Medición del gradiente de presión venosa hepática y biopsia de hígado transjugular

Summary

Aquí, presentamos un protocolo para la medición del gradiente de presión venosa hepática (HVPG), el estándar de oro para diagnosticar la hipertensión del portal clínicamente significativa. Además, describimos cómo realizar una biopsia de hígado transjugular dentro de la misma sesión.

Abstract

Aquí proporcionamos un protocolo detallado que describe el procedimiento clínico de medición del gradiente de presión venosa hepática (HVPG) en pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada seguida de una instrucción para la biopsia transjugular. Bajo anestesia local y guía de ultrasonido, se coloca una vatina introductora de catéter en la vena yugular interna derecha. Usando guía fluoroscópica, un catéter de globo se avanza en el cava de vena inferior (IVC) e se inserta en una vena hepática grande. La posición correcta y suficiente de la cuña del catéter se asegura inyectando medios de contraste mientras el globo bloquea la salida de la vena hepática cannulada. Después de calibrar el transductor de presión externo, se obtienen grabaciones de presión continua con grabaciones triplicadas de la presión venosa hepática en cuña (WHVP) y presión venosa hepática libre (FHVP). La diferencia entre FHVP y WHVP se conoce como HVPG, con valores ≥10 mm Hg que indican hipertensión portal clínicamente significativa (CSPH). Antes de extraer el catéter, se registran las lecturas de presión obtenidas en el CIV al mismo nivel, así como la presión auricular adecuada.

Por último, se puede obtener una biopsia de hígado transjugular por la misma vía vascular. Hay diferentes sistemas disponibles; sin embargo, las agujas de biopsia del núcleo son preferidas sobre las agujas de aspiración, especialmente para los hígados cirrhotic. Una vez más, bajo la guía fluoroscópica, una vaina introductora de agujas de biopsia se avanza en una vena hepática. A continuación, la aguja de biopsia transjugular se avanza suavemente a través de la vatina introductoria: (i) en caso de biopsia de aspiración, la aguja se avanza en el parénquima hepático bajo aspiración y luego se retira rápidamente, o (ii) en caso de una biopsia de núcleo, el mecanismo de corte se activa dentro del parénquima. Varios pasajes separados se pueden realizar de forma segura para obtener suficientes muestras hepáticas a través de biopsia transjugular. En manos experimentadas, la combinación de estos procedimientos toma alrededor de 30-45 min.

Introduction

Los pacientes con cirrosis están en riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas principalmente con la hipertensión portal (PHT), como ascites o sangrado de várices gástricas o esofágicas^1,2,3. El riesgo de descompensación hepática está relacionado con el grado de PHT². La medición del gradiente de presión venosa hepática (HVPG) es el estándar de oro para estimar la presión venosa del portal en pacientes con cirrosis, es decir, evaluar la gravedad de la hipertensión del portal sinusoidal^4. Un HVPG de Hg de ≥6 mm a 9 mm Hg indica presión elevada del portal (‘hipertensión del portal subclínico’), mientras que un Hg de ≥10 mm define el CSPH. Este protocolo proporciona una descripción detallada del equipo y el procedimiento y también destaca posibles escollos y ofrece consejos para solucionar problemas.

Clínicamente, la medición de HVPG está indicada (i) para establecer el diagnóstico de hipertensión del portal sinusoidal, (ii) identificar a los pacientes en riesgo de descompensación hepática mediante el diagnóstico de CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), (iii) guiar el tratamiento farmacológico en profilaxis primaria o secundaria de sangrado variceal, y iv) evaluar el riesgo de insuficiencia hepática después de la hepatectomía parcial^2,4. HVPG se utiliza como un marcador sustituto establecido para la mejora y/ o empeoramiento de la fibrosis/función hepática, ya que una disminución en el HVPG se traduce en un beneficio clínicamente significativo^5,mientras que los valores más altos de HVPG se asocian con un mayor riesgo de sangrado variceal^6. Sobre la base de observaciones sobre los cambios en el HVPG en pacientes con betabloqueante no selectivo (NSBB) o terapias etológicas, se considera que una disminución del HVPG del 10% es clínicamente relevante^7,8.

