Medição do Gradiente de Pressão Venosa Hepática e Biópsia hepática transjugular

Summary

Aqui, apresentamos um protocolo para medição do gradiente de pressão venosa hepática (HVPG), o padrão-ouro para diagnosticar hipertensão portal clinicamente significante. Além disso, descrevemos como realizar uma biópsia hepática transjugular na mesma sessão.

Abstract

Aqui fornecemos um protocolo detalhado descrevendo o procedimento clínico da medição do gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) em pacientes com doença hepática crônica avançada, seguido de uma instrução para biópsia transjugular. Sob orientação de anestesia local e ultrassom, uma bainha introdutor de cateter é colocada na veia jugular interna direita. Usando orientação fluoroscópica, um cateter de balão é avançado na veia cava inferior (IVC) e inserido em uma veia hepática grande. A posição correta e suficiente da cunha do cateter é garantida pela injeção de mídia de contraste enquanto o balão está bloqueando o fluxo da veia hepática cânulada. Após calibrar o transdutor de pressão externa, gravações contínuas de pressão são obtidas com gravações triplicadas da pressão venosa hepática encravada (WHVP) e pressão venosa hepática livre (FHVP). A diferença entre FHVP e WHVP é referida como HVPG, com valores ≥ 10 mm Hg indicando hipertensão portal clinicamente significante (CSPH). Antes de remover o cateter, são registradas leituras de pressão obtidas no IVC no mesmo nível, bem como a pressão atrial direita.

Finalmente, uma biópsia hepática transjugular pode ser obtida através da mesma rota vascular. Diferentes sistemas estão disponíveis; no entanto, agulhas de biópsia do núcleo são preferidas em vez de agulhas de aspiração, especialmente para fígados cirróticos. Novamente, sob orientação fluoroscópica, uma bainha introdutor de agulha biópsia é avançada em uma veia hepática. Em seguida, a agulha de biópsia transjugular é suavemente avançada através da bainha introdutor: (i) em caso de biópsia de aspiração, a agulha é avançada no parênquimo hepático sob aspiração e depois removida rapidamente, ou (ii) no caso de uma biópsia do núcleo, o mecanismo de corte é acionado dentro do parenchyma. Várias passagens separadas podem ser realizadas com segurança para obter amostras suficientes de fígado através de biópsia transjugular. Em mãos experientes, a combinação desses procedimentos leva cerca de 30-45 min.

Introduction

Pacientes com cirrose correm o risco de desenvolver complicações principalmente relacionadas à hipertensão portal (PHT), como ascites ou sangramento de varizes gástricas ou esofágicas^1,2,3. O risco de descompensação hepática está relacionado ao grau de PHT². A medição do gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) é o padrão-ouro para estimar a pressão venosa do portal no paciente com cirrose, ou seja, avaliar a gravidade da hipertensão do portal sinusoidal⁴. Um HVPG de ≥6 mm Hg a 9 mm Hg indica pressão elevada do portal (‘hipertensão subclínica portal’), enquanto um HVPG ≥10 mm Hg define CSPH. Este protocolo fornece uma descrição detalhada do equipamento e do procedimento e também destaca possíveis armadilhas e oferece conselhos para solução de problemas.

Clinicamente, a medição do HVPG é indicada (i) para estabelecer o diagnóstico da hipertensão do portal sinusoidal, (ii) identificar pacientes em risco de descompensação hepática diagnosticando CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), (iii) orientar a terapia farmacológica em profilaxia primária ou secundária de hemorragia variceal, e (iv) avaliar o risco de falha hepática após hepatectomia parcial^2,4. O HVPG é usado como um marcador substituto estabelecido para melhoria e/ou piora da fibrose/função hepática, uma vez que uma diminuição no HVPG se traduz em um benefício clinicamente significativo⁵, enquanto os valores mais elevados de HVPG estão associados a um aumento do risco de hemorragia variceal⁶. Com base em observações sobre alterações no HVPG em pacientes sob beta-bloqueador não seletivo (NSBB) ou terapias etiológicas, uma diminuição do HVPG de 10% é considerada clinicamente relevante^7,8.

