Summary
이 프로토콜은 사정관 낭종으로 인한 사정관 폐쇄 치료에서 홀뮴 레이저와 결합된 정낭 내시경의 임상 적용을 소개합니다.
Abstract
사정관 경요도 절제술(TURED)은 사정관 낭종으로 인한 사정관 폐쇄(EDO)를 치료하기 위한 1차 외과적 접근법입니다. 수술 중 verumontanum의 절제는 일반적으로 사정관을 노출시키는 데 필요합니다. 그러나 verumontanum 구조를 보존하면 정상적인 생리학적 해부학을 더 잘 시뮬레이션할 수 있습니다. verumontanum을 유지하면 수술 후 원위 사정관 흉터의 위험이 증가하여 폐색이 재발하거나 정액량이 감소할 수 있습니다. 따라서 TURED에 비해 상대적으로 쉽고 안전한 verumontanum을 보존하는 새로운 기술을 시도했습니다. 절차적 단계는 다음과 같습니다: 1. 6F 정낭 수포경을 외부 요도 오리피스를 통해 관태 부근에 도입하여 환부 사정관의 개구부를 찾고 낭종에 가이드와이어를 도입했습니다. 이 성공적인 단계는 verumontanum을 보존하여 원위 사정관에서 항 역류 메커니즘의 유지를 극대화했습니다. 2. 홀뮴 레이저는 환부 사정관 개구부를 5mm로 확대하여 수술 후 사정관 개구부의 폐쇄 가능성을 줄이고 절차를 단순화했습니다. 3. 반대쪽 정낭에 접근하기 위해 낭종 내에 창을 만든 다음 홀뮴 레이저를 사용하여 개구부를 5mm로 태우고 확장하여 반대쪽 사정관을 낭포강으로 리디렉션했습니다. 이 변형은 건강한 쪽 사정관의 개구부를 보존하고 정액을 위한 새로운 유출 통로를 제공하여 수술 후 정액량 감소의 위험을 줄였습니다. 환자들은 수술 후 합병증을 경험하지 않았고, 입원 기간이 짧았으며, 정액량이 개선되었습니다. 따라서 이 수술적 접근법은 간단하면서도 효과적이다.
Introduction
사정관 폐쇄는 남성 생식계의 희귀 질환으로, 발생률이 1%-5%1,2로 보고되었습니다. 사정관 낭종은 사정관 폐쇄의 주요 원인입니다. 전형적인 EDO 환자에서 정액 검사는 4가지 특징을 나타냅니다: 1. 정액 부피가 2mL 미만이며, 폐색 중증도와 부피 감소 사이에 직접적인 상관관계가 있습니다. 2. 희소정자증, 양측 완전 폐쇄로 인해 무정자증이 발생합니다. 3. 정액의 pH 값 감소; 4. 정액 혈장 과당의 감소된 수준, 때로는 0mM/L로 떨어지는 것 3. EDO로 인한 남성 불임은 수술로 치료할 수 있으며 보존적 치료로는 효과가 떨어진다4. 과거에는 사정관의 경요도 절제술이 주된 방법이었습니다. 이 접근법은 외상 감소와 수술 중 합병증 감소와 같은 이점을 자랑하지만, 외과적 제거는 원위 사정관의 정상적인 생리적 구조를 방해합니다. 이는 수술 후 요로 역류, 부고환염, 역행성 사정, 요실금과 같은 합병증의 위험을 증가시킨다5. 동시에 수술 중 열 생성은 사정관, 정낭 및 직장의 부상으로 이어질 수 있으며 전기 절개의 열 효과로 인해 새로운 폐색이 발생할 수 있습니다6.
베루몬타눔은 남성 생식계 내에서 중요한 해부학적 요소로, 사정 중 정액의 정확하고 조절된 배출을 보장하는 동시에 역행 흐름을 방지하는 데 도움이 됩니다. TURED의 단점이 정액 caruncle을 보존함으로써 개선될 수 있는지 여부는 불분명합니다. 여러 연구에서 베루몬타눔 2,7,8,9를 보존하면서 EDO의 치료를 위해 레이저 보조 내시경을 활용하려고 시도했습니다. 수술 방법은 다양했지만, 수술 후 정액 회수는 합병증을 최소화하면서 눈에 띄게 성공적이었습니다. 이는 부고환두를 보존하는 것이 도움이 될 수 있음을 나타냅니다. 그러나 그들이 사용한 방법은 비교적 복잡하고 재발 위험을 증가시킬 수 있는 건강한 사정관에 개입하지 않습니다. 따라서 간단하고 효과적인 수술 방법을 제시합니다.