Hasta la fecha, no hay parámetros alternativos y no invasivos que reflejen el grado de presión del portal con una precisión similar a la de HVPG. Incluso si el HVPG es en realidad una forma “indirecta” de medir la presión del portal, se correlaciona fuertemente y, por lo tanto, refleja con precisión la presión del portal medida “directamente” en pacientes con cirrosis^9. Es importante destacar que las mediciones de HVPG deben realizarse utilizando un catéter de globo para maximizar la cantidad evaluada de parénquima hepático^10,11,12. Aunque las mediciones de HVPG son invasivas, intensivas en recursos y requieren habilidades de intervención y experiencia en la interpretación de la fiabilidad y verosimilitud de las lecturas de presión, este método es el estándar oro actual para diagnosticar y monitorear la hipertensión del portal en pacientes con cirrosis^13,14,15.

Los valores simples de laboratorio, como el recuento de plaquetas, pueden ayudar a estimar la probabilidad de CSPH. Sin embargo, el recuento de plaquetas, o puntuaciones no invasivas que incluyen recuento de plaquetas, tienen un valor predictivo limitado¹⁶. Las modalidades de imagen que muestran esplenomegalegalia¹⁷ o garantías portosistemas¹⁸ en pacientes con cirrosis sugieren la presencia de CSPH, pero no son útiles para cuantificar el grado real de hipertensión portal. Nuevas herramientas de imagen no invasivas, como la elastografía del hígado¹⁹ y/o del bazo²⁰ son útiles para gobernar o descartar la presencia de CSPH. Sin embargo, ninguno de los métodos disponibles es capaz de medir directamente los cambios dinámicos en la presión del portal²¹.

El valor pronóstico de HVPG ha sido subrayado por varios estudios históricos, mostrando que un HVPG ≥10 mm Hg (es decir, CSPH) es predictivo para la formación de varices⁸ (y para el desarrollo de complicaciones relacionadas con la hipertensión portal^22,mientras que una disminución (inducida farmacológicamente) de HVPG modula el riesgo respectivo de crecimiento variceal²³ y descompensación^7. La respuesta de HVPG es el único sustituto establecido para la eficacia de los NSBBB en la prevención (recurrente) del sangrado variceal. Si el HVPG disminuye a un valor de ≤12 mm Hg o se reduce en ≥10-20% durante el tratamiento con NSBB, los pacientes están protegidos contra el sangrado variceal y la supervivencia aumenta^24,25. Del mismo modo, la respuesta hvpg también disminuye la incidencia de ascados y complicaciones relacionadas en pacientes con cirrosis compensada^5,26. Varios estudios han proporcionado evidencia que respalda el uso de la terapia guiada por HVPG^{27,28,29,30,31,32}. Así, en centros con suficiente experiencia, la respuesta hvpg puede guiar las decisiones de tratamiento, facilitando la medicina personalizada para pacientes con hipertensión portal.

Además, la medición de HVPG podría servir como punto final sustituto para estudios de prueba de concepto que evalúan la eficacia de nuevos tratamientos para la cirrosis y/o la hipertensión portal que se traduce de banco a cabecera, como sorafenib^33,34,simvastatina^35,36,taurina³⁷o emricasan^38. En última instancia, las mediciones de HVPG también pueden proporcionar información de pronóstico importante sobre el riesgo de desarrollo de HCC³⁹ y para la insuficiencia hepática después de la resección hepática⁴⁰.

La infraestructura para medir el HVPG debe estar disponible en centros de atención secundaria y terciaria. Dado que la técnica de medición de HVPG requiere formación especializada y equipo, parece racional que los centros académicos y de trasplante establezcan un laboratorio hemodinámico hepático, facilitando el diagnóstico y manejo de última generación de la hipertensión del portal. Los centros de gran volumen realizan varios cientos de mediciones de HVPG al año. Sobre la base de nuestra experiencia, se obtiene suficiente experiencia para realizar mediciones precisas de HVPG después de 50-100 mediciones supervisadas de HVPG.