Até o momento, não há parâmetros alternativos e não invasivos que refiam o grau de pressão do portal com precisão semelhante ao HVPG. Mesmo que o HVPG seja realmente uma maneira ‘indireta’ de medir a pressão do portal, ele se correlaciona fortemente e, portanto, reflete com precisão a pressão do portal medido ‘diretamente’ em pacientes com cirrose⁹. É importante ressaltar que as medições de HVPG devem ser realizadas utilizando um cateter de balão para maximizar a quantidade avaliada de parenchyma^{hepático 10,11,12}. Embora as medidas de HVPG sejam invasivas, intensivas em recursos e exijam habilidades intervencionistas e expertise na interpretação da confiabilidade e plausibilidade das leituras de pressão, este método é o padrão-ouro atual para diagnosticar e monitorar a hipertensão do portal em pacientes com cirrose^13,14,15.

Valores de laboratório simples, como a contagem de plaquetas, podem ajudar a estimar a probabilidade de CSPH. No entanto, a contagem de plaquetas, ou pontuações não invasivas que incluem contagem de plaquetas, têm valor preditivo limitado¹⁶. As modalidades de imagem que mostram¹⁷ ou garantias portosicas¹⁸ em pacientes com cirrose sugerem a presença de CSPH, mas não são úteis para quantificar o grau real de hipertensão portal. Novas ferramentas de imagem não invasivas, como a elastografia do fígado¹⁹ e/ou do baço²⁰ são úteis para a decisão ou a saída da presença de CSPH. Ainda assim, nenhum dos métodos disponíveis é capaz de medir diretamente mudanças dinâmicas na pressão do portal²¹.

O valor prognóstico do HVPG tem sido sublinhado por vários estudos de referência, mostrando que um HVPG ≥10 mm Hg (i.e. CSPH) é preditivo para a formação de varizes⁸ (e para o desenvolvimento de complicações relacionadas à hipertensão portal²², enquanto uma (induzida farmacológica) de HVPG modula o respectivo risco de crescimento variceal²³ e descompensação⁷. A resposta ao HVPG é o único substituto estabelecido para a eficácia dos NSBBs na prevenção de hemorragia variceal (recorrente). Se o HVPG diminuir para um valor de ≤12 mm Hg ou for reduzido em ≥10-20% durante o tratamento do NSBB, os pacientes são protegidos contra sangramento variceal e a sobrevivência é aumentada^24,25. Da mesma forma, a resposta ao HVPG também diminui a incidência de ascites e complicações relacionadas em pacientes com cirrose compensada^5,26. Vários estudos forneceram evidências que sustentam o uso da terapia guiada por HVPG^{27,28,29,30,31,32}. Assim, em centros com experiência suficiente, a resposta ao HVPG pode orientar as decisões de tratamento, facilitando a medicina personalizada para pacientes com hipertensão portal.

Além disso, a medição do HVPG pode servir como ponto final substituto para estudos de prova de conceito que avaliam a eficácia de novos tratamentos para cirrose e/ou hipertensão portal sendo traduzidos de banco para cabeceira, como sorafenib^33,34, simvastatina 35^,36, taurina³⁷, ou emricasan³⁸. Em última análise, as medidas do HVPG também podem fornecer informações prognósticas importantes sobre o risco para o desenvolvimento do HCC³⁹ e para insuficiência hepática pós-ressecção hepática⁴⁰.

A infraestrutura para medir o HVPG deve estar prontamente disponível em centros de atenção secundária e terciária. Uma vez que a técnica de medição do HVPG requer treinamento e equipamentos especializados, parece racional que os centros acadêmicos e transplantados estabeleçam um laboratório hemínmico hepático, facilitando o diagnóstico e o manejo de última geração da hipertensão portal. Grandes centros de volume realizam várias centenas de medições de HVPG por ano. Com base em nossa experiência, a experiência suficiente para realizar medições precisas de HVPG é geralmente obtida após 50-100 medições supervisionadas de HVPG.

