Aqui, apresentamos um protocolo para medição do gradiente de pressão venosa hepática (HVPG), o padrão-ouro para diagnosticar hipertensão portal clinicamente significante. Além disso, descrevemos como realizar uma biópsia hepática transjugular na mesma sessão.
Aqui fornecemos um protocolo detalhado descrevendo o procedimento clínico da medição do gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) em pacientes com doença hepática crônica avançada, seguido de uma instrução para biópsia transjugular. Sob orientação de anestesia local e ultrassom, uma bainha introdutor de cateter é colocada na veia jugular interna direita. Usando orientação fluoroscópica, um cateter de balão é avançado na veia cava inferior (IVC) e inserido em uma veia hepática grande. A posição correta e suficiente da cunha do cateter é garantida pela injeção de mídia de contraste enquanto o balão está bloqueando o fluxo da veia hepática cânulada. Após calibrar o transdutor de pressão externa, gravações contínuas de pressão são obtidas com gravações triplicadas da pressão venosa hepática encravada (WHVP) e pressão venosa hepática livre (FHVP). A diferença entre FHVP e WHVP é referida como HVPG, com valores ≥ 10 mm Hg indicando hipertensão portal clinicamente significante (CSPH). Antes de remover o cateter, são registradas leituras de pressão obtidas no IVC no mesmo nível, bem como a pressão atrial direita.
Finalmente, uma biópsia hepática transjugular pode ser obtida através da mesma rota vascular. Diferentes sistemas estão disponíveis; no entanto, agulhas de biópsia do núcleo são preferidas em vez de agulhas de aspiração, especialmente para fígados cirróticos. Novamente, sob orientação fluoroscópica, uma bainha introdutor de agulha biópsia é avançada em uma veia hepática. Em seguida, a agulha de biópsia transjugular é suavemente avançada através da bainha introdutor: (i) em caso de biópsia de aspiração, a agulha é avançada no parênquimo hepático sob aspiração e depois removida rapidamente, ou (ii) no caso de uma biópsia do núcleo, o mecanismo de corte é acionado dentro do parenchyma. Várias passagens separadas podem ser realizadas com segurança para obter amostras suficientes de fígado através de biópsia transjugular. Em mãos experientes, a combinação desses procedimentos leva cerca de 30-45 min.
Pacientes com cirrose correm o risco de desenvolver complicações principalmente relacionadas à hipertensão portal (PHT), como ascites ou sangramento de varizes gástricas ou esofágicas1,2,3. O risco de descompensação hepática está relacionado ao grau de PHT2. A medição do gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) é o padrão-ouro para estimar a pressão venosa do portal no paciente com cirrose, ou seja, avaliar a gravidade da hipertensão do portal sinusoidal4. Um HVPG de ≥6 mm Hg a 9 mm Hg indica pressão elevada do portal (‘hipertensão subclínica portal’), enquanto um HVPG ≥10 mm Hg define CSPH. Este protocolo fornece uma descrição detalhada do equipamento e do procedimento e também destaca possíveis armadilhas e oferece conselhos para solução de problemas.
Clinicamente, a medição do HVPG é indicada (i) para estabelecer o diagnóstico da hipertensão do portal sinusoidal, (ii) identificar pacientes em risco de descompensação hepática diagnosticando CSPH (HVPG ≥10 mm Hg), (iii) orientar a terapia farmacológica em profilaxia primária ou secundária de hemorragia variceal, e (iv) avaliar o risco de falha hepática após hepatectomia parcial2,4. O HVPG é usado como um marcador substituto estabelecido para melhoria e/ou piora da fibrose/função hepática, uma vez que uma diminuição no HVPG se traduz em um benefício clinicamente significativo5, enquanto os valores mais elevados de HVPG estão associados a um aumento do risco de hemorragia variceal6. Com base em observações sobre alterações no HVPG em pacientes sob beta-bloqueador não seletivo (NSBB) ou terapias etiológicas, uma diminuição do HVPG de 10% é considerada clinicamente relevante7,8.
Até o momento, não há parâmetros alternativos e não invasivos que refiam o grau de pressão do portal com precisão semelhante ao HVPG. Mesmo que o HVPG seja realmente uma maneira ‘indireta’ de medir a pressão do portal, ele se correlaciona fortemente e, portanto, reflete com precisão a pressão do portal medido ‘diretamente’ em pacientes com cirrose9. É importante ressaltar que as medições de HVPG devem ser realizadas utilizando um cateter de balão para maximizar a quantidade avaliada de parenchymahepático 10,11,12. Embora as medidas de HVPG sejam invasivas, intensivas em recursos e exijam habilidades intervencionistas e expertise na interpretação da confiabilidade e plausibilidade das leituras de pressão, este método é o padrão-ouro atual para diagnosticar e monitorar a hipertensão do portal em pacientes com cirrose13,14,15.
