlängning ca 6 cm ovanför gastroesofageal korsning.
- Ta tag i myotomins gränser och störa muskelskiktet medan du flyttar gränserna bort från varandra tills exponeringen av det submukosala skiktet.
- Fortsätt med myotomi med den harmoniska skalpellen genom att placera skalpellens inaktiva käke mellan submukosala (rosa) och muskulösa skikt (vitaktig) och aktivera avtryckaren för att skära och cauterize.
- Under denna dissektion, se till att separera muskelkanterna på myotomi i sidled och därmed undvika att den smälter samman vid läkning. Använd en steril mätremsa för att säkerställa att myotomins längd är 6 cm över gastroesofageal korsning och 3 cm under den.
- Fortsätt avgränsningen och myotomi under gastroesofageal korsningen lateralt in i magen när muskelfibrerna ändrar riktning från cirkulär till sned. Tillräcklig förlängning av myotomi är avgörande för att uppnå goda postoperativa resultat och undvika återkommande dysfagi.
4. Skapande av partiell fundoplikation
- Utför reparationen av uppehållet med figuren av åtta stygn, med 2,0 bomullssuturer, även om silke eller polyestersuturer också kan vara lämpliga alternativ. Var medveten om att inte strama pausen, vilket kan leda till postoperativ dysfagi.
- Fortsätt med Heller Pinotti fundoplication. Den tekniken innebär att man skapar en främre-lateral-bakre fundoplikation med hjälp av tre suturlinjer för att ansluta magfundus och matstrupe.
- Mobilisera gastrisk fundus och ta den runt matstrupen på baksidan av matstrupen för att utföra suturering av gastrisk fundus till den bakre väggen i den distala matstrupen.
- Utför avbrutna stygn med 2-0 bomullssuturer och fäst det seromuskulära skiktet i magen till matstrupen i matstrupen. Förlängningen av suturen bör motsvara myotomi; Vanligtvis räcker det med 2-3 stygn. Den första sömmen i den raden bör också innehålla uppehållet. Även om denna manöver inte förhindrar ventilens migrering, begränsar den dess rotation.
- Resektera en muskelremsa över gastroesofageal korsning, vid behov.
- Därefter utför den andra raden suturer från gastrisk fundus till myotomins vänstra kant. Som med den första raden bör den första sömmen också fästas vid uppehållet.
- Utför den tredje och sista raden suturer från gastrisk fundus till myotomins högra kant. Vid slutet av dessa steg bör den exponerade submucosa i matstrupen täckas av gastrisk serosa.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Representativa resultat visas i tabell 1. Operationstiden var 112 min med en uppmätt blodförlust på 20 ml. Den postoperativa kursen var okomplicerad. Den postoperativa vården utfördes i ett vanligt sjukhusrum. Det fanns inget behov av en intensivvårdsavdelning eftersom det inte fanns några komplikationer. En flytande diet startades efter dag ett av operationen - patienten rapporterade inte dysfagi. Patienten släpptes i gott skick på postoperativ dag 2, på en flytande diet. Mjuk mat introducerades gradvis, efter dag 5. Patienten utvecklade inga komplikationer under uppföljningen. Ett bariumesofagram utfördes 30 dagar efter operationen (figur 5). Undersökningen visade en adekvat tömning av barium, utan kontrastretention och en normal aspekt av fundoplikationen.
Figur 1: Endoskopi. Den preoperativa endoskopin visade inga tecken på malignitet eller andra sjukdomar i matstrupen. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 2: Manometri. Denna figur visar resultaten av en högupplöst esofageal manometristudie hos en patient med misstänkt esofageal motilitetsstörning. Diagrammet visar tryckvågorna som detekteras längs matstrupen under en serie svallningar. I detta fall finns det en fullständig frånvaro av peristaltiska sammandragningar och ingen detekterbar trycksättning av matstrupen lumen. Dessa fynd överensstämmer med diagnosen akalasi typ I. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 3: Barium esofaram. På det preoperativa esofagogrammet observerades typiska tecken på akalasi, inklusive utvidgning av distala matstrupen, stasis av kontrastmaterial och frånvaro av luft i magen. Dessa fynd överensstämmer med nedsatt esofageal tömning på grund av ett misslyckande av den nedre esofagusfinkteren att slappna av ordentligt, vilket är karakteristiskt för akalasi. Matstrupen hos denna patient utvidgas upp till 6 cm, vilket indikerar en grad III megaesophagus enligt Rezende-Mascarenhas-klassificeringen. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 4: Trokarplacering. Trokarna är placerade i ett linjärt arrangemang direkt ovanför naveln, med ett avstånd på 28 cm från bröstvinkeln. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 5: Postoperativt bariumesofaram. Det postoperativa esofagogrammet avslöjar förbättrad kontrastclearance från matstrupen till magen, tillsammans med en minskning av matstrupen stasis. Dessa fynd tyder på att det kirurgiska ingreppet har varit framgångsrikt för att förbättra esofageal motilitet och underlätta tömningen av intaget material i magen. Klicka här för att se en större version av denna figur.