Protocol

El protocolo descrito aquí cumple con las directrices del comité de ética de la investigación humana de la Universidad Médica de Viena. 1. Preparativos Utilice una sala especializada dedicada/aprobada para procedimientos que utilicen rayos X equipados con un sistema digital de fluoroscopia de rayos X(Figura 1A),un sistema de monitor (Figura 1B), una grabadora de presión y transductor (…

Representative Results

En pacientes compensados con una función hepática bien conservada (es decir, sin antecedentes de descompensación hepática, como ascites o sangrado variceal), los valores medidos de HVPG pueden ser normales o en el rango de hipertensión del portal subclínico (HVPG 6-9 mm Hg). Sin embargo, los pacientes compensados pueden desarrollar CSPH (HVPG ≥10 mm Hg) lo que indica un mayor riesgo de desarrollar várices o descompensación hepática. A su vez, los pacientes con varices esofágicas o gástricas, HVPG suele estar…

Discussion

Si bien las mediciones de HVPG requieren recursos considerables y personal capacitado con habilidades de intervención y experiencia en la lectura de trazados de presión, mejora el pronóstico y podría guiar las decisiones de tratamiento, y por lo tanto, facilita la medicina personalizada. Además, la oportunidad de obtener muestras de biopsia hepática de forma segura a través de la vía transjugular en la misma sesión es otro argumento a favor de la implementación de laboratorios hemodinámicos hepáticos en centr…

Materials

10 mL Luer-Lock syringe	Braun	REF 4617100V, LOT 17G03C8	Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set
10 mL Syringe 2x	Braun	REF 4606108V	Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe
10 F liver biopsy  introducer sheath set	Cook Medical	REF RCFW-10.0-38, REF G07600	Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer
18 G needle for biopsy introducer sheat	Arrow International	REF AN-04318	Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm
21 G needle	Henke Sass Wolf	REF 0086, Fine-Ject 21Gx2"	Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia
3-way channels	Becton Dickinson	BD Connecta Luer-Lok, REF 39402	Three way channel with Luer-Lok connection system
7.5 F catheter introducer sheath set	Arrow International	REF SI_09875-E	Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port
Aspiration TJLBX set	Cook Medical	REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521	TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm
Balloon catheter	Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria	REF 500765B	Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032"
Blade 11 scalpel	Medi-Safe Surgicals	MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424	11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package
Blunt tip fill needle	Becton Dickinson	REF 303129	Sterile blunt tip fill needle, single use
Contrast media (dye)	Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER	ZNR 1-24112	Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia
Core TJLBX set	Cook Medical	REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285	TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm
Digital x-ray fluoroscope system	Siemens	Model No 07721710	ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system
Disinfectant solution	Gebro Pharma	1-20413	Isozid-H
Face mask	MSP Medizintechnik GmbH	REF HSO36984	Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces
Guide wire for biopsy introducer sheat	Arrow International	REF AW-14732	Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm
Infusion line	Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co	REF 220010, 100m	Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer
Lidocaine 2%	Gebro Pharma	Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%)	Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia
Midazolame	Roche	Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL	Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation
Monitor system	Datex-Ohmeda by GE	Type F-CMREC1	Patient monitoring system
Patient bench	Silerlen-MAQET	Model No 7474.00A	Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy
Pressure bag	Ethox Corp	REF 4005	Pressure Infuser Bag 500 mL
Pressure recorder	Edwards Lifesciences	Ref T001631A, Lot 61202039	TruWave 3 cc/150 cm
Pressure transducer	Edwards Lifesciences TM	REF T001631A	Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM
Recording software	Datex Ohmeda by GE	Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM	Datex-Ohmeda S/5TM Collect – Software to record pressure tracings of the patient monitor system
Sterile coat	Lohmann & Rauscher International GmbH & Co	REF 19351	Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm
Sterile gauze	Hartmann	REF 401798, 10x10cm gauze	10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package
Sterile gloves	Meditrade	REF 9021	Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5
Sterile saline solution	Fresenius Kabi	NaCl 0.9%, B009827 REV 03	Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0
Sterile saline vessel	KLS Martin	REF K8A,  18/10 Jonas	Sterilizable Metal Vessel for sterile saline
Sterile table cover	Hartmann	REF 2502208	Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm
Sterile towel	BARRIER by Mölnlycke Health Care	REF 706900	Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm
Sterile US probe cover sheath	Websinger	REF 07014	Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes
Stiff guidewire	Cook Medical	REF TSMG-35-180-4-LES, G46729	Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip
Surgical cap	BARRIER by Mölnlycke Health Care	REF 620500, PCS 100, Colour Green	Surgical Cap
Ultrasound device	FUJIFILM SonoSite	Model M-Turbo, REF P17000-17	Mobile ultrasound system