Måling av lever venøs trykkgradient og transjugulær leverbiopsi

Summary

Her presenterer vi en protokoll for måling av lever venøs trykkgradient (HVPG), gullstandarden for å diagnostisere klinisk signifikant portalhypertensjon. Videre beskriver vi hvordan du utfører en transjugulær leverbiopsi i samme økt.

Abstract

Her gir vi en detaljert protokoll som beskriver den kliniske prosedyren for lever venøs trykkgradient (HVPG) måling hos pasienter med avansert kronisk leversykdom etterfulgt av en instruksjon for forbijugulær biopsi. Under lokalbedøvelse og ultralydveiledning plasseres en kateterinnføringshylse i høyre indre halsvene. Ved hjelp av fluoroskopisk veiledning, er et ballongkateter avansert inn i den dårligere vena cava (IVC) og satt inn i en stor levervene. Riktig og tilstrekkelig kileposisjon av kateteret sikres ved å injisere kontrastmedier mens ballongen blokkerer utstrømningen av den hernulerte levervenen. Etter kalibrering av den eksterne trykktransduseren oppnås kontinuerlige trykkopptak med triplikate opptak av det kilte levertrykket (WHVP) og fritt levertrykk (FHVP). Forskjellen mellom FHVP og WHVP kalles HVPG, med verdier ≥ 10 mm Hg som indikerer klinisk signifikant portalhypertensjon (CSPH). Før du fjerner kateteret, registreres trykkavlesninger oppnådd i IVC på samme nivå, samt riktig atrietrykk.

Til slutt kan en transjugulær leverbiopsi oppnås via samme vaskulære rute. Ulike systemer er tilgjengelige; Kjernebiopsinåler foretrekkes imidlertid fremfor aspirasjonsnåler, spesielt for cirrhotiske lever. Igjen, under fluoroskopisk veiledning, fremmes en biopsi nål innføringshylse til en levervene. Deretter blir den transjugulære biopsinålen forsiktig avansert gjennom innføringshylsen: (i) i tilfelle aspirasjonsbiopsi, nålen fremmes inn i leverparenchyma under aspirasjon og deretter fjernes raskt, eller (ii) i tilfelle en kjernebiopsi, utløses kuttemekanismen inne i parenchyma. Flere separate passasjer kan trygt utføres for å oppnå tilstrekkelig leverprøver via transjugulær biopsi. I erfarne hender tar kombinasjonen av disse prosedyrene ca 30-45 min.

Introduction

Pasienter med skrumplever er i faresonen for å utvikle komplikasjoner hovedsakelig relatert til portal hypertensjon (PHT), som ascites eller blødning fra mage eller spiserør varices^1,2,3. Risikoen for leverdekompensasjon er relatert til graden av PHT². Måling av lever venøs trykkgradient (HVPG) er gullstandarden for å estimere portal venøst trykk hos pasienten med skrumplever, det vil si å vurdere alvorlighetsgraden av sinusformet portal hypertensjon⁴. En HVPG på ≥6 mm Hg til 9 mm Hg indikerer forhøyet portaltrykk (‘subklinisk portal hypertensjon’), mens en HVPG ≥ 10 mm Hg definerer CSPH. Denne protokollen gir en detaljert beskrivelse av utstyret og prosedyren, og fremhever også potensielle fallgruver og gir råd for feilsøking.

Klinisk er måling av HVPG indikert (i) for å etablere diagnosen sinusformet portalhypertensjon, (ii) å identifisere pasienter med risiko for leverdekompensasjon ved diagnostisering av CSPH (HVPG ≥ 10 mm Hg), (iii) for å veilede farmakologisk behandling i primær eller sekundær profylakse av variceal blødning, og (iv) for å vurdere risikoen for leversvikt etter delvis hepatektomi^2,4. HVPG brukes som en etablert surrogatmarkør for forbedring og/eller forverring av leverfibrose/-funksjon, siden en reduksjon i HVPG oversettes til en klinisk relevant fordel⁵, mens høyere HVPG-verdier er forbundet med økt variceal blødningsrisiko⁶. Basert på observasjoner om endringer i HVPG hos pasienter under ikke-selektiv betablokkering (NSBB) eller etiologiske behandlinger, anses en reduksjon i HVPG på 10 % å være klinisk relevant^7,8.