| Drifttid | 112 minuter |
| Blodförlust | 20 ml |
| Utskrivning från sjukhus | 2 dagar |
Tabell 1: Postoperativa resultat.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Detta protokoll beskriver robotmyotomi och partiell fundoplikation som en behandling för akalasi. Artikeln belyser en Heller Pinotti-fundoplikation, som består av en variant av den klassiska Dor-fundoplikationen. Denna teknik, som presenteras i artikeln, visar utförandet av tre rader suturer, istället för de klassiska två suturerna som utförs i Dor-fundoplikationen. Den optimala typen av fundoplikation, inklusive total, främre eller bakre har studerats omfattande i litteraturen, men det finns fortfarande kontroverser kring det bästa sättet att förbättra resultaten17. Modifieringar har implementerats i tekniken över tid, till exempel införandet av en bakre suturlinje till den klassiska Dor-fundoplikationen, vilket resulterar i en postero-lateral-anterior fundoplication som ger förbättrad återflödeskontroll jämfört med den främre fundoplikationen ensam. Denna teknik, allmänt känd som Heller Pinotti-proceduren, har vunnit popularitet i Brasilien17.
Kritiska steg under proceduren inkluderar korrekt placering av robotarmarna och trokarerna och noggrann dissektion av matstrupens muskelskikt. Medan laparoskopisk Heller-myotomi för närvarande anses vara guldstandardbehandlingen för akalasi, kan robotassisterad myotomi också vara ett framgångsrikt alternativ i händerna på erfarna kirurger.
Möjliga orsaker till den låga frekvensen av robotassisterade operationer för Heller-myotomi och andra gastro-esofageala procedurer har redan presenterats av flera författare16 de inkluderar mestadels en längre inlärningskurva och kostnad. Även om robotmyotomitekniken kräver specialutrustning och kan vara dyrare än andra minimalt invasiva procedurer, förväntas dessa begränsningar bli mindre betydande med tiden när robottekniken blir mer allmänt tillgänglig och kostnaderna minskar. Det är författarnas uppfattning att robotassisterad Heller-myotomi bör betraktas som ett genomförbart behandlingsalternativ, inom området minimalt invasiva behandlingar, för akalasi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Det finns inga avslöjanden.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Da Vinci Surgical System | Intuitive Surgical | ||
| Needle driver | Intuitive Surgical | ||
| Bipolar forceps | Intuitive Surgical | ||
| Bipolar Fenestrated Grasper | Intuitive Surgical | ||
| Ultracision | Johnson & Johnson |
References
- Moonen, A., Boeckxstaens, G. Current diagnosis and management of achalasia. Journal of Clinical Gastroenterology. 48 (6), 484-490 (2014).
- Tuason, J., Inoue, H. Current status of achalasia management: a review on diagnosis and treatment. Journal of Gastroenterology. 52 (4), 401-406 (2017).
- Pasricha, P. J., Rai, R., Ravich, W. J., Hendrix, T. R., Kalloo, A. N. Botulinum toxin for achalasia: long-term outcome and predictors of response. Gastroenterology. 110 (5), 1410-1415 (1996).
- Eckardt, V., Gockel, I., Bernhard, G. Pneumatic dilation for achalasia: late results of a prospective follow up investigation. Gut. 53 (5), 629-633 (2004).
- Inoue, H., et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 42 (4), 265-271 (2010).
- Doubova, M., et al. Long-term symptom control after laparoscopic heller myotomy and dor fundoplication for achalasia. Annals in Thoracic Surgery. 111 (5), 1717-1723 (2021).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: Diagnosis and management of achalasia. American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Triadafilopoulos, G., et al. The Kagoshima consensus on esophageal achalasia. Diseases of Esophagus. 25 (4), 337-348 (2012).
- Richards, W. O., et al. Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia: A prospective randomized double-blind clinical trial. Annals of Surgery. 240 (3), 405-415 (2004).
- Wang, X. H., Tan, Y. Y., Zhu, H. Y., Li, C. J., Liu, D. L. Full-thickness myotomy is associated with a higher rate of postoperative gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastroenterology. 22 (42), 9419-9426 (2016).
- Ali, A., Pellegrini, C. A. Laparoscopic myotomy: technique and efficacy in treating achalasia. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 11 (2), 347-358 (2001).
- Spiess, A. E., Kahrilas, P. J. Treating achalasia: from whalebone to laparoscope. JAMA. 280 (7), 638-642 (1998).
- Xie, J., Vatsan, M. S., Gangemi, A. Laparoscopic versus robotic-assisted Heller myotomy for the treatment of achalasia: A systematic review with meta-analysis. International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery. 17 (4), e2253 (2021).
- Kim, S. S., Guillen-Rodriguez, J., Little, A. G. Optimal surgical intervention for achalasia: laparoscopic or robotic approach. Journal of Robotic Surgery. 13 (3), 397-400 (2019).
- Pallabazzer, G., et al. Clinical and pathophysiological outcomes of the robotic-assisted Heller-Dor myotomy for achalasia: a single-center experience. Journal of Robotic Surgery. 14 (2), 331-335 (2020).
- Baek, S. J., Kim, S. H. Robotics in general surgery: an evidence-based review. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 117-123 (2014).
- Bianchi, E. T., et al. Heller-Pinotti, a modified partial fundoplication associated with myotomy to treat achalasia: technical and final results from 445 patients. Mini-invasive Surgery. 1, 153-159 (2017).
