تقنية موحدة لزرع الصمام الابهري إعادة لتجنيب الصمام الابهري الجذر الاستبدال
Summary
تجنيب صمام استبدال جذر الاورطي له ميزة المحافظة على الصمام الابهري للمريض. تعقد التقنيات التي تم الإبلاغ عنها حتى الآن تقييد استخدامها لعدد محدود من جراحي القلب. ويصف هذا البروتوكول خطوة بخطوة تقنية موحدة استنساخه بعدد أكبر من جراحي القلب.
Abstract
وعلى الرغم من المزايا الواضحة للحفاظ على الصمام الابهري العادي أثناء استبدال جذر الاورطي، يمنع تعقيد صمام تجنيب الإجراءات عدد من جراحي القلب من إدماجها في ممارستها. والهدف من هذا البروتوكول وصف أسلوب مبسط وسهل الاستعمال إجراء استبدال (فسرر) الجذر تجنيب الصمام الابهري بإعادة زرع الصمام الابهري. وتناقش الاختيار السليم للمرضى وقيود تقنية.
في 54 مريضا على التوالي، كانت الصمامات الابهري الظهور العادي إعادة مزروع في بدلة بوليستر متاحة تجارياً مع الجيوب الأنفية على شكل مسبقاً بأسلوب مبسط وموحد. موضع الصف الأول من خط خياطة الدانية، واختيار حجم بدلة، والتكيف لارتفاع كوميسوريس للمريض على ارتفاع ثابت من الجيوب الأنفية جزء البدلة عدلت قليلاً من تقنيات الإشارة هدف زيادة جدواها للاستخدام بواسطة جراحي القلب الأخرى. وجمعت الوفيات المبكرة والاعتلال، فضلا عن البقاء على قيد الحياة 5 سنوات والتحرر من ريوبيراتيون الصمام الابهري والتحرر من قلس معتدلة المتكررة في جميع المرضى.
وفيات الثلاثين يوما، ستيرنوتومي إعادة للنزيف، re-ستيرنوتومي ميدياستينيتيس، والإصابة بالسكتة الدماغية كانت جداً منخفضة، 1.8 في المائة لكل (1 54). أي مريض يتطلب غرس صانع وتيرة دائمة. 5 سنوات، والبقاء على قيد الحياة، والتحرر من ريوبيراتيون الصمام الابهري والتحرر من قلس معتدلة المتكررة كانت 97.5 في المائة و 95.2 في المائة و 91.6 في المائة، على التوالي.
نتائج منتصف المدة لدينا تقنية موحدة لإعادة زرع الصمام الابهري لتجنيب الصمام الابهري الجذر استبدال جيدة جداً ومقارنة مع تقنيات أكثر تعقيداً وأفادت من الجراحين ذوي الخبرة. باتباع هذا البروتوكول تقنية موحدة إعادة غرس، يمكن تنفيذ عدد أكبر من جراحي القلب هذا الإجراء مع نتائج جيدة قابلة للمقارنة.
Introduction
وخلال العشرين سنة الماضية، تطورت العلاج الجراحي لجذر الاورطي تمدد الأوعية الدموية مع منحنيات الابهري العادي أو قرب عادي بفضل سلسلة من الإجراءات الجراحية التي تهدف إلى المحافظة على الصمام الابهري الأصلي1،2، 3،،من45. تجنيب صمام استبدال جذر الاورطي تتم أساسا بإعادة زرع الصمام الابهري داخل الاختلاس اصطناعية1،3،،من46 أو بأسلوب يعيد البناء الذي يعيد تشريح الفسيولوجية ل جذر الاورطي2. على الرغم من المزايا الواضحة للحفاظ على الصمام الابهري العادي أثناء استبدال جذر الاورطي، استبدال العديد من جراحي القلب الصمام الابهري أما البدائل صمام ميكانيكية أو بيولوجية. وفقا لقاعدة بيانات “الجمعية لجراحي الصدر”، تلقي 14 في المائة فقط من المرضى الذين خضعوا استبدال جذر الاورطي في الولايات المتحدة بين عامي 2004 و 2010 تجنيب صمام الداخلي7.
في أسلوب إعادة غرس الأصلي، يتم خياطة الصمام الابهري داخل أنبوبي الاختلاس اصطناعية أفقياً مجعد8. على الرغم من أن هذا الأسلوب تستقر الحلقة الابهري، أنه يقضي على الجيوب الأنفية فالسالفا. من أجل إعادة الجيوب الأنفية فالسالفا، خضع هذا الأسلوب عدة تعديلات من قبل المخترع، فضلا عن سائر المؤلفين9. وقد اقترحت اختلاف من هذا الأسلوب راما et al.، التي هي خياطة بقايا الجدار الابهري الداعمة كوميسوريس في فتحات طولية في الاختلاس أنبوبي البولي ايثلين4.
تقنية يعيد يحقق إعادة إنشاء تشريحية أكثر من جذر الاورطي، لكنه يترك الحلقة الابهر غير معتمد، وتعرضت للتوسيع مستقبلا. تم تصميمها مختلف التقنيات الجراحية لتكييف قاعدة حلقية الابهري في إعادة عرض جذر الاورطي، بما في ذلك أنولوبلاستي الابهري sub-كوميسورال10وخياطة كفافى أنولوبلاستي11أنولوبلاستي داخلي أو خارجي الاصطناعية جزئية أو كاملة الحلقة12.