Til dags dato er det ingen alternative, ikke-invasive parametere som gjenspeiler graden av portaltrykk med lignende nøyaktighet som HVPG. Selv om HVPG faktisk er en “indirekte” måte å måle portaltrykk på, korrelerer det sterkt og reflekterer dermed nøyaktig “direkte” målt portaltrykk hos pasienter med skrumplever⁹. Viktigere, HVPG målinger bør utføres ved hjelp av en ballong kateter for å maksimere den vurderte mengden leverparenchyma^10,11,12. Selv om HVPG-målinger er invasive, ressurskrevende og krever intervensjonsferdigheter og ekspertise i å tolke påliteligheten og plausibiliteten av trykkavlesninger, er denne metoden den nåværende gullstandarden for diagnostisering og overvåking av portalhypertensjon hos pasienter med skrumplever^13,14,15.

Enkle laboratorieverdier, for eksempel blodplatetall, kan bidra til å estimere sannsynligheten for CSPH. Blodplatetall, eller ikke-invasive score som inkluderer blodplatetall, har imidlertid begrenset prediktiv verdi¹⁶. Imaging modaliteter som viser splenomegali¹⁷ eller portosystemiske^{sikkerheter 18} hos pasienter med skrumplever tyder på tilstedeværelse av CSPH, men er ikke nyttig for å kvantifisere den faktiske graden av portal hypertensjon. Nye ikke-invasive bildebehandlingsverktøy, for eksempel elastografi av leveren¹⁹ og/eller av milten²⁰ er nyttige for å herske inn eller utelukke tilstedeværelsen av CSPH. Likevel er ingen av de tilgjengelige metodene i stand til å måle dynamiske endringer direkte i portaltrykk²¹.

Den prognostiske verdien av HVPG har blitt understreket av flere landemerkestudier, som viser at en HVPG ≥10 mm Hg (det vil si CSPH) er prediktiv for dannelsen av varices⁸ (og for utvikling av komplikasjoner relatert til portalhypertensjon²², mens en (farmakologisk indusert) reduksjon av HVPG modulerer den respektive risikoen for variceal vekst²³ og dekompensasjon⁷. HVPG-respons er det eneste etablerte surrogatet for effektiviteten av NSBB-er for å forhindre (tilbakevendende) variceal blødning. Hvis HVPG reduseres til en verdi på ≤ 12 mm Hg eller reduseres med ≥ 10-20% under NSBB-behandling, er pasientene beskyttet mot variceal blødning og overlevelse økes^24,25. På samme måte reduserer HVPG-respons også forekomsten av ascites og relaterte komplikasjoner hos pasienter med kompensert skrumplever^5,26. Flere studier har gitt bevis som støtter bruk av HVPG-guidet terapi^{27,28,29,30,31,32}. I sentre med tilstrekkelig erfaring kan HVPG-respons derfor veilede behandlingsbeslutninger, noe som letter personlig medisin for pasienter med portalhypertensjon.

Videre kan måling av HVPG tjene som et surrogatendepunkt for konseptbevisstudier som vurderer effektiviteten av nye behandlinger for skrumplever og / eller portal hypertensjon blir oversatt fra benk til sengs, for eksempel sorafenib^33,34, simvastatin^35,36, taurin³⁷, eller emricasan³⁸. Til syvende og sist kan målinger av HVPG også gi viktig prognostisk informasjon om risikoen for utvikling av HCC³⁹ og for leversvikt etter leverreseksjon⁴⁰.

Infrastrukturen for å måle HVPG bør være lett tilgjengelig på sekundære og høyere omsorgssentre. Siden teknikken for HVPG-måling krever spesialisert opplæring og utstyr, virker det rasjonelt for akademiske og transplantasjonssentre å etablere et hepatisk hemoodynamisk laboratorium, noe som letter toppmoderne diagnose og styring av portalhypertensjon. Store volumsentre utfører flere hundre HVPG-målinger per år. Basert på vår erfaring oppnås vanligvis tilstrekkelig kompetanse til å utføre nøyaktige HVPG-målinger etter 50-100 overvåkede HVPG-målinger.