Valores de laboratório simples, como a contagem de plaquetas, podem ajudar a estimar a probabilidade de CSPH. No entanto, a contagem de plaquetas, ou pontuações não invasivas que incluem contagem de plaquetas, têm valor preditivo limitado16. As modalidades de imagem que mostram17 ou garantias portosicas18 em pacientes com cirrose sugerem a presença de CSPH, mas não são úteis para quantificar o grau real de hipertensão portal. Novas ferramentas de imagem não invasivas, como a elastografia do fígado19 e/ou do baço20 são úteis para a decisão ou a saída da presença de CSPH. Ainda assim, nenhum dos métodos disponíveis é capaz de medir diretamente mudanças dinâmicas na pressão do portal21.
O valor prognóstico do HVPG tem sido sublinhado por vários estudos de referência, mostrando que um HVPG ≥10 mm Hg (i.e. CSPH) é preditivo para a formação de varizes8 (e para o desenvolvimento de complicações relacionadas à hipertensão portal22, enquanto uma (induzida farmacológica) de HVPG modula o respectivo risco de crescimento variceal23 e descompensação7. A resposta ao HVPG é o único substituto estabelecido para a eficácia dos NSBBs na prevenção de hemorragia variceal (recorrente). Se o HVPG diminuir para um valor de ≤12 mm Hg ou for reduzido em ≥10-20% durante o tratamento do NSBB, os pacientes são protegidos contra sangramento variceal e a sobrevivência é aumentada24,25. Da mesma forma, a resposta ao HVPG também diminui a incidência de ascites e complicações relacionadas em pacientes com cirrose compensada5,26. Vários estudos forneceram evidências que sustentam o uso da terapia guiada por HVPG27,28,29,30,31,32. Assim, em centros com experiência suficiente, a resposta ao HVPG pode orientar as decisões de tratamento, facilitando a medicina personalizada para pacientes com hipertensão portal.
Além disso, a medição do HVPG pode servir como ponto final substituto para estudos de prova de conceito que avaliam a eficácia de novos tratamentos para cirrose e/ou hipertensão portal sendo traduzidos de banco para cabeceira, como sorafenib33,34, simvastatina 35,36, taurina37, ou emricasan38. Em última análise, as medidas do HVPG também podem fornecer informações prognósticas importantes sobre o risco para o desenvolvimento do HCC39 e para insuficiência hepática pós-ressecção hepática40.
A infraestrutura para medir o HVPG deve estar prontamente disponível em centros de atenção secundária e terciária. Uma vez que a técnica de medição do HVPG requer treinamento e equipamentos especializados, parece racional que os centros acadêmicos e transplantados estabeleçam um laboratório hemínmico hepático, facilitando o diagnóstico e o manejo de última geração da hipertensão portal. Grandes centros de volume realizam várias centenas de medições de HVPG por ano. Com base em nossa experiência, a experiência suficiente para realizar medições precisas de HVPG é geralmente obtida após 50-100 medições supervisionadas de HVPG.
Embora as medições de HVPG exijam recursos consideráveis e pessoal treinado com habilidades intervencionistas e expertise na leitura de rastreamentos de pressão, melhora o prognóstico e pode orientar as decisões de tratamento e, portanto, facilita a medicina personalizada. Além disso, a oportunidade de obter com segurança amostras de biópsia hepática através da rota transjugular na mesma sessão é outro argumento a favor da implantação de laboratórios hemínicos hemínicos em centros de atenção terciári…
The authors have nothing to disclose.
O Hospital Geral de Viena e a Universidade Médica de Viena fornecem gentilmente a infraestrutura para o Laboratório Hemodinâmico Hemático de Viena. Membros anteriores do Laboratório Hemodinâmico Hemático de Viena e colegas de trabalho devem ser reconhecidos por sua valiosa contribuição que ajudou a melhorar continuamente a metodologia de medição de HVPG e biópsia hepática transjugular em nossa instituição. Além disso, agradecemos às enfermeiras da Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia que são parte essencial do Laboratório Hemodinâmico de Viena e prestam continuamente aos pacientes um excelente atendimento.