على الرغم من النتائج الممتازة التي ذكرت مؤلفين ذوي الخبرة، التعديلات التعقيد ودورية لهذه الإجراءات إعاقة إمكانية تكرار نتائج واسطة جراحي القلب الأخرى، وبالتالي منع عدد من المرضى مناسبة الاستفادة من الاحتفاظ بهم الصمام الابهري الخاصة. بغية تعزيز إمكانية تكرار نتائج أسلوب إعادة غرس، لدينا تستخدم طعم اصطناعية متاحة تجارياً مع جزء الجيوب الأنفية أونكريمبيد، على شكل قبل وتبسيط أسلوب زرع. والهدف من هذا البروتوكول لوصف بالتفصيل هذا الأسلوب الموحد واستنساخه مع التركيز بوجه خاص على الإدارة للصف الأول خط خياطة الدانية وموضع commissures داخل الاختلاس واختيار الاختلاس الحجم. وترد نتائج مبكرة ونتائج منتصف المدة. وتناقش الاختيار السليم للمرضى، والقيود المفروضة على هذا الإجراء.
Protocol
Representative Results
Discussion
في المرضى عرضه مع جذر الاورطي تمدد الأوعية الدموية مع منحنيات الابهري العادي أو قرب عادي، تدخر صمام استبدال جذر الاورطي بديل الفسيولوجية أكثر ومن ثم جذابة لاستبدال الفساد مركب من الشريان الاورطي والصمام الابهري مع صمام الميكانيكية أو الأنسجة. في هذا البروتوكول، يمكننا وصف أسلوب مبسط لتج…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
بتأييد هذا العمل بمنحه (N ° 32117) مؤسسة القلب والأوعية الدموية السويسرية إلى الرايت
Materials
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pre-shaped sinus graft | |||
| Cardioroot 28 mm | Maquet | HEWROOT0028 | |
| Cardioroot 30 mm | Maquet | HEWROOT0030 | |
| Cardioroot 32 mm | Maquet | HEWROOT0032 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrocautery | Covidien | Force FX | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis | |||
| Kaplan Meier curves | GraphPad | Prism 7 |
References
- David, T. E., Feindel, C. M., Bos, J. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg. 109 (2), 345-352 (1995).
- Yacoub, M. H., Gehle, P., Chandrasekaran, V., Birks, E. J., Child, A., Radley-Smith, R. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg. 115 (5), 1080-1090 (1998).
- De Paulis, R., et al. One-year appraisal of a new aortic root conduit with sinuses of Valsalva. J Thorac Cardiovasc Surg. 123 (1), 33-39 (2002).
- Rama, A., Rubin, S., Bonnet, N., Gandjbakhch, I. New technique of aortic root reconstruction with aortic valve annuloplasty in ascending aortic aneurysm. Ann Thorac Surg. 83 (5), 1908-1910 (2007).
- Richardt, D., Karluss, A., Schmidtke, C., Sievers, H. H., Scharfschwerdt, M. A new sinus prosthesis for aortic valve-sparing maintaining the shape of the root at systemic pressure. Ann Thorac Surg. 89 (3), 943-946 (2010).
- Schmidtke, C., et al. First clinical results with the new sinus prosthesis used for valve-sparing aortic root replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (3), 585-590 (2013).
- Stamou, S. C., Williams, M. L., Gunn, T. M., Hagberg, R. C., Lobdell, K. W., Kouchoukos, N. T. Aortic root surgery in the United States: a report from the Society of Thoracic Surgeons database. J Thorac Cardiovasc Surg. 149 (1), 116-122 (2015).
- David, T. E., Feindel, C. M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 103 (4), 617-621 (1992).
- Hopkins, R. A. Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction. Eur J Cardiothorac Surg. 24 (6), 886-897 (2003).
- Mve Mvondo, C., et al. Surgical treatment of aortic valve regurgitation secondary to ascending aorta aneurysm: is adjunctive subcommissural annuloplasty necessary?. Ann Thorac Surg. 95 (2), 586-592 (2013).
- Aicher, D., Schneider, U., Schmied, W., Kunihara, T., Tochii, M., Schäfers, H. J. Early results with annular support in reconstruction of the bicuspid aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg. 145 (3 Suppl), S30-S34 (2013).
- Lansac, E., et al. Aortic prosthetic ring annuloplasty: a useful adjunct to a standardized aortic valve-sparing procedure?. Eur J Cardiothorac Surg. 29 (4), 537-544 (2006).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic root. J Vis Exp. (123), e55632 (2017).
- Zoghbi, W. A., et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 16 (7), 777-802 (2003).
- Cohle, S. D., Delavan, J. W. Coronary artery compression by teflon pledget granuloma following aortic valve replacement. J Forensic Sci. 42 (5), 945-946 (1997).
- Vallabhajosyula, P., et al. Geometric orientation of the aortic neoroot in patients with raphed bicuspid aortic valve disease undergoing primary cusp repair and a root reimplantation procedure. Eur J Cardiothorac Surg. 45 (1), 174-180 (2014).
- David, T. E., David, C. M., Feindel, C. M., Manlhiot, C. Reimplantation of the aortic valve at 20 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 153 (2), 232-238 (2017).
- Zehr, K. J. Form ever follows function. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 120-121 (2016).
- De Paulis, R., et al. Long-term results of the valve reimplantation technique using a graft with sinuses. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 112-119 (2016).
- Gleason, T. G. New graft formulation and modification of the David reimplantation technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 130 (2), 601-603 (2005).
- Demers, P., Miller, D. C. Simple modification of “T. David-V” valve-sparing aortic root replacement to create graft pseudosinuses. Ann Thorac Surg. 78 (4), 1479-1481 (2004).
- David, T. E., Maganti, M., Armstrog, S. Aortic root aneurysm: principles of repair and long-term follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 140 (6S), S14-S19 (2010).
- Shrestha, M., et al. Long-term results after aortic valve-sparing operation (David I). Eur J Cardiothorac Surg. 41 (1), 56-61 (2012).