Protocol

Protokollen som er beskrevet her er i samsvar med retningslinjene til den menneskelige forskningsetikkkomiteen ved Medical University of Vienna. 1. Forberedelser Bruk et spesialisert rom dedikert/godkjent for prosedyrer ved hjelp av røntgen utstyrt med et digitalt røntgenfluokopisystem (figur 1A), et skjermsystem ( figur1B), en trykkopptaker og transduser (figur 1</str…

Representative Results

Hos kompenserte pasienter med godt bevart leverfunksjon (det vil si uten noen historie med leverdekompensasjon, som ascites eller variceal blødning) kan de målte HVPG-verdiene være normale eller i området subklinisk portalhypertensjon (HVPG 6–9 mm Hg). Kompenserte pasienter kan imidlertid utvikle CSPH (HVPG ≥ 10 mm Hg) som indikerer økt risiko for å utvikle varices eller leverdekompensasjon. I sin tur, pasienter med esophageal eller gastriske varices, HVPG er vanligvis i området csph, hvis ikke pasienter bør …

Discussion

Mens HVPG-målinger krever betydelige ressurser og opplært personlig med intervensjonsferdigheter og kompetanse i lesing av trykksporinger, forbedrer det prognosen og kan veilede behandlingsbeslutninger, og dermed forenkler personlig medisin. I tillegg er muligheten til å trygt få leverbiopsiprøver via den transjugulære ruten i samme økt et annet argument for å implementere hepatiske hemodynamice laboratorier ved tertiære omsorgssentre. Retningslinjene støtter faktisk bruk av HVPG-målinger i sentre med tilstrek…

Materials

10 mL Luer-Lock syringe	Braun	REF 4617100V, LOT 17G03C8	Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set
10 mL Syringe 2x	Braun	REF 4606108V	Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe
10 F liver biopsy  introducer sheath set	Cook Medical	REF RCFW-10.0-38, REF G07600	Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer
18 G needle for biopsy introducer sheat	Arrow International	REF AN-04318	Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm
21 G needle	Henke Sass Wolf	REF 0086, Fine-Ject 21Gx2"	Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia
3-way channels	Becton Dickinson	BD Connecta Luer-Lok, REF 39402	Three way channel with Luer-Lok connection system
7.5 F catheter introducer sheath set	Arrow International	REF SI_09875-E	Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port
Aspiration TJLBX set	Cook Medical	REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521	TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm
Balloon catheter	Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria	REF 500765B	Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032"
Blade 11 scalpel	Medi-Safe Surgicals	MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424	11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package
Blunt tip fill needle	Becton Dickinson	REF 303129	Sterile blunt tip fill needle, single use
Contrast media (dye)	Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER	ZNR 1-24112	Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia
Core TJLBX set	Cook Medical	REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285	TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm
Digital x-ray fluoroscope system	Siemens	Model No 07721710	ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system
Disinfectant solution	Gebro Pharma	1-20413	Isozid-H
Face mask	MSP Medizintechnik GmbH	REF HSO36984	Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces
Guide wire for biopsy introducer sheat	Arrow International	REF AW-14732	Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm
Infusion line	Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co	REF 220010, 100m	Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer
Lidocaine 2%	Gebro Pharma	Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%)	Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia
Midazolame	Roche	Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL	Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation
Monitor system	Datex-Ohmeda by GE	Type F-CMREC1	Patient monitoring system
Patient bench	Silerlen-MAQET	Model No 7474.00A	Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy
Pressure bag	Ethox Corp	REF 4005	Pressure Infuser Bag 500 mL
Pressure recorder	Edwards Lifesciences	Ref T001631A, Lot 61202039	TruWave 3 cc/150 cm
Pressure transducer	Edwards Lifesciences TM	REF T001631A	Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM
Recording software	Datex Ohmeda by GE	Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM	Datex-Ohmeda S/5TM Collect – Software to record pressure tracings of the patient monitor system
Sterile coat	Lohmann & Rauscher International GmbH & Co	REF 19351	Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm
Sterile gauze	Hartmann	REF 401798, 10x10cm gauze	10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package
Sterile gloves	Meditrade	REF 9021	Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5
Sterile saline solution	Fresenius Kabi	NaCl 0.9%, B009827 REV 03	Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0
Sterile saline vessel	KLS Martin	REF K8A,  18/10 Jonas	Sterilizable Metal Vessel for sterile saline
Sterile table cover	Hartmann	REF 2502208	Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm
Sterile towel	BARRIER by Mölnlycke Health Care	REF 706900	Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm
Sterile US probe cover sheath	Websinger	REF 07014	Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes
Stiff guidewire	Cook Medical	REF TSMG-35-180-4-LES, G46729	Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip
Surgical cap	BARRIER by Mölnlycke Health Care	REF 620500, PCS 100, Colour Green	Surgical Cap
Ultrasound device	FUJIFILM SonoSite	Model M-Turbo, REF P17000-17	Mobile ultrasound system