Protocol

O protocolo aqui descrito cumpre as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana da Universidade Médica de Viena. 1. Preparativos Use uma sala especializada dedicada/aprovada para procedimentos utilizando raios-X equipados com um sistema de fluoroscopia de raios-X digital(Figura 1A),um sistema de monitor(Figura 1B),um gravador de pressão e transdutor(Figura 1</st…

Representative Results

Em pacientes compensados com função hepática bem preservada (ou seja, sem qualquer histórico de descompensação hepática, como ascites ou sangramento variceal) os valores medidos de HVPG podem ser normais ou na faixa de hipertensão do portal subclínico (HVPG 6-9 mm Hg). No entanto, pacientes compensados podem desenvolver CSPH (HVPG ≥10 mm Hg) o que indica um risco aumentado para o desenvolvimento de varizes ou descompensação hepática. Por sua vez, pacientes com varizes esofágicas ou gástricas, o HVPG geral…

Discussion

Embora as medições de HVPG exijam recursos consideráveis e pessoal treinado com habilidades intervencionistas e expertise na leitura de rastreamentos de pressão, melhora o prognóstico e pode orientar as decisões de tratamento e, portanto, facilita a medicina personalizada. Além disso, a oportunidade de obter com segurança amostras de biópsia hepática através da rota transjugular na mesma sessão é outro argumento a favor da implantação de laboratórios hemínicos hemínicos em centros de atenção terciári…

Materials

10 mL Luer-Lock syringe	Braun	REF 4617100V, LOT 17G03C8	Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set
10 mL Syringe 2x	Braun	REF 4606108V	Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe
10 F liver biopsy  introducer sheath set	Cook Medical	REF RCFW-10.0-38, REF G07600	Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer
18 G needle for biopsy introducer sheat	Arrow International	REF AN-04318	Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm
21 G needle	Henke Sass Wolf	REF 0086, Fine-Ject 21Gx2"	Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia
3-way channels	Becton Dickinson	BD Connecta Luer-Lok, REF 39402	Three way channel with Luer-Lok connection system
7.5 F catheter introducer sheath set	Arrow International	REF SI_09875-E	Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port
Aspiration TJLBX set	Cook Medical	REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521	TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm
Balloon catheter	Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria	REF 500765B	Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032"
Blade 11 scalpel	Medi-Safe Surgicals	MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424	11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package
Blunt tip fill needle	Becton Dickinson	REF 303129	Sterile blunt tip fill needle, single use
Contrast media (dye)	Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER	ZNR 1-24112	Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia
Core TJLBX set	Cook Medical	REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285	TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm
Digital x-ray fluoroscope system	Siemens	Model No 07721710	ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system
Disinfectant solution	Gebro Pharma	1-20413	Isozid-H
Face mask	MSP Medizintechnik GmbH	REF HSO36984	Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces
Guide wire for biopsy introducer sheat	Arrow International	REF AW-14732	Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm
Infusion line	Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co	REF 220010, 100m	Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer
Lidocaine 2%	Gebro Pharma	Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%)	Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia
Midazolame	Roche	Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL	Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation
Monitor system	Datex-Ohmeda by GE	Type F-CMREC1	Patient monitoring system
Patient bench	Silerlen-MAQET	Model No 7474.00A	Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy
Pressure bag	Ethox Corp	REF 4005	Pressure Infuser Bag 500 mL
Pressure recorder	Edwards Lifesciences	Ref T001631A, Lot 61202039	TruWave 3 cc/150 cm
Pressure transducer	Edwards Lifesciences TM	REF T001631A	Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM
Recording software	Datex Ohmeda by GE	Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM	Datex-Ohmeda S/5TM Collect – Software to record pressure tracings of the patient monitor system
Sterile coat	Lohmann & Rauscher International GmbH & Co	REF 19351	Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm
Sterile gauze	Hartmann	REF 401798, 10x10cm gauze	10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package
Sterile gloves	Meditrade	REF 9021	Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5
Sterile saline solution	Fresenius Kabi	NaCl 0.9%, B009827 REV 03	Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0
Sterile saline vessel	KLS Martin	REF K8A,  18/10 Jonas	Sterilizable Metal Vessel for sterile saline
Sterile table cover	Hartmann	REF 2502208	Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm
Sterile towel	BARRIER by Mölnlycke Health Care	REF 706900	Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm
Sterile US probe cover sheath	Websinger	REF 07014	Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes
Stiff guidewire	Cook Medical	REF TSMG-35-180-4-LES, G46729	Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip
Surgical cap	BARRIER by Mölnlycke Health Care	REF 620500, PCS 100, Colour Green	Surgical Cap
Ultrasound device	FUJIFILM SonoSite	Model M-Turbo, REF P17000-17	Mobile ultrasound system