이 연구에서 정낭경은 와이어 가이드에 의해 환부의 사정관 낭종으로 안내되었습니다. 그런 다음 홀뮴 레이저를 사용하여 환부의 사정관 개구부를 확대하여 충분히 큰 유출 채널을 갖도록 했습니다.
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Protocol
본 논문에 기술된 수술 방법은 쿤밍 의과대학 제2부속병원 윤리위원회의 승인을 받았으며 환자 수술 비디오의 사용이 승인되었습니다. 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었고 환자 데이터를 사용하여 프레젠테이션을 수행했습니다.
1. 가동을 위한 계기
- 디스플레이 카메라 시스템과 홀뮴 레이저가 제대로 작동하는지 확인하십시오.
2. 수술 준비
- 다음 포함 기준을 사용하여 이 연구의 참가자를 선택합니다.
- 무정자증 또는 희소정자증 진단을 받고 수술에 동의한 모든 환자.
- 정액량 1.5mL 미만, pH<7.2. 정액 혈장 과당 ≤13 μM / 단일 사정.
- 자기공명영상(MRI)을 통해 사정관 부위의 낭종과 양측 정낭선 비대가 확인되었습니다(그림 1).
참고: 영상 촬영을 통해 전립선 낭종과 사정관 낭종을 정확하게 식별하기는 어렵습니다. 일반적으로 정낭 확장술의 폭이 17 mm10 이상일 때 수술을 통해 진단을 확진한다. - 성호르몬 수치가 정상 범위 내에 있습니다. 고환 부피는 15mL 이상(개별 고환 부피)이었다.
참고: 고환 부피 >15mL의 목적은 일부 고환 요인으로 인한 무정자증을 배제하는 것입니다. 고환 부피는 초음파 보고서 데이터와 Lambert의 공식(L x W x H x 0.71)을 사용하여 측정되었습니다. - 잘 조절되지 않는 고혈압 및 고혈당증, 호흡기 질환 등 수술의 안전성에 영향을 미치는 질병은 없었다.
- 다음 제외 기준을 사용하여 이 연구에서 참가자를 제외합니다.
- 요도 협착, 급성 요로 감염, 중증 응고 병증 또는 기타 마취 금기 사항이 있는 환자.
- 고환 부피는 12mL 미만이었다.
- 감염을 예방하기 위해 수술 30분 전에 항생제를 정맥 주사하십시오. 일반적으로 세푸록심 나트륨 1.5g과 0.9% 염화나트륨 용액 100mL를 사용합니다.
3. 운영 절차
- 수펜타닐(0.3μg/kg), 프로포폴(2mg/kg) 및 브로마이드(0.8mg/kg)를 사용하여 마취 유도를 위해 환자를 쇄석술에 배치합니다. 약물이 효과를 발휘하면 기관 삽관을 수행하고 기계적 환기를 위해 마취 기계에 연결합니다.
- 프로포폴(2mg/kg/h), 레미펜타닐(0.15μg/kg/min) 및 2% 세보플루란으로 유지하여 40-60의 BIS 값을 달성합니다. 이콘트로픽 이완을 위해 로쿠로늄 브로마이드를 간헐적으로 주입합니다. 하복부와 회음부를 요오드포어로 3회 소독합니다.
- 정낭 내시경을 디스플레이 시스템에 연결합니다. 외부 요도 입구를 통해 내시경을 삽입하고 후방 요도 쪽으로 조심스럽게 전진시킵니다. 요도 점막은 매끄럽고 붉게 보이며, 시야 내에서 요도의 정확한 위치를 확인하고 후방 요도를 향해 뻗어 있습니다.
- 성공하면 colliculus seminalis로 알려진 요도의 융기 구조가 보이는지 확인합니다. colliculus seminalis의 양쪽에 사정관의 두 개의 작은 구멍이 있는지 확인합니다(그림 2A).
- 와이어(Bard)를 환부의 사정관 입구를 통해 유도하여 사정관 낭종으로 들어갑니다. 절차 중에 흐린 액체로 채워진 상당한 영역을 관찰하십시오(그림 2B).
- 명확한 시력을 얻을 때까지 식염수로 낭종을 씻어내고 정관에 비정상적인 구멍이 있는지 검사합니다. 비정상적인 사정관 낭종 개구부를 통해 동측 정낭으로 들어가면 여러 개의 벌집 모양의 유관 내강이 드러납니다(그림 2C).
- 40W 홀뮴 레이저를 사용하여 사정관의 직경을 약 5mm로 확장하여 세척액의 순환을 개선하고 더 선명한 시야를 제공합니다(그림 2D).
- 소변이 흐르는 방향을 따라 사정관 입구를 자르면 항뇨 역류 메커니즘을 보존하는 데 도움이 될 수 있습니다.
- 영향을 받는 쪽의 비정상적인 사정관 개구부의 대칭 위치를 식별하고 탐색합니다.
- 더 많은 탐색을 위해 건강한 쪽의 정낭으로 들어가십시오. 낭종의 왼쪽과 오른쪽 하단에 있는 정낭에 부드럽게 삽입합니다. 정확한 위치는 다를 수 있습니다(그림 2E).
- 홀뮴 레이저를 사용하여 반대쪽 인공 개구부를 정밀하게 절개하고 넓혀 내시경이 원활하게 통과할 수 있도록 합니다. 이것은 수술의 중추적인 종점을 표시하며, 양쪽 정관의 정자가 환부의 사정관 개구부를 통해 효과적으로 방출됩니다(그림 2F).
- Fr18 카테터를 삽입하고 생리적 염화나트륨으로 지속적으로 헹구어 혈전이 카테터를 막는 것을 방지합니다.
4. 수술 후 관리
- 수술 후1일째 에는 6시간 동안 방광을 지속적으로 세척하고 필요에 따라 포도당과 전해질을 보충합니다.
- 수술 후 2일째 되는 날에 카테터를 제거합니다. 환자가 수술 후 명백한 통증을 느끼지 않는지 확인하십시오. 대신, 카테터로 인한 일차적인 불편함을 견딜 수 있으며, 이는 약물 없이도 관리할 수 있습니다. 기존 감염이 없는 환자에게 수술 후 항생제를 투여하지 마십시오. 2일 동안 입원하십시오.
- 환자에게 일주일에 1-2회를 목표로 수분 섭취를 늘리고, 소변을 자주 보고, 퇴원 후 가능한 한 빨리 사정하도록 지시합니다. 또한 정액의 양을 면밀히 관찰하십시오.
5. 후속 조치
- 수술 후3개월째 에 정액 분석을 실시하여 개그 시간 요건이 충족되었는지 확인하고, 3개월 후에는 주로 전화 인터뷰를 통해 후속 조치를 취합니다.
- 자동 정자 운동성 검사 장비와 자동 정액 혈장 생화학 장비를 사용하여 정액 샘플을 수행합니다. 수술 전 얻은 정액 분석 결과와 수술 후3개월째 시점의 정액 분석 결과를 비교합니다.
6. 통계 분석
- GraphPad 소프트웨어를 사용하여 결과를 분석하고 평균 ± SD로 표현합니다. 정규성 검정은 Shapiro-Wilk 검정을 사용하여 수행되었습니다. 수술 전과 수술 후의 차이가 정규 분포를 따르는 경우 쌍체 t-검정을 사용하여 분석합니다. 그렇지 않으면 비모수 검정(Mann-Whitney)을 사용합니다. 쌍체 t-검정을 통해 수술 전과 수술 후 데이터 간의 차이를 분석합니다. 통계적 차이는 P<0.05.
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Representative Results
이 연구에는 총 5명의 환자가 등록되었으며, 연령은 27세에서 34세(중앙값 31세)에 이르며, 질병 경과는 6개월에서 15개월(평균 9개월)입니다. 추적 관찰은 12개월에서 48개월(평균 24.8개월)이었다. 모든 환자가 수술을 성공적으로 마쳤습니다. 평균 수술 시간은 26분, 평균 입원 기간은 2일이었습니다. 5건 모두 편측 EDO와 반대측 정낭 확장이 있었다. 환자와 관련된 수술 전 및 수술 후 데이터를 통합한 인구 통계학적 정보는 표 1에 표시되어 있습니다. 정낭내시경 수술 후 1개월이 지난 후의 사정관의 대표 이미지는 보충 그림 1에 제공되었습니다.
본 연구에서는 수술 중 낭종액에서 정자가 검출되는 편측성 사정관 낭종으로 인한 5명의 환자에서 사정관 폐쇄를 관찰했다. 모든 환자는 수술 후3개월째 에 정액 분석을 통해 수술 후 추적 관찰을 받았습니다. 사정량, 사정 pH, 정자 수, 정액 혈장 과당을 포함한 정액 분석 결과를 수술 전 데이터와 비교했다. 표 2에서 볼 수 있듯이 수술 후 정액 관련 지표는 유의한 개선을 보였으며, 이러한 차이는 통계적으로 유의했다(P<0.05, 쌍체 t-검정을 사용하여 결정).
그림 1: 사정 낭종의 MRI 스캔. 흰색 화살표는 사정관의 낭종을 나타냅니다. (A) 사정관 낭종의 T2 가중 축 단면 이미지. (B) 사정관 낭종의 T1 가중 축 단면 이미지. (씨) 사정관 낭종의 T2 가중 축 세로 단면 이미지. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 주요 수술 단계의 스크린샷. (A) 환부의 verumontanum 및 사정관 입구를 찾습니다. (비) 와이어 가이드가 사정관 입구에 구멍을 뚫습니다. (C) 낭종에 들어가 감염된 정관을 찾습니다. (D) 홀뮴 레이저 절개는 사정관 입구를 확대합니다. (E) 건강한 쪽의 사정관 흐름을 낭종강으로 리디렉션하는 창을 수동으로 만듭니다. (F) 홀뮴 레이저 절개는 건강한 쪽의 인공 개구부를 확대합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 항목 | |
| 평균 연령, 연도 | 30.4 (27-34) |
| 질병 기간, 개월 수 | 9 (3-15) |
| 후속 조치 시간, 개월 수 | 24.8 (12-48) |
| 작동 시간, 분 | 26 (15-40) |
| 카테터 삽입 시간, 일 | 1 |
| 입원·일 | 2 |
표 1: 인구 통계학적 데이터(수술 전 및 수술 후 데이터 포함).
| 항목 | 작동 전 | 수술 후 | P 값 |
| 부피 (mL) | 0.76 ± 0.24 | 3.22 ± 0.84 | 0.004 |
| 산도(pH | 6.7 ± 0.27 | 7.38 ± 0.13 | 0.005 |
| 정자 농도(x106/mL) | 7.16 ± 1.87 | 57.66 ± 31.53 | 0.025 |
| 정액 혈장 과당(μmol/단일 사정) | 6.18 ± 4.10 | 29.55 ± 12.04 | 0.01 |
표 2: 정액 분석 데이터.
보충 그림 1: 정낭 내시경 검사 검토 수술 후 한 달. (A) 환부의 개방된 사정관. (B) 사정 낭종 내의 외측관 개구부. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
TURED는 사정관 낭종에 의한 사정관 폐쇄를 치료하기 위한 1차 수술적 접근법이며, 주요 수술 방식은 전기 절개로 낭종 절제 후 사정관 개구부를 드러내 압력을 완화하고 정관을 찌르는 것이다11. 연구 대상자들은 방문 중 병력에 대해 물었고 모두 정상적인 성활동 빈도(주당 1-2회)를 보였고 성기능 장애나 혈정자증이 없었습니다. 수술 전의 정액 검사에서는 전원 정자가 있는 것으로 나타났지만, 정자의 수가 정상보다 적고, 정액량이 줄어들고 있었다. 환자의 고환 용적, 정액 과당 및 영상 검사와 함께 정관 말단부의 불완전 폐쇄 진단을 지원하기에 충분했습니다. 수술 과정에서는 사정관을 적절하게 노출시키기 위해 정낭 절제술을 시행하는 것이 일반적이었습니다. 문헌에 따르면 이 수술로 정액 매개변수의 개선률은 44.5%-90.5%이며 배우자의 수술 후 수태율은 13%-31%입니다12,13,14. 문헌에 보고된 합병증의 발생률은 약 13%-26%15였으며, 주요 합병증으로는 요로 역류, 부고환염, 역행성 사정, 방광경련, 요실금, 요도 직장 누공, 수술 후 출혈 등이 있다. 이 수술은 정관의 말단부에 있는 항 소변 역류 메커니즘을 완전히 파괴하고 정관을 요도와 완전히 연결하여 소변이 정낭강으로 흐를 위험을 증가시켰습니다. 저자들은 위의 합병증의 발생이 환자의 생식력 보존에 도움이 되지 않는다고 생각합니다.
최근 몇 년 동안 내시경 장비의 혁신과 기술의 발전으로 내시경을 사용하여 정액 질환의 심층적인 진단 및 치료가 가능해졌습니다. 점점 더 많은 학자들이 난치성 혈정자증, EDO, 정낭염 및 기타 원위 정관 질환의 진단 및 치료를 위한 정관 내시경 검사로 4.5Fr-9Fr 요관경을 적용하고 있으며, 수술 후 정자증 및 회음부 통증의 증상이 현저히 완화될 수 있음을 발견했습니다 4,16,17,18 . 또한 정액 매개변수는 다양한 정도로 개선될 수 있으며 부고환염, 역행성 사정, 요실금 및 직장 손상과 같은 수술 후 합병증은 거의 발생하지 않습니다. TURED 수술과 비교할 때 명백한 장점이 있으며 정밀 내시경 기술은 EDO, 정낭 결석 및 난치성 혈정자증 질환의 진단 및 치료에 더 안전하고 효과적인 새로운 방법으로 간주됩니다 4,16,17,18. 특히, 홀뮴 레이저는 침투 깊이가 매우 얕고(0.4mm)19 이는 TURED로 인한 심각한 합병증(예: 직장 손상)의 위험을 줄일 수 있는 흥미로운 특성입니다. EDO 및 가임력이 필요한 사정관 낭종이 있는 환자의 경우 폐쇄 및 압박을 완화하는 것 외에도 가임력 보호가 특히 중요합니다.
verumontanum 구조를 보존하면 정상적인 생리학적 해부학을 더 잘 시뮬레이션할 수 있습니다. 그러나 verumontanum을 유지하면 수술 후 원위 사정관 흉터의 위험이 증가하여 폐색이 재발하거나 정액량이 감소할 수 있습니다.
정낭경과 홀뮴 레이저를 사용하여 정낭을 절제하지 않고 사정관 낭종의 내부까지 도달했습니다. EDO가 복합된 사정관 낭종이 있는 총 5명의 환자를 내시경 보조 원위관 유동 변화로 치료했으며 본 연구에서 좋은 결과를 얻었습니다. 이 간소화된 수술 접근법은 안전성을 높이고 수술 후 합병증을 최소화합니다. 다음은 절차적 단계입니다: 먼저, 6Fr 정낭 수포경을 외부 요도 오리피스를 통해 verumontanum 부근에 도입하여 환부 사정관의 개구부를 찾고 낭종에 가이드와이어를 도입했습니다. 이 성공적인 시술은 verumontanum을 보존하여 원위 사정관의 역류 방지 메커니즘을 효과적으로 유지했습니다. 그 결과 부고환염, 고환염, 역행성 사정과 같은 수술 후 합병증의 위험을 현저히 낮췄다. 또한, 홀뮴 레이저는 환부 사정관의 개구부를 요도 방향을 따라 약 5mm까지 확대하여 수술 부위를 더 선명하게 하고 절삭 깊이를 더 잘 제어할 수 있게 되었습니다. 직장 계산에 대해 걱정할 필요가 없기 때문에 이 접근법은 수술 후 사정관 개구부의 폐쇄 가능성을 크게 낮췄습니다. 수술 단계를 간소화하여 수술 안전성과 효율성을 높였습니다. 최종적으로 낭종 내에 반대쪽 정낭에 접근할 수 있는 창을 만든 다음 홀뮴 레이저를 사용하여 개구부를 태우고 5mm로 확장하여 반대쪽 사정관을 낭포강으로 리디렉션했습니다. 이 변형은 건강한 쪽 사정관의 개구부를 보존하고 정액을 위한 새로운 유출 통로를 추가하여 수술 후 정액량 감소의 위험을 줄였습니다.
수술 후 뚜렷한 합병증은 발견되지 않았으나, 수술 전후 정액량, 정자 농도, 정액과당 수치에서 통계적으로 유의한 개선이 확인되었다(P<0.05). 따라서 우리는 verumontanum을 보존할 뿐만 아니라 낭종으로 인한 폐쇄 및 압박을 제거하는 이 절차의 안전성과 효과를 확인합니다. 가장 중요한 것은 환자의 비정상적인 정액 매개 변수를 개선한다는 것입니다.
현재 이 기술은 사정관 낭종으로 인한 사정관 폐쇄를 치료하기 위한 것뿐입니다. 또한 결석, 전립선 낭종, 뮬러관 낭종, 전립선 낭종 및 염증으로 인한 사정관 폐쇄와 관련된 문제에 대한 귀중한 참고 자료를 제공합니다. 그럼에도 불구하고 표본 크기가 작고 대조군이 없기 때문에 이 연구의 결과는 특정 맥락을 넘어 일반화 가능성을 제한하는 한계가 있습니다. 이 분야의 향후 연구에서는 다양한 상황에 적용할 수 있는 보다 신뢰할 수 있는 결과를 얻기 위해 더 많은 참가자를 고용하고 적절한 대조군을 포함하여 이러한 한계를 해결하는 것이 중요합니다.
요컨대, 홀뮴 레이저와 결합된 정액 수포경은 사정관 낭종으로 인한 EDO 환자의 지속적인 희소정자증 또는 정자증 치료를 위한 훌륭한 대안입니다.
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Disclosures
저자는 서로 상충되는 이해관계가 없다고 선언한다.
Acknowledgments
저자들은 본 사업과 관련된 사례와 진료기록을 제공해준 KMMU의 제2부속병원에 감사의 뜻을 전한다. 이 연구에 대한 자금 지원은 없습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Camera system | Karl Storz, Germany | TC200EN | Endoscopic camera system |
| Fr18 Cathete | Zhanjiang City Shida Industrial Co., Ltd. | 2660476 | Drainage of urine |
| Fr6/7.5 vesiculoscope | Richard Wolf, germany | 8702.534 | Operative procedure |
| iodophor | Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd. | 31005102 | Skin disinfection |
| Nitinol Guidewire 0.035" | C. R Bard, Inc. Covington, GA | 150NFS35 | Guide |
| Propofol | Sichuan Kelun Pharmaceutical Research Institute Co., Ltd. | H20203571 | Induction and maintenance of anesthesia |
| Remifentanil | Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd. | H20030200 | Maintenance of anesthesia |
| Rocuronium bromide | Zhejiang Huahai Pharmaceuticals CO,Ltd. | H20183264 | Induction and maintenance of anesthesia |
| Sevoflurane | Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd. | H20070172 | Maintenance of anesthesia |
| Slimline EZ 200 | LUMENIS, USA | 0642-393-01 | Dissect capsule wall |
| Sodium Chloride Physiological Solution | Hua Ren MEDICAL TECHNOLOGY CO. Ltd. | H20034093 | Flushing fluid |
| Sufentanil | Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd. | H20054171 | Induction and maintenance of anesthesia |
| Syringe 50 mL | Double Pigeon Group Co. Ltd. | 20163141179 | Inject 0.9% sodium chloride solution into the vesiculoscope |
| VersaPulse PowerSuite 100W Laser System | LUMENIS, Germany | PS.INT.100W | Provide energy |
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