اختبار الأسيتيل كولين متبوعا بالأدينوزين للتشخيص الغازي للاضطرابات الحركية الوعائية التاجية
Summary
تمثل اضطرابات الحركة الوعائية التاجية أسبابا وظيفية متكررة للذبحة الصدرية لدى المرضى الذين يعانون من الشريان التاجي دون عائق. يمكن تحديد الآلية الأساسية للذبحة الصدرية (النمط الداخلي) في هؤلاء المرضى من خلال إجراء تشخيصي شامل يعتمد على اختبار استفزاز الأسيتيل كولين متبوعا بتقييم مشتق من دوبلر لاحتياطي التدفق التاجي ومقاومة الأوعية الدموية الدقيقة.
Abstract
أكثر من 50٪ من المرضى الذين يعانون من علامات وأعراض نقص تروية عضلة القلب الذين يخضعون لتصوير الأوعية التاجية لديهم شرايين تاجية دون عوائق. تمثل الاضطرابات الحركية الوعائية التاجية (ضعف توسع الأوعية و / أو تضيق الأوعية / التشنج المحسن) أسبابا وظيفية مهمة لمثل هذا العرض السريري. على الرغم من أنه يمكن تقييم ضعف توسع الأوعية باستخدام تقنيات غير جراحية مثل التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني أو التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب ، إلا أنه لا توجد حاليا تقنية موثوقة غير جراحية لتشخيص تشنج الشريان التاجي. وهكذا ، تم تطوير إجراءات التشخيص الغازية (IDP) لتشخيص الاضطرابات الحركية الوعائية التاجية بما في ذلك اختبار التشنج وكذلك تقييم توسع الأوعية التاجية. يسمح تحديد النوع الأساسي للاضطراب (ما يسمى النمط الداخلي) ببدء العلاجات الدوائية المستهدفة. على الرغم من حقيقة أن مثل هذا النهج موصى به من قبل المبادئ التوجيهية الحالية للجمعية الأوروبية لأمراض القلب لإدارة متلازمات الشريان التاجي المزمنة بناء على دراسة CorMicA ، فإن قابلية مقارنة النتائج وكذلك التجارب متعددة المراكز تعوقها حاليا الاختلافات الرئيسية في البروتوكولات المؤسسية للاختبار الوظيفي التاجي. توضح هذه المقالة بروتوكول IDP الشامل بما في ذلك اختبار استفزاز الأسيتيل كولين داخل الشريان التاجي لتشخيص تشنج فوق القلب / الأوعية الدموية الدقيقة ، يليه تقييم قائم على سلك دوبلر لاحتياطي التدفق التاجي (CFR) ومقاومة الأوعية الدموية الدقيقة المفرطة (HMR) بحثا عن ضعف توسع الأوعية التاجية.
Introduction
في السنوات الأخيرة ، أحرز طب القلب التدخلي تقدما كبيرا في مختلف المجالات. لا يشمل هذا فقط العلاج التدخلي لصمامات القلب باستخدام استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة وإصلاح الصمام التاجي والصمام ثلاثي الشرف من الحافة إلى الحافة ، ولكن أيضا التدخلات التاجية1،2،3،4،5،6. من بين هذه الأخيرة التقدم في تقنيات علاج الانسدادات الكلية المزمنة وكذلك الآفات المتكلسة باستخدام الاستئصال الدوراني والعلاج بالموجات الصدمة. بالإضافة إلى هذه الإجراءات التداخلية التاجية الهيكلية إلى حد ما ، تم الآن إنشاء إجراءات تشخيصية غازية (IDP) بحثا عن اضطرابات الشريان التاجي الوظيفية (أي تشنج الشريان التاجي واختلال وظائف الأوعية الدموية الدقيقة)7. هذا الأخير يشمل مجموعة غير متجانسة من الحالات التي تحدث بشكل متكرر ولكن ليس حصريا في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية والشرايين التاجية دون عائق. الآليات الرئيسية الكامنة وراء هذه الاضطرابات الحركية الوعائية هي ضعف توسع الأوعية التاجية ، وتعزيز تضيق الأوعية / تشنج وكذلك تعزيز مقاومة الأوعية الدموية التاجية. هذا الأخير غالبا ما يكون بسبب مرض الأوعية الدموية الدقيقة الانسدادي8. تشريحيا ، قد تحدث اضطرابات حركية وعائية تاجية في الشرايين النخابية أو دوران الأوعية الدقيقة التاجية أو كليهما. نشرت مجموعة الدراسة الدولية للاضطرابات الحركية التاجية (COVADIS) تعريفات لتشخيص هذه الاضطرابات9،10 وقدمت الإرشادات الحديثة للجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) بشأن إدارة المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي المزمنة توصيات لإجراء تقييم مناسب للمريض اعتمادا على الحالة السريرية11 . علاوة على ذلك ، حددت المنشورات الحديثة الأنماط الداخلية المختلفة التي يمكن اشتقاقها من IDP12,13. مثل هذا النهج له فائدة للمريض الفردي حيث أظهرت الدراسات العشوائية نوعية حياة أفضل في المرضى الذين يخضعون ل IDP متبوعا بالعلاج الطبي الطبقي وفقا لنتيجة الاختبار مقارنة بالرعاية المعتادة من قبل الممارس العام14. حاليا ، هناك جدل حول البروتوكول الأنسب لاختبار مثل هذه الاضطرابات الحركية الوعائية. الهدف من هذه المقالة هو وصف بروتوكول حيث يتبع اختبار استفزاز الأسيتيل كولين (ACh) بحثا عن تشنج الشريان التاجي تقييم قائم على سلك دوبلر لاحتياطي التدفق التاجي (CFR) ومقاومة الأوعية الدموية الدقيقة المفرطة (HMR) باستخدام الأدينوزين (الشكل 1).
Protocol
Representative Results
Discussion
غالبا ما تكون إدارة المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية والشرايين التاجية غير المسدودة متطلبة ومحبطة في بعض الأحيان. خطوة مهمة أثناء عمل هؤلاء المرضى هي أن الآلية (الآليات) الفيزيولوجية المرضية الأساسية لأعراض المريض يتم التحقيق فيها بشكل كاف. هذا أمر صعب لأنه في كثير من الأحيان لا تكون…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
تم دعم هذا المشروع من قبل مؤسسة بيرتهولد-لايبينغر، ديتزينغن، ألمانيا.
Materials
| Cannula 0,95 x 50 mm (arterial punction) | BBraun | 4206096 | |
| Cannula 23 G 0,6 x 25 mm (local anesthesia) | BBraun | 4670025S-01 | |
| Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco) | Siemens | n/a | |
| Contrast agent Imeron 350 with a 10 mL syringe for contrast injection | Bracco Imaging | 30699.04.00 | |
| Diagnostic catheter (various manufacturers) | e.g. Medtronic | DXT5JR40 | |
| Glidesheath Slender 6 Fr | Terumo | RM*RS6J10PQ | |
| Heparin 5,000 IU (25,000 IU / 5 mL) | BBraun | 1708.00.00 | |
| Mepivacaine 10 mg/mL | PUREN Pharma | 11356266 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) (local anesthesia) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 10 mL (1x) (Heparin) | BBraun | 4606108V | |
| Acetylcholine chloride (vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 ampoule of 2 mL diluent) | Bausch & Lomb | NDC 240208-539-20 | |
| Cannula 20 G 70 mm (2x) | BBraun | 4665791 | |
| Glyceryle Trinitrate 1 mg/mL (5 mL) | Pohl-Boskamp | 07242798 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (3 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 2 mL (1x) | BBraun | 4606027V | |
| Syringe 5 mL (5x) | BBraun | 4606051V | |
| Syringe 10 mL (1x) | BBraun | 4606108V | |
| Syringe 50 mL (3x) | BBraun | 4187903 | |
| Adenosine 6 mg/2 mL | Sanofi-Aventis | 30124.00.00 | |
| ComboMap Pressure/Flow System | Volcano | Model No. 6800 (Powers Up) | |
| Pressure/Flow Guide Wire | Volcano | 9515 | |
| Sodium chloride solution 0.9 % (1 x 100 mL) | BBraun | 32000950 | |
| Syringe 10 mL (3x) | BBraun | 4606108V |
References
- Burneikaitė, G., et al. Cardiac shock-wave therapy in the treatment of coronary artery disease: systematic review and meta-analysis. Cardiovascular Ultrasound. 15 (1), 11 (2017).
- Tajti, P., et al. Update in the Percutaneous Management of Coronary Chronic Total Occlusions. JACC. Cardiovascular Interventions. 11 (7), 615-625 (2018).
- Sharma, S. K., et al. North American Expert Review of Rotational Atherectomy. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (5), 007448 (2019).
- Nickenig, G., et al. Transcatheter edge-to-edge repair for reduction of tricuspid regurgitation: 6-month outcomes of the TRILUMINATE single-arm study. The Lancet. 394 (10213), 2002-2011 (2019).
- Vakil, K., et al. Safety and efficacy of the MitraClip system for severe mitral regurgitation: a systematic review. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 84 (1), 129-136 (2014).
- Cahill, T. J., et al. Transcatheter aortic valve implantation: current status and future perspectives. European heart journal. 39 (28), 2625-2634 (2018).
- Ford, T. J., et al. Assessment of Vascular Dysfunction in Patients Without Obstructive Coronary Artery Disease: Why, How, and When. JACC. Cardiovascular interventions. 13 (16), 1847-1864 (2020).
- Sechtem, U., et al. Coronary microvascular dysfunction in stable ischaemic heart disease (non-obstructive coronary artery disease and obstructive coronary artery disease). Cardiovascular Research. 116 (4), 771-786 (2020).
- Beltrame, J. F., et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International journal of cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Knuuti, J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
- Ford, T. J., et al. Ischemia and No Obstructive Coronary Artery Disease: Prevalence and Correlates of Coronary Vasomotion Disorders. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (12), 008126 (2019).
- Suda, A., et al. Coronary Functional Abnormalities in Patients With Angina and Nonobstructive Coronary Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology. 74 (19), 2350-2360 (2019).
- Ford, T. J., et al. Stratified Medical Therapy Using Invasive Coronary Function Testing in Angina: The CorMicA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 72 (23), 2841-2855 (2018).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Intracoronary Acetylcholine Provocation Testing for Assessment of Coronary Vasomotor Disorders. Journal of Visualized Experiments. (114), (2016).
- Sara, J. D., et al. Prevalence of Coronary Microvascular Dysfunction Among Patients With Chest Pain and Nonobstructive Coronary Artery Disease. JACC. Cardiovascular Interventions. 8 (11), 1445-1453 (2015).
- Kunadian, V., et al. An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemia with Non-Obstructive Coronary Arteries in Collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Ong, P., et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries. Journal of the American College of Cardiology. 59 (7), 655-662 (2012).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. The Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Sun, H., et al. Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina. Journal of the American College of Cardiology. 39 (5), 847-851 (2002).
- Waxman, S., Moreno, R., Rowe, K. A., Verrier, R. L. Persistent primary coronary dilation induced by transatrial delivery of nitroglycerin into the pericardial space: a novel approach for local cardiac drug delivery. Journal of the American College of Cardiology. 33 (7), 2073-2077 (1999).
- Fearon, W. F., Kobayashi, Y. Invasive Assessment of the Coronary Microvasculature: The Index of Microcirculatory Resistance. Circulation. Cardiovascular Interventions. 10 (12), (2017).
- Om, S. Y., et al. Diagnostic and Prognostic Value of Ergonovine Echocardiography for Noninvasive Diagnosis of Coronary Vasospasm. JACC. Cardiovascular Imaging. 13 (9), 1875-1887 (2020).