10 mL Luer-Lock syringe | Braun | REF 4617100V, LOT 17G03C8 | Luer-Lock Syringe for connection with the aspiration biopsy set |
10 mL Syringe 2x | Braun | REF 4606108V | Snonpyrogenic, nontoxic 10 mL syringe |
10 F liver biopsy introducer sheath set | Cook Medical | REF RCFW-10.0-38, REF G07600 | Percutaneous Sheath Introducer Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Performer Introducer |
18 G needle for biopsy introducer sheat | Arrow International | REF AN-04318 | Introducer Needle for TJBX Set, 18 G, 6.35 cm |
21 G needle | Henke Sass Wolf | REF 0086, Fine-Ject 21Gx2" | Sterile injeciton needle, 21 Gx2", 0.8 x 50 mm, for local anesthesia |
3-way channels | Becton Dickinson | BD Connecta Luer-Lok, REF 39402 | Three way channel with Luer-Lok connection system |
7.5 F catheter introducer sheath set | Arrow International | REF SI_09875-E | Percutaneous Sheath Introducer Set, 7.5 F Port |
Aspiration TJLBX set | Cook Medical | REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521 | TJ Liver Access and Biopsy Needle Set (Aspiration Set), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm |
Balloon catheter | Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria | REF 500765B | Ferlitsch HVPG Catheter, 7F-65cm, Balloon:2.5mL, Pressure 50-90 kPa, GW: 0.032" |
Blade 11 scalpel | Medi-Safe Surgicals | MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424 | 11 blade safety scalpels, retractable, single use, 10 scalpels per package |
Blunt tip fill needle | Becton Dickinson | REF 303129 | Sterile blunt tip fill needle, single use |
Contrast media (dye) | Dr. Franz Köhler Chemie GmbH, Bensheim, GER | ZNR 1-24112 | Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia |
Core TJLBX set | Cook Medical | REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285 | TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm |
Digital x-ray fluoroscope system | Siemens | Model No 07721710 | ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system |
Disinfectant solution | Gebro Pharma | 1-20413 | Isozid-H |
Face mask | MSP Medizintechnik GmbH | REF HSO36984 | Surgical face mask from double fleece, with tie, 50 pieces |
Guide wire for biopsy introducer sheat | Arrow International | REF AW-14732 | Marked Spring-Wire Guide, TJBX Set, 0.032", 0.81 mm, 68 cm |
Infusion line | Rosstec Medical Products b Cardea GmbH & Co | REF 220010, 100m | Infusion line, Luer-Lok for connection of balloon catheter and pressure transducer |
Lidocaine 2% | Gebro Pharma | Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%) | Sterile vials Xylanest including 2% Lidocain hydrochloride for local anesthesia |
Midazolame | Roche | Dormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mL | Sterile vials Dormicum including Midazolam for sedation |
Monitor system | Datex-Ohmeda by GE | Type F-CMREC1 | Patient monitoring system |
Patient bench | Silerlen-MAQET | Model No 7474.00A | Mobile patient bench for x-ray fluoroscopy |
Pressure bag | Ethox Corp | REF 4005 | Pressure Infuser Bag 500 mL |
Pressure recorder | Edwards Lifesciences | Ref T001631A, Lot 61202039 | TruWave 3 cc/150 cm |
Pressure transducer | Edwards Lifesciences TM | REF T001631A | Pressure Monitoring Set (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM |
Recording software | Datex Ohmeda by GE | Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM | Datex-Ohmeda S/5TM Collect – Software to record pressure tracings of the patient monitor system |
Sterile coat | Lohmann & Rauscher International GmbH & Co | REF 19351 | Surgical Gown, Different sizes, e.g. L-130 cm |
Sterile gauze | Hartmann | REF 401798, 10x10cm gauze | 10 x 10 cm sterile gauze, 10 pieces per package |
Sterile gloves | Meditrade | REF 9021 | Gentle Skin sterile gloves, different sizes, e.g. 7.5 |
Sterile saline solution | Fresenius Kabi | NaCl 0.9%, B009827 REV 03 | Physiologic Saline Solution 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0 |
Sterile saline vessel | KLS Martin | REF K8A, 18/10 Jonas | Sterilizable Metal Vessel for sterile saline |
Sterile table cover | Hartmann | REF 2502208 | Table Cover, Foliodrape 150 x 100 cm |
Sterile towel | BARRIER by Mölnlycke Health Care | REF 706900 | Adhesive OP-Towel, 100 x 100 cm |
Sterile US probe cover sheath | Websinger | REF 07014 | Sterile ultrasound probe cover, 20 x 60 cm, inluding two sterie adhesive tapes |
Stiff guidewire | Cook Medical | REF TSMG-35-180-4-LES, G46729 | Lunderquist Extra Stiff Wire Guide, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm flexible tip |
Surgical cap | BARRIER by Mölnlycke Health Care | REF 620500, PCS 100, Colour Green | Surgical Cap |
Ultrasound device | FUJIFILM SonoSite | Model M-Turbo, REF P17000-17 | Mobile ultrasound